(1)胸部X线检查：显示肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的肺气囊腔。另一特征是X线阴影的易变性，表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，2~4周后病变消失，偶或遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。部分病例有脓胸、气胸或脓气胸的X线征象。胸部X线平片显示病程中炎性浸润、脓肿、气囊肿、脓胸脓气胸四大征象，且病灶具有多样性、多变性、易变性、速变性等重要特征。
血源性葡萄球菌肺炎早期在两肺的周边部出现大小不等的斑片状或团块状阴影，边缘清楚，直径为1~3cm，随病变进展，病灶周围出现肺气囊肿，迅速发展为肺脓肿。
(2)细菌学检查：痰涂片革兰染色可见大量葡萄状球菌，痰培养可获葡萄球菌生长，凝固酶阳性者有助于诊断。血源性感染者血培养半数可呈阳性。
治疗要点1.一般治疗包括休息、饮食、解热、止咳祛痰、供氧。
2.抗生素的应用(1)应在治疗前送痰做血培养和药物敏感试验。可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林(苯唑青霉素钠)，成人用6~8g/d，分2~3次静脉滴注，头孢呋辛4~6g/d，分为2~3次，静脉滴注。联合氨基糖苷类如阿米卡星0.4~0.6g/d，静脉滴注，也有较好疗效。
(2)对青霉素及头孢菌素过敏者可用红霉素2g/d，分4次口服，或1~2g/d，静脉滴注。也可用万古霉素1~2g/d，或磷霉素8~10g/d，分次静脉滴注。
(3)严重感染或是耐药菌株可加用庆大霉素16万~24万U，阿米卡星400~600mg，妥布霉素160~200g，奈替米星300mg，分次静脉滴注(以上氨基糖苷类可任选一种)。
(4)待症状好转后可减药或减量。因葡萄球菌肺炎吸收缓慢，用药疗程宜适当延长，合并脓胸则需引流。近年新上市的替考拉宁首剂400mg，继以400mg，静脉滴注；利奈唑胺1.2g/d，分2次静脉滴注。以上两种药物为抗革兰阳性球菌新型抗生素。
3.支持疗法强调加强能量营养素供给，保持水电解质平衡，提高自身免疫力。
4.引流脓气胸应尽早胸腔置管引流，加强湿化吸痰、体位引流。
三、肺炎支原体肺炎肺炎支原体介于病毒和细菌之间，能在无细胞的培养基上生长，无细胞壁，可引起肺炎，多在儿童及青年发病，有一定流行性，全年均可发病，以秋冬季为多。潜伏期约14日，可致咽炎、支气管炎或肺炎。
主诉患者发热，少数在39以上。常有咳嗽，为干咳或有少量黏液，偶有血痰，常有头痛、咽痛、耳痛、肌肉酸痛及胸痛。
诊断1.临床表现(1)起病缓慢，有中、低度发热，少数在39以上。
(2)常有咳嗽，为干咳或有少量黏液，偶有血痰。
(3)有头痛、咽痛、耳痛、肌肉酸痛、胸痛，亦可有恶心、呕吐等消化系统症状。
(4)体格检查可见咽充血，耳鼓膜充血，少数患者有皮疹，可有颈淋巴结增大，胸部体征常不明显，可听到干、湿啰音。
2.辅助检查(1)胸部X线检查：肺部病变表现多样，早期为间质性肺炎，而后发展为斑点片状或均匀的模糊阴影，近肺门较深，下叶较多。可单叶或单肺段分布，也可多叶实变。少数病例有少量胸腔积液。肺炎常在2~3周内消散，偶可延长至4~6周。
(2)血清支原体IgM抗体测定：可进一步确诊，血清支原体抗体增高，双份血清有4倍或以上增高有诊断意义。
(3)病原学检查：痰或鼻、咽分泌物、痰液或支气管分泌物中可培养出肺炎支原体，可作为诊断依据。
治疗要点1.对症治疗对剧烈咳嗽者可给予镇咳药。
2.抗肺炎支原体红霉素600mg，每8小时1次，口服，10~14日为一疗程。因为红霉素耐受性差，目前更多推荐：
(1)阿奇霉素：首剂500mg/d，继之250mg，每日1次，疗程2~5日，停用1周后重复一疗程。口服或静脉给药或采用转换治疗视病情而定。
(2)克拉霉素：1.0g，每日1次，疗程2周。
(3)喹诺酮类：可选择左氧氟沙星500mg，静脉滴注，每日1次，或加替沙星400mg，静脉滴注，每日1次；或莫昔沙星400mg，静脉滴注，每日1次，疗程2周。
(4)多西环素：200mg静脉滴注，每日2次，疗程3日，继之100mg静脉或口服给药，14日为一疗程。若继发细菌感染，根据痰培养选用针对性的抗生素。
四、流感病毒肺炎流感病毒主要通过空气飞沫传播，患者是主要的传染源，病毒存在于鼻涕、痰、唾液中，借咳嗽、喷嚏排出体外。潜伏期末即有传染性，发病初2~3日传染性最强，而体温正常后很少带毒。
主诉患者起病急骤，有咳嗽、咽痛，伴有发热、头痛、肌痛、发绀、阵咳、咯血。
诊断1.临床表现(1)发病开始常有一般的流感症状，如起病急骤，咳嗽、咽痛，伴有发热、头痛、肌痛，症状持续进展，出现高热不退、气急、发绀、阵咳、咯血。痰量较少，但可带血。
(2)体格检查：双肺呼吸音低，在病变相应部位可闻及干、湿啰音，但无实变体征。胸部X线检查病初可见沿肺门向周边走向的炎症浸润，以后出现散在性片状、絮状影，常分布于多个肺野，晚期则成融合改变，多集中于肺野的内中带，类似肺水肿。
2.辅助检查(1)流感病毒可用组织细胞培养或卵黄囊培养，从呼吸道分泌物和肺组织中分离常需48~72小时。
(2)用免疫荧光技术及酶联免疫吸附技术可自早期组织培养或鼻咽部洗液的脱落细胞中可检出病毒抗原，快速且敏感度高，有早期诊断价值。
治疗要点1.抗病毒药如金刚烷胺、金刚乙胺仅用于甲型流感病毒的早期预防及治疗，因此类药物仅阻止流感病毒进入细胞，对已入胞的病毒则无效，故需早期应用才能减轻症状，缩短病程。金刚烷胺100~200mg/d，分2次服用，疗程为5~7日。对高温、中毒症状较重者需给予输液及物理降温，其他治疗包括卧床休息、多饮水、防止继发细菌感染及止咳化痰对症治疗。
2.并发症的治疗流感病毒肺炎常诱发慢性心肺疾病、慢性代谢性疾病及慢性肾病，导致基础疾病的恶化，因此应注意给予相应治疗。
五、麻疹病毒肺炎麻疹是由麻疹病毒引起的急性传染病，其最常见的并发症是麻疹病毒肺炎。本病一年四季均可发病，而以冬、春季为多见，有发热、流涕、流泪、干咳、眼结膜充血等症状。起病2~3日首先在口腔颊黏膜出现麻疹黏膜斑，1~2日后，散在的斑丘疹先于耳后发际出现，以后迅速发展至面颈部、躯干，自四肢近端向远端扩展，直至手心、脚底，这是麻疹的典型临床表现。
主诉患者有特征性的口腔黏膜斑和皮疹，2~3周前有麻疹接触史，伴高热持续不退、咳嗽加剧、呼吸急促、鼻翼扇动、发绀。
诊断1.临床表现(1)并发肺炎时麻疹患儿呼吸道症状明显加重，常高热持续不退、咳嗽加剧、呼吸急促、鼻翼扇动、发绀。
(2)肺部能闻及干、湿啰音。大多数肺炎随麻疹热退、皮疹隐退而逐渐消散。但营养不良、体弱免疫力低下者发生巨细胞肺炎，病情常迁延不愈。
2.辅助检查(1)胸部X线检查：麻疹病毒肺炎表现为弥漫性细支气管和肺间质炎症改变，肺纹理增深，并呈网状结节阴影或小片浸润阴影。非典型麻疹巨细胞肺炎的肺实变范围呈节段性，偶见大叶性。肺部结节直径可达6cm，常伴肺门淋巴结增大和胸腔积液。
(2)鼻咽部分泌物、痰涂片：作瑞氏法染色，光镜下观察到多核巨细胞，或检测出麻疹病毒荧光抗原，或组织培养中分离到麻疹病毒可确定早期诊断。
治疗要点1.目前，对麻疹病毒至今尚无特异的抗病毒药物，一般抗病毒药物如利巴韦林经雾化吸入或静脉注射均未证明有任何确定效用。
2.伴发喉炎出现喉梗阻时，除予以氧疗外，应结合病情考虑作气管插管或气管切开术，以改善通气。
六、水痘病毒肺炎水痘病毒传染性强，患者为唯一的传染源，出疹前1~2日至皮疹结痂为止均有传染性。病毒主要侵犯皮肤，在躯干、四肢先后分批出现典型皮疹，在同部位出现斑疹、丘疹、水痘和结痂，皮疹发展甚快，短者仅数小时即可转变为水疱。水痘肺炎的病理表现和其他病毒肺炎相仿，主要引起广泛性间质性肺炎，肺泡内常有灶性坏死实变区和血管损伤性出血，胸膜受累产生结节状物，类似水痘皮疹，并产生胸腔积液，以双侧多见。肺和胸膜结节坏死灶随病变的吸收愈合而逐渐钙化。
主诉典型的水痘伴高热，可达40，咳嗽、痰血或咯血和胸痛，严重时出现气急、进行性呼吸困难。
诊断1.临床表现水痘的潜伏期为10~24日，水痘肺炎多见于成人水痘患者和免疫受损者中，肺炎症状多发生于出疹后2~6日，也可出现于出疹前或出疹后10日。
(1)常有高热，可达40，咳嗽、痰血或咯血和胸痛，严重时出现气急、进行性呼吸困难。严重者可致命。
(2)继发细菌感染时咳脓性痰，约40%患者由于低氧血症出现发绀。
严重时病情迅速恶化，肺内病变扩散产生严重静动脉分流而引起呼吸衰竭。
(3)胸部体征少，可闻及哮鸣音或湿啰音，极少发现肺实变体征，常与胸部X线征象所示肺部病变不相称。
2.辅助检查(1)胸部X线：呈两肺弥漫性结节浸润或网织状阴影，病灶可融合呈广泛浸润灶影，常分布于肺门或肺底部。可出现两侧胸腔积液征象。
(2)其他：水痘可取新鲜疱疹内液体作电镜检查见疱疹病毒颗粒，或取疱疹内液体接种人胚羊膜组织作病毒分离。
治疗要点1.水痘肺炎的治疗除对症处理和支持疗法外，阿昔洛韦(无环鸟苷)治疗有一定效果。其为一种抗DNA病毒药物，用量为10mg/kg，每8小时1次，静脉注射，5日为一疗程，多数患者于用药24~48小时后退热，症状改善。
2.肺部严重感染特别是低氧血症并发呼吸衰竭时，除氧疗外，可作气管插管或气管切开，并加用机械呼吸治疗。
七、巨细胞病毒肺炎巨细胞病毒通过接触传染。患者以及隐性感染无症状者的唾液、呼吸道分泌物、尿液、子宫颈分泌物等中因含有巨细胞病毒而成为传染源。
主诉患者出现发热、关节肌肉疼痛、腹胀、直立性低血压等，常伴有阵发性干咳。严重时出现进行性呼吸困难和发绀。
诊断1.临床表现(1)通常是先有上呼吸道感染症状，继而出现全身症状，如发热、关节肌肉疼痛、腹胀、直立性低血压等，常伴有阵发性干咳。
(2)严重时出现进行性呼吸困难和发绀。器官移植后，并发肺部严重巨细胞感染者易产生低氧血症，往往因不能纠正而致死。
2.辅助检查(1)胸部X线：于病初可能无异常发现。随病情进展渐出现两侧弥漫性间质性肺炎或肺泡浸润，常开始于肺的外周部位，累及肺底。
(2)其他：巨细胞病毒肺炎的早期确诊的关键在于感染的初始阶段，采用快捷、准确的检测技术明确肺部的巨细胞病毒负荷量。通过巨细胞抗原血症、DNA血症、mRNA血症的定量检测及快速培养等，可有效诊断活动性巨细胞病毒感染。
治疗要点干扰素、阿糖胞苷、阿昔洛韦(无环鸟苷)的疗效均不肯定。更昔洛韦(丙氧鸟苷)是鸟嘌呤核苷的衍生物，为巨细胞病毒DNA多聚酶的选择性抑制剂，对巨细胞病毒的活性比阿昔洛韦强10~100倍。常用量为5mg/kg，每12小时1次，静脉滴注，14~21日为一疗程，但单独用于巨细胞病毒肺炎疗效较差，与巨细胞病毒免疫球蛋白联合应用可显着提高临床有效率。应用干扰素、高效价免疫球蛋白以及病毒减毒活疫苗的预防效果尚有争议。
（第十节）肺脓肿
肺脓肿是由多种病原菌混合感染引起的肺实质性化脓性炎症。早期为肺实质的化脓性炎症，继之坏死、液化，外周肉芽组织包绕而形成脓肿。急性肺脓肿感染迁延超过3个月者称为慢性肺脓肿。
主诉
患者起病急骤，有畏寒、发热，体温可高达39~40，伴咳嗽、咳黏痰或黏液脓性痰，痰振波及局部胸膜可引起胸痛。咳出大量脓臭痰，反复咯血。
诊断
(一)临床表现
1.症状急性吸入性肺脓肿起病急骤，患者畏寒、发热，体温可高达39~40。伴咳嗽、咳黏痰或黏液脓性痰，痰振波及局部胸膜可引起胸痛。
7~10日后，咳嗽加剧，肺脓肿破溃于支气管，随之咳出大量脓臭痰，每日可达300~500ml，体温迅速下降。由于病原菌多为厌氧菌，故痰常带腥臭味。慢性肺脓肿患者可有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等。
2.体征早期如病变范围不大，位于深部者可无明显体征。靠近肺周围的较大脓肿可有局部叩诊浊音，语颤增强，呼吸音减弱，并可闻及支气管呼吸音和湿啰音。脓腔大者可出现空瓮音，合并胸膜炎者可有胸腔积液征。
慢性肺脓肿者杵状指常阳性。
(二)辅助检查
1.细菌学检查痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养(包括需氧和厌氧培养)，以及抗生素敏感试验，有助于确定病原体和选择有效的抗生素。
尤其是胸腔积液和血培养阳性时对病原体的诊断价值更大。
2.胸部X线检查
(1)慢性肺脓肿：慢性阶段者的脓腔壁增厚，内壁不整齐，常有周围纤维组织广泛增生和程度不同的支气管扩张，可有局部胸膜增厚和纵隔向患侧移位；病变范围较广泛者可形成多个脓腔，邻近健康肺易有代偿性肺气肿。
(2)血源性肺脓肿：早期多表现两侧肺周围散在多发性周边模糊的炎症性云团样阴影或边缘较清楚的球形阴影，进而可见小脓腔及液平面，其特点为易形成张力性薄壁气囊肿，短期内阴影变化大，发展快和多变、易变。
(3)继发性肺脓肿：可见原发疾病的表现，如支气管扩张、支气管肺癌等阴影的基础上伴发肺脓肿的阴影。并发脓胸时，患侧胸部呈大片状密度增高的阴影，其上缘呈倒抛物线状的胸腔积液征象。如并发脓气胸时可见巨大液平面。
治疗要点1.一般治疗卧床休息，给予高热量、易消化饮食，保证足够液体入量。
2.对症及支持治疗高热者应给予物理降温，剧咳者口服镇咳药物，痰液黏稠不易咳出者宜口服祛痰剂，并配合雾化吸入糜蛋白酶44000U，每日2次等。必要时可静脉输入白蛋白、脂肪乳、新鲜血浆及新鲜全血。
3.抗生素治疗(1)原发吸入性肺脓肿：大多数为厌氧菌感染，几乎均对青霉素敏感，疗效满意，故青霉素皮试阴性者首选青霉素。早期发现，病程在1个月内的患者治愈率可达86%。
1)青霉素剂量可根据病情决定。较轻患者每次80万~160万U，肌内注射，每日3~4次，病情重者宜每日800万~1200万U，分2次静脉滴注，使坏死组织中药物达高浓度和提高疗效。
2)有效者3~10日体温下降，症状好转，如青霉素疗效不佳则可能为脆弱类厌氧菌或合并其他细胞的混合感染，可改用林可霉素，1.2~2.4g，分2次静脉滴注；或青霉素加甲硝唑联合用药或氨苄西林、阿莫西林克拉维酸(特美汀)及头孢呋辛，均静脉滴注。
