破伤风杆菌在伤口的局部生长繁殖，产生的外毒素才是造成破伤风的原因。外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种，前者是引起症状的主要毒素，对神经有特殊的亲和力，能引起肌痉挛；后者则能引起组织局部坏死和心肌损害。破伤风的痉挛毒素由血液循环和淋巴系统，并附合在血清球蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核。到达中枢神经系统后的毒素，主要结合在灰质中突触小体膜的神经节苷脂上，使其不能释放抑制性递质(甘氨酸或氨基丁酸)，以致毩运动神经系统失去正常的抑制性，引起特征性的全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。毒素也能影响交感神经，导致大汗、血压不稳定和心率增快等。所以，破伤风是一种毒血症。
临床特点
1.临床表现根据受伤史和临床表现，一般可及时作出诊断，但对仅有某些前驱症状的患者，诊断即比较困难，需提高警惕，密切观察病情，以免延误诊断。
(1)潜伏期：长短不一，往往与曾否接受过预防注射，创伤的性质和部位及伤口的处理等因素有关。通常7~8日，但也有仅24小时，有的长达几个月或数年。
(2)前驱期：乏力，头晕，头痛，咀嚼无力，反射亢进，烦躁不安，局部疼痛，肌肉牵拉、抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。
(3)发作期：肌肉持续性收缩。最初是咀嚼肌，以后顺序是脸面、颈项、背、腹、四肢、最后是膈肌、肋间肌。声、光、饮水、注射可诱发阵发性痉挛。
患者神志始终清楚，感觉也无异常。一般无高热。
2.误诊分析破伤风主要应与引起肌张力增高和阵发性肌肉痉挛的疾病相鉴别。
(1)口腔及咽部疾患：可引起张口困难，如咽后壁脓肿、牙周及颞颌关节病等，除局部可查得炎症表现和病变外，一般没有全身肌张力增高和阵发性肌痉挛。
(2)脑膜炎及脑血管意外：特别是蛛网膜下隙出血，可以引起颈项强直及四肢肌张力增高，但没有阵发性肌痉挛和外伤史。脑血管意外偶有引起癫痫样发作者，但与破伤风的强直性肌痉挛完全不同。此外，脑脊液常有相应改变，多伴有神志障碍和瘫痪。手足搐搦症：主要表现发作性手足强直性痉挛，但间歇期无全身肌张力增高，检查血钙水平常明显减低，对钙剂治疗有特效。
(3)狂犬病：可发生咽肌痉挛，表现吞咽和呼吸困难。但有明确被犬咬伤历史，临床有特征性的恐水怕风症状。疾病发展主要是全身肌肉麻痹，而没有全身肌张力增高。
(4)癔症：患者可表现破伤风的张口困难等症状，一般经暗示治疗或适当镇静后，其痉挛表现可明显缓解。
辅助检查实验室检查很难诊断，伤口厌氧菌培养也难发现破伤风杆菌。
治疗要点(一)治疗原则破伤风是一种极为严重的疾病，要采取积极的综合治疗措施，包括消除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。破伤风的致残率约为10%。
(二)具体治疗方法1.消除毒素来源(处理伤口)有伤口者，均需在控制痉挛下，进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后，敞开伤口以利引流，并用3%过氧化氢或1暶1000高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷。如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需进行清创。
2.使用破伤风抗毒素中和游离的毒素因破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白均无中和已与神经组织结合的毒素的作用，故应尽早使用，以中和游离的毒素。
(1)一般用2万~5万U抗毒素加入5%葡萄糖溶液500~1000ml内，由静脉缓慢滴注，剂量不宜过大，以免引起血清反应。
(2)对清创不够彻底的患者及严重患者，以后每日再用1万~2万U抗毒素，作肌内注射或静脉滴注，共3~5日。
(3)新生儿破伤风可静脉滴注2万U抗毒素，此外，也可作脐周注射。
还可经蛛网膜下隙注射抗毒素5000~10000U，可使抗毒素直接进入脑组织内，效果较好，并可不再全身应用抗毒素。如同时加用泼尼松龙12.5mg，可减少这种注射所引起的炎症和水肿反应。
(4)如有人体破伤风免疫球蛋白或已获得自动免疫的人的血清，则完全可以代替破伤风抗毒素。人体破伤风免疫球蛋白一般只需注射一次，剂量为3000~6000U。
3.控制和解除痉挛患者应住单人病室，环境应尽量安静，防止光声刺激，注意防止发生坠床或压疮。控制和解除痉挛是治疗过程中很重要的环节，如能做好，在极大程度上可防止窒息和肺部感染的发生，减少死亡。
(1)病情较轻者，使用镇静剂和催眠药物，以减少患者对外来刺激的敏感性。但忌用大剂量，以免造成患者深度昏迷。用地西泮(5mg口服，10mg静脉注射，每日3~4次)控制和解除痉挛，效果较好。也可用巴比妥钠(0.1~0.2g，肌内注射)或10%水合氯醛(15ml口服或20~40ml直肠灌注，每日3次)。
(2)病情较重者，可用氯丙嗪50~100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml缓慢静脉滴注，每日4次。
(3)抽搐严重，甚至不能作治疗和护理者，可用硫喷妥钠0.5g，作肌内注射(要警惕发生喉头痉挛，用于已作气管切开的患者，比较安全)，副醛2~4ml，肌内注射(副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用)，或肌松弛剂，如氯化琥珀胆碱、氯化筒箭毒碱、氨酰胆碱等(在气管切开及控制呼吸的条件下使用)。如并发高热、昏迷，可加用肾上腺皮质激素，如泼尼松30mg口服或氢化可的松200~400mg，静脉滴注，每日1次。
4.防治并发症补充水和电解质，以纠正强烈的肌痉挛、出汗及不能进食等所导致的水与电解质代谢失调，如脱水、酸中毒等。对症状较轻的患者，就争取在痉挛发作的间歇期间自己进食。对症状严重、不能进食或拒食者，应在抗痉挛药物的控制下或作气管切开术后，放置胃管进行管饲。也可作全胃肠外营养。
青霉素80万~100万U，肌内注射，每4~6小时1次，可抑制破伤风杆菌，并有助于其他感染的预防，可及早使用。也可给甲硝唑500mg，口服，每6小时1次，或1g，直肠内给药，每8小时1次，持续7~10日。据文献报道，甲硝唑对破伤风的疗效优于青霉素。此外，还应保持呼吸道通畅，对抽搐频繁而又不易用药物控制的患者，早期作气管切开术；病床旁应备有抽吸器、人工呼吸器和氧所等，以便急救。
(三)治疗注意事项破伤风治疗过程中注意保持呼吸道通畅，对抽搐频繁而又不易用药物控制的患者，及早期作气管切开术；病床旁应备有抽吸器、人工呼吸器和氧所等，以便急救。
（第十三节）气性坏疽
气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。根据病变范围的不同；芽胞杆菌感染分为芽胞菌性肌坏死和芽胞菌性蜂窝织炎两类，通常所说的气性坏疽即芽胞菌性肌坏死，主要发生在肌组织广泛损伤的患者，少数发生在腹部或会阴部手术后的伤口处。
主诉
患者自觉患部沉重，有包扎过紧感。以后，突然出现患部“胀裂样暠剧痛，不能用一般止痛剂缓解，可同时伴有表情淡漠、头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗、烦躁不安、高热、脉搏快速(100~120次/分)，呼吸迫促等全身症状。
临床特点
1.临床表现如损伤或手术后，伤口出现不寻常的疼痛，局部肿胀迅速加剧，伤口周围皮肤有捻发音，并有严重的全身中毒症状，如脉搏加速、烦躁不安进行性贫血，即应考虑有气性坏疽的可能；潜伏期可短至6~8小时，但一般为1~4日。
(1)局部表现：患者自觉患部沉重，有包扎过紧感。以后突然出现患部“胀裂样暠剧痛，不能用一般止痛剂缓解。患部肿胀明显，压痛剧烈。伤口周围皮肤水肿、紧张，苍白、发亮，很快变为紫红色，进而变为紫黑色，并出现大小不等的水泡。伤口内肌肉由于坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩，也不出血，犹如煮熟的肉。伤口周围触诊常有捻发音，表示组织间有气体存在。轻轻挤压患部，常有气泡从伤口逸出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。
(2)全身症状：早期患者表情淡漠、头晕、头痛、恶心、呕吐、出冷汗、烦躁不安、高热、脉搏快速(100~120次/分)、呼吸急促，并有进行性贫血，晚期有严重中毒症状、血压下降，最后出现黄疸、谵妄和昏迷。
2.误诊分析
(1)芽胞菌性蜂窝织炎：感染局限于皮下蜂窝组织，沿筋膜间隙迅速扩散，但不侵犯肌肉。一般起病较慢，潜伏期为3~5日。虽然也以伤口疼痛开始，伤口周围也有捻发音，但局部疼痛和全身症状较轻，皮肤很少变色，水肿也很轻。
(2)厌氧性链球菌性蜂窝织炎：发病较缓慢，往往在伤后3日才出现症状。毒血症、疼痛、局部肿胀和皮肤改变均较轻。有气肿和捻发音出现，但气肿仅局限于皮下组织和筋膜。伤口周围有一般的炎性表现。渗出液呈浆液脓性，涂片检查有链球菌。
(3)大肠杆菌性蜂窝织炎：可出现组织间气肿，且有高热和谵妄等毒血症状。但局部肿胀发展较慢，脓液具有大肠杆菌感染的脓液特征，即脓液稀薄、呈浆液性。脓液涂片检查可发现革兰染色阴性杆菌。
辅助检查早期诊断和及时治疗是保存伤肢和挽救生命的关键，所以要尽早作出诊断。诊断主要依据临床表现、伤口分泌物检查和X线检查。
1.首要检查伤口分泌物检查：表现伤口内的分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌。
2.次要检查X线检查：表现伤口肌群间有气体，是诊断气性坏疽的重要依据。厌氧细菌培养和病理活检虽可肯定诊断，但需一定时间，故不能等待其结果，以免延误治疗。
3.检查注意事项伤口内的分泌物中找到大量革兰阳性杆菌，白细胞计数很少，X线检查伤口肌群有气体，是诊断气性坏疽的三个主要依据。厌氧细菌培养和病理活检可肯定诊断。
治疗要点(一)治疗原则气性坏疽发展迅速，如不及时处理，患者常丧失肢体，甚至死亡。故一旦确诊，应立即积极治疗。
(二)具体治疗方法1.紧急手术处理(1)在抢救严重休克或其他严重并发症的同时，须紧急进行局部手术处理。
(2)手术前静脉滴注青霉素200万U和四环素0.5g。一般应采用全身麻醉，不用止血带。术中应注意给氧，继续输血、输液和应用抗生素。
(3)在病变区作广泛、多处切开(包括伤口及其周围水肿或皮下气肿区)，切除已无生活力的肌组织，直到具有正常颜色、弹性和能流出新鲜血的肌肉为止。敞开伤口用大量3%过氧化氢溶液或1暶4000高锰酸钾溶液反复冲洗。
(4)术后保持伤口开放，用过氧化氢液湿敷，每日更换敷料数次。
(5)有下列情况者应考虑截肢。栙伤肢各层组织均已受累且发展迅速；栚肢体损伤严重，合并粉碎性开放骨折或伴大血管损伤；栛经清创处理感染仍不能控制，有严重毒血症者。截肢部位应在肌肉未受累的健康组织处。截肢残端不缝合，用过氧化氢液湿敷，待伤口愈合后再修整。
2.高压氧疗法在3个大气压纯氧下，以物理状态溶解在血内的氧比平时增加20倍左右，可提高组织的氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖，并使其停止产生毩毒素，一般在3日内进行7次治疗，每2小时1次，间隔6~8小时。其中第1日作3次，第2、3日各2次，在第1次治疗后，检查伤口，并将已坏死的组织切除，但不作广泛的清创或切除至健康组织。以后，根据病情需要，可重复进行清创。通过这种治疗方法，不少患肢的功能可得以保留。
3.抗生素大剂量使用青霉素(1000万U/d)和四环素(2g/d)，兼可控制化脓性感染，减少伤处因其他细菌繁殖消耗氧气所造成的缺氧环境。
待毒血症状和局部情况好转后，即可减少剂量或停用。对青霉素过敏者，可改用红霉素1.5~1.8g/d，静脉滴注。
4.全身支持疗法少量多次输血，纠正水与电解质代谢失调，给予高蛋白、高热量饮食，以及止痛、镇静、退热等。
(三)治疗注意事项气性坏疽抗毒血清对气性坏疽的防治效果不佳，仅能起到暂时缓解毒血症的作用，而且还有使患者发生过敏反应的危险，现已很少应用。
