(2)切开复位：新鲜的肩关节前脱位，特别是严重肩关节脱位合并肩部骨折后，闭合复位极为困难；肩关节前脱位伴肱骨外科颈骨折手法复位失败者，伴肩胛盂前下缘骨折或盂唇被撕脱的范围较广泛，复位后不能维持；伴肱骨大结节骨折，肱二头肌长头腱向外后移位，且被夹在盂头之间影响复位者，或因肌肉、骨膜、其他软组织嵌入关节阻挡复位；伴肌腱断裂需要修复，均可切开复位，同时可行盂唇修复。
对于习惯性肩关节脱位，其发病多见于青壮年。手术治疗的目的为增强关节囊的前壁，修复盂唇，增加关节的稳定性，防止或限制肩关节的外展外旋活动。主要方法有：栙肩胛下肌及关节囊重叠缝合术。栚肩胛下肌止点外移术。栛肱二头肌长头腱悬吊术。栜Bankart手术。
3.治疗注意事项切开复位应尽量减少创伤，减少肩袖损伤，尤其对肩关节脱位合并肱骨解剖颈骨折者，术中复位肱骨头时注意尽量保留与肱骨头相连的肌腱及其他软组织，以防影响肱骨头血运。骨折端力求简单有效，尽量解剖复位，术后合理的功能锻炼可有效减少肩袖粘连，防止术后发生顽固性肩部疼痛。
五、肩部软组织损伤(肩袖损伤)
肩部有内外两层肌肉，外层为三角肌，内层为冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌的肌腱所组成的肩袖，附着于肱骨大结节和解剖颈的边缘，有协助肩关节外展及旋转的功能。肩袖随着年龄的增长及肩部的劳损，逐渐发生退行性变化，故肩袖损伤多见于40岁以上的中年人；由严重外伤引起者，多为青壮年人，但较少见。
肩部损伤多由间接暴力引起，一般为跌倒时用手撑地，或当用手臂外侧抵挡重物或重力时，突然内收引起，可分为部分和完全两种断裂。冈上肌腱最易断裂，与肩袖其他部位相比占50%以上。
主诉
患者一般有明显外伤史，逐渐加重的疼痛和功能障碍，或受伤时即有局限性疼痛、肿胀，甚至受伤当时可闻及撕裂声。
临床特点
1.主要表现逐渐加重的疼痛、功能障碍，或受伤当时即有的局限性疼痛、肿胀、活动障碍。
2.次要表现偶可闻及受伤时的撕裂声。
3.误诊分析肩关节周围骨与关节损伤，X线检查可鉴别。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：压痛明显，部分撕裂时外展肩关节70曘~120曘范围时，肩袖撕裂部分与肩峰下接触而产生疼痛，主动外展时不能对抗阻力。完全断裂时，肱骨头的前外方可触及凹陷沟，肱骨大结节及肩袖破裂处有明显压痛；于肩关节外展60曘~120曘时，可有响声及疼痛加重，如肩关节外展超过120曘时，则疼痛反而减轻，主动外展活动明显受限，一般不超过90曘，被动活动不受限制，在被动外展>90曘时，可维持上肢升举位置，但如上肢升举位下降至水平位时可突然落于体侧。病史超过3周以上，肩周围肌肉有不同程度萎缩，病史超过3 个月，肩关节活动范围有不同程度的受限。
(2)X线检查：显示肱骨头与肩峰的距离变小。肩袖完全断裂时盂肱关节造影出现肩峰下滑囊或三角肌下滑囊显影。
(3)肩部MRI检查：对软组织损伤反应灵敏，可显示软组织损伤和受损肌腱组织的病理变化。
2.次要检查肩关节造影显示关节腔与三角肌下滑囊阴影相通，则为肩袖完全破裂。
3.检查注意事项多由间接暴力引起，可能伴有邻近骨质的损伤，如肩胛骨骨折、肱骨大转子撕脱等。必要时X线或CT检查明确诊断。
治疗要点
1.治疗原则急性期采用非手术治疗，肩袖完全撕裂、非手术治疗无效或合并肩峰下撞击因素的病例采取手术治疗。
2.具体治疗方法(1)肩袖挫伤：休息，三角巾悬吊、制动2~3周，同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射，疼痛缓解之后即开始进行肩关节功能康复训练。
(2)部分撕裂或肩袖撕裂急性期：仰卧位，上肢零位牵引，即在上肢处于外展及前上举各155曘位做皮肤牵引，持续3周时间，牵引的同时做床旁物理治疗。2周后，每日间断解除牵引2~3次，做肩、肘部功能练习，防止关节僵硬。也可在卧床牵引1周后，改用零位肩“人暠字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复。
(3)完全撕裂：一般无自愈机会，经4~6周的非手术治疗，待肩袖急性炎症及水肿消退，及时手术治疗。
3.治疗注意事项(1)如早期不易确定肩袖是否完全断裂，可先行非手术治疗4~6个月，以观察治疗情况，以判断是否为完全断裂。如检查仍为完全断裂者，再行手术治疗。
(2)手术应保护好三角肌，以免损伤腋神经，腋神经位于肩峰的前外侧角向下5~6cm 处，个别患者腋神经距肩峰的前外侧3~4cm，肩关节外展位缝合时容易损伤。
(3)术后应加强患肢功能锻炼。
六、肩锁关节脱位
肩锁关节的稳定性主要依靠关节囊、肩锁韧带及喙锁韧带的维持作用，脱位多由直接暴力引起。暴力直接冲击肩的顶部或跌倒时肩部着地，均可引起肩锁关节脱位。
如仅关节囊及肩锁韧带破裂，而喙锁韧带未断裂，锁骨外端向上移位轻，为半脱位；如关节囊及肩锁韧带破裂的同时，伴有喙锁韧带断裂，锁骨外端与肩峰完全分离，为完全脱位。
主诉
患者多有外伤史，肩部疼痛、肿胀、压痛，活动受限。
分型
肩锁关节脱位采用Allman分型，分为三度。
栺度：肩锁关节扭伤，没有明显脱位。
栻度：肩锁关节部分脱位。
栿度：肩锁关节完全性脱位。
临床特点
1.主要表现肩部局部高起，双侧对比明显；局部疼痛、肿胀，患肢外展或上举受限明显。
2.次要表现肩锁关节处可触及一凹陷，肩锁关节松动。
3.误诊分析肩锁关节半脱位时，需同时向下牵引双上肢拍摄两侧肩锁关节X线片。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：局部肿胀明显，有时可见皮下瘀血。伤肢外展及上举均较困难，前屈和后伸活动亦受限。活动时局部疼痛加剧。可于肩锁关节处触及一凹陷。
(2)X线检查：可明确诊断，显示锁骨外端向上移位。
2.次要检查CT扫描明确肩锁各关节及骨损伤情况。
3.检查注意事项半脱位时加摄向下牵引状态下的双侧肩锁关节X线片。
治疗要点
1.治疗原则复位及固定，维持其位置。
2.具体治疗方法(1)手法复位外固定：适用于肩锁关节半脱位，手法复位胶布固定或石膏固定。术后4周除去固定，开始功能锻炼。
(2)手术治疗：肩锁关节完全脱位患者除关节囊和韧带损伤外，常伴有关节软骨盘破裂以及肩峰与锁骨之间关节软骨骨折。手法复位后肩锁关节的稳定性亦难以维持，故应采取切开复位内固定并在术中修补或重建喙锁韧带。
Wolter锁骨钩钢板对于肩锁关节的骨折脱位效果较好，因其独特的生物力学设计为术后韧带的修复提供了一个适宜的无张力环境，术后患者亦可以早期活动以利于肩关节的功能锻炼。
3.治疗注意事项(1)对于陈旧性肩锁关节脱位，半脱位者若无症状不需要治疗；完全脱位者，可根据症状行手术治疗。手术包括修复喙锁韧带内固定以及切除锁骨外1/3等。
(2)肩锁关节脱位的治疗要注意关节周围韧带的修复，以维持肩锁关节的稳定性，并注重术后关节功能的锻炼。
七、胸锁关节脱位
胸锁关节脱位在临床上较为少见，好发于青壮年，男性多发于女性，多为间接暴力所致，因系平面关节及肩臂重量的杠杆作用，治疗较为困难。
主诉
患者多有外伤史，胸前剧痛、肿胀，患侧上肢不能活动。
分类
按锁骨脱位位置不同，胸锁关节脱位可分为前脱位和后脱位。
1.前脱位当暴力作用于第1肋骨，因杠杆作用，将锁骨内端向胸骨前方撬起，撕破关节囊及胸锁前韧带，突出移位于胸骨前上方，即为胸锁关节前脱位。
2.后脱位当暴力作用于肩部后外侧，而锁骨移位到胸骨的后方，即为胸锁关节后脱位。
临床特点
1.主要表现胸锁关节肿胀、疼痛，或有瘀斑，胸锁关节部位高突或凹陷。头倾向患侧，患侧肩部下垂，上肢功能障碍。
2.次要表现后脱位时锁骨内端移位于肋骨后方，可压迫气管、食管或纵隔血管引起呼吸困难、吞咽困难及血循环受阻，可有颈部浅静脉怒张等压迫症状。
3.误诊分析压迫胸骨后器官引起咳嗽和浅静脉怒张应注意与其他疾病鉴别，可常规做CT平扫。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：胸锁关节肿胀、疼痛，或有瘀斑，胸锁关节部位高突或凹陷。头倾向患侧，患侧肩部下垂，上肢功能障碍。
(2)X线检查可协助诊断：胸部正位X线片常易漏诊，最好拍摄斜位或侧位X线片。
2.次要检查CT扫描明确有无并发症及陈旧性后脱位。
3.检查注意事项检查时注意有无胸骨后器官的损伤。
治疗要点
1.治疗原则及早行手法复位治疗，不能手法复位，或有气管、纵隔及血管压迫症状者，可考虑行切开复位，克氏针、钢丝或张力带内固定。
2.保守治疗(1)前脱位：患者取坐位，术者一手拉住患者伤侧上臂上端，使肩关节高度后伸外旋及轻度外展，一手按压脱出的锁骨胸骨端，即可复位。助手于胸锁关节前侧放置压垫，并用前“8暠字绷带或石膏绷带局部加压固定，3~4周后去除固定进行患肢功能锻炼。
(2)后脱位：患者取坐位，双手叉腰。术者一手推顶伤侧胸壁侧部，一手握住上臂上端向外后，两手作持续对抗牵引。待锁骨胸骨端突然跃起，即复位。再用后“8暠字绷带或石膏绷带固定，使患侧肩胛骨及上臂向后伸，以维持关节整复状态。4周左右去除固定进行患肢功能锻炼。
(3)固定期间，主动练习患手、腕及肘，去除固定后逐步进行关节功能锻炼。
3.手术治疗胸锁关节后脱位，若出现压迫气管、食管、血管及其他重要脏器，则切开复位，必要时用两枚克氏针经胸锁关节固定，针尾折弯要牢靠，以防克氏针移位游走而导致气管、食管、血管及纵隔损伤。术中避免损伤锁骨下血管和胸膜。术后用前“8暠字石膏绷带固定4周，避免进行过早活动，防止克氏针张力带钢丝断裂和克氏针移位，引起致命并发症。一般于6~8周后可拔除克氏针张力带钢丝，活动关节。
4.其他治疗陈旧性胸锁关节脱位无功能障碍及疼痛不重者可不治疗，若疼痛较重则可以用泼尼松龙加利多卡因局部封闭治疗；若疼痛剧烈，严重影响功能者，可行关节囊及胸锁韧带缝合修补术治疗，或行锁骨近端切除术治疗。
5.治疗注意事项治疗过程中应注意锁骨下血管、胸膜及纵隔内器官，避免刺破胸膜引起胸腔脏器损伤。
（第二节）肱骨干骨折
肱骨干骨折好发于骨干的中部，其次为下部，上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。骨折于三角肌止点以上者，近侧骨折端向内侧移位，远侧骨折端向外上移位；骨折发生于三角肌止点以下者，近侧骨折端、远侧骨折端发生向上重叠移位；骨折于下1/3部，由于伤员常将前臂悬吊胸前，引起远侧骨折端内旋移位。
主诉
患者均有明确外伤史，局部疼痛、肿胀及畸形就诊。
分型临床上对于肱骨干骨折多采用AO分型。
A：简单骨折。
A1：螺旋形简单骨折。
A2：斜形简单骨折(曒30曘)。
A3：横断简单骨折(<30曘)。
B：楔形骨折。
B1：螺旋楔形骨折。
B2：弯曲楔形骨折。
B3：碎裂楔形骨折。
C：复杂骨折。
C1：螺旋复杂骨折。
C2：多段复杂骨折。
C3：无规律复杂骨折。
临床特点
1.主要表现局部疼痛、肿胀、畸形、异常活动和骨擦音。
2.次要表现如伴有神经损伤，可出现垂腕和伸拇、伸指功能障碍，手背虎口区感觉减退或消失。
3.误诊分析肱骨干骨折患者应当常规检查患肢远端血运情况，包括对比两侧桡动脉搏动、甲床充盈、皮肤充盈等，必要时可行血管造影，以免遗漏肱动脉损伤。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：上臂环形压痛，成角畸形，异常活动和骨擦感。
(2)X线检查：不仅可以确诊骨折，还可明确骨折部位、类型及移位情况。
(3)CT扫描、CT三维结构重建：可明确各骨折块位置。
2.次要检查MRI明确软组织损伤。
3.检查注意事项注意骨折合并桡神经损伤，可出现典型垂腕畸形和伸拇、伸掌指关节功能障碍，第1、2掌骨背侧皮肤感觉丧失。
治疗要点
1.治疗原则(1)横断、短斜或粉碎性骨折，复位后用夹板或石膏固定。
(2)螺旋形或长斜形骨折，悬垂石膏固定。
(3)开放骨折、骨端间夹有软组织、合并神经血管损伤等，切开复位内固定。
2.手法复位外固定(1)体位：伤员取坐位或平卧位，伤肢放于适中位，即肩关节外展90曘，前屈30曘~45曘，肘关节屈曲90曘，腕关节0曘，前臂旋后正中位。
(2)复位固定方法：
晒牵引状态下可侧方加压手法复位，可使骨折复位，再于牵引情况下上肢石膏加压塑形固定。如发现骨折复位后有弹性样的再移位，或骨折可以勉强复位，但稍放松又再移位，考虑骨折端间有软组织嵌入，则应切开复位内固定。肱骨干骨折引起严重肿胀，或在其他医院已行过手法复位，不宜再行手法复位，最安全的方法是用尺骨鹰嘴克氏针持续牵引，使上臂肿胀基本消退后再行手法复位。
晒外固定方法：“U暠形石膏或“O暠形石膏固定，用于稳定性中下1/3骨折复位后；夹板固定：肱骨干中1/3骨折，用局部夹板固定；肱骨干下1/3骨折，用超肘关节夹板固定；肱骨干上1/3骨折用超肩关节夹板固定。
3.切开复位内固定(1)适应证：
晒闭合性骨折：因骨折端间嵌入软组织，或手法复位达不到功能复位的要求，或肱骨有多段骨折者。
晒开放性骨折：伤后时间在8小时以内，经过彻底清创术保证不会发生感染者。
晒同一肢有多处骨和关节损伤者，例如合并肩关节或肘关节脱位，或同侧前臂骨折者。
晒肱骨骨折合并血管或桡神经损伤，需要手术探查处理者。
(2)内固定方法：
晒普通钢板螺丝钉固定：传统的治疗方法，一般用于肱骨中1/3骨折。
晒加压钢板固定。
晒交锁髓内钉固定：特别是静力性交锁髓内钉适用于中段及上段骨折，或粉碎性骨折、多节段骨折以及病理性骨折治疗。
4.并发症肱骨干骨折的并发症处理：
(1)神经损伤：肱骨中下1/3骨折，易引起不完全性桡神经损伤，一般观察2~3个月，如无神经功能恢复表现，再行手术探查。
(2)血管损伤：一般肱动脉损伤虽不至引起严重肢体坏死，但可会造成严重的供血不足，所以应积极手术修复血管损伤。
(3)骨折不连接：在肱骨中下1/3骨折中常有见到，一般采用植骨加内固定治疗。
