２．应用环磷酰胺时必须监测血象（白细胞）及肝肾功能，开始治疗时隔日观察一次，若无不良反应，则每周观察一次，剂量必须根据病情及不良反应进行调整，出院后也必须严密观察血象及肝肾功能。
３．糖皮质激素要掌握好使用其的禁忌证及副作用。应用糖皮质激素类药物的同时，为防止激素导致的胃溃疡，可合用抗酸剂，如硫糖铝０．５ｇ口服ｔｉｄ或雷尼替丁０．１５ｇ口服ｂｉｄ，如合并上消化道出血，可使用洛赛克。
（第十八节）毒物和药物性周围神经病
很多毒物和药物可直接破坏神经结构及其正常功能，特别是通过各种酶与辅酶的影响，阻碍正常的能量代谢，或通过对血管的影响，间接妨碍神经系统营养，或引起过敏反应，免疫方面的障碍，从而引起周围神经受损，称为毒物和药物性周围神经病。此类疾病的主要病变是轴索退行性变，可干扰轴浆流动和营养供应远端等，所以功能障碍首先出现在轴索最远端，并逐渐向近端到细胞体。
【诊断要点】
１．有毒物接触史，或药物服用史。
２．接触毒物或服用药物与出现周围神经病的症状之间在时间上紧密相关，脱离毒物或停用药物后症状趋于缓解，再次接触毒物或服用药物后症状再现或加重。
３．对称性感觉运动性多发性神经病多见，表现为：四肢远端麻木，手套袜子样感觉障碍，振动觉、位置觉消失，肌无力，腱反射消失；电生理检查见感觉神经动作电位消失，运动神经传导速度减慢，腓神经活检为轴索变性；多见于酒精中毒、砷中毒、铊中毒、有机磷中毒，药物有氯硅、紫杉醇、金制剂、异烟肼、长春新碱。
也可为感觉神经病如汞中毒、甲硝唑、维生素Ｂ。有时可为单一神经病如桡神经、尺神经、视神经，多见于铅中毒、己胺丁醇、长春新碱。脑神经中视神经见于铊中毒、甲烷中毒、己胺丁醇，舌咽神经见于长春新碱。也可合并小脑共济失调、帕金森综合征、肌病、肾功能损害。
４．血、尿、头发中毒物或药物浓度测定高于正常值。或者某些酶的活性异常。
【治疗要点】
１．脱离毒物或停用药物。
２．清除已进入体内的毒物或药物，或尚未吸收的毒物或药物。
３．如有可能则选用特效解毒药。
４．神经营养药物治疗。
５．对症治疗。
【处方】
处方１神经营养剂，同尺神经麻痹。
处方２改善微循环药物，可酌情选用：
（１）己酸可可碱１００２００ｍｇ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ１０１４ｄ为一疗程
（２）金纳多２０ｍｌ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ
（３）前列地尔（凯时）２０ｇ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑｄ１０１４ｄ为一疗程
【警示】
１．治疗原发病为根本。
２．周围神经损害症状和体征无特异性，详细的病史询问是诊断本病的基础，必要时测定可疑毒、药物的浓度。
３．治疗中必须贯彻减少毒、药物的吸收、排出已吸收的毒物或药物和中和其体内毒性的原则。
（第十九节）缺血性周围神经病
由于动脉或静脉血管病变引起血供障碍，使周围神经组织的血液供应及代谢受到影响，从而导致的周围神经病称为缺血性周围神经病。其主要病因为糖尿病、严重动脉硬化、血管炎、淀粉样变性。
血管炎合并缺血性周围神经病【诊断要点】
１．有原发或继发性血管炎病史。
２．多急性起病，表现肢体远端对称性或非对称性运动感觉障碍。部分为纯感觉性多发性神经病。
３．脑脊液无改变。
４．电生理检查神经传导速度正常，或轻度障碍，偶见波幅降低，一过性传导阻滞。
５．确诊依靠周围神经活检发现血管炎与瓦勒变性。
【治疗要点】
１．积极治疗原发性血管炎或继发性血管炎的原发病。
２．抗凝治疗，扩张血管，改善微循环，增加周围神经的血供。
３．神经营养辅助治疗。
【处方】
处方１免疫抑制剂，以下３种任选１种：
（１）病情轻者，可用泼尼松４０６０ｍｇ／ｄ口服；病情严重者，泼尼松６０８０ｍｇ／ｄ。症状好转后改为维持量１０１５ｍｇ／ｄ
（２）环磷酰胺２００ｍｇ／ｄ分２次口服总剂量可达３０ｇ
（３）疗效不佳时，可联合应用环磷酰胺冲击疗法加甲泼尼龙冲击疗法，甲泼尼龙１０００ｍｇ／ｄ连用５ｄ处方２神经营养剂，同尺神经麻痹。
处方３抗血小板药：
（１）阿司匹林７５１５０ｍｇ口服ｑｄ
（２）双嘧达莫（潘生丁）５０２００ｍｇ口服ｂｉｄ可单用或与阿司匹林合用
（３）西洛他唑（培达）５０１００ｍｇ口服ｂｉｄ
（４）噻氯匹定（抵克力得）２５０ｍｇ口服ｂｉｄ
（５）氯吡格雷（波立维）７５ｍｇ口服ｑｄ
处方４改善微循环药物，可酌情选用：
（１）前列地尔（凯时）２０ｍｇ＋ＮＳ２０ｍｌ静注ｑｄ１０１４ｄ为一疗程
（２）复方丹参注射液２０３０ｍｌ＋低分子右旋糖酐２５０５００ｍｌ静滴７１４ｄ为一疗程
（３）金纳多２０ｍｌ＋５％ＧＳ２５０ｍｌ或ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ１０１４ｄ为一疗程
处方５抗凝药：
（１）肝素先静脉给以５０００Ｕ冲击量，然后将适量肝素加入５％ＧＳ中以每小时７００１０００Ｕ速度静滴。根据凝血酶原时间调整滴速，使凝血酶原时间为正常值的１．５２．５倍为宜。过量用等量鱼精蛋白对抗。２４ｈ后改为肝素钙或低分子肝素钙
（２）肝素钙每１２ｈ皮下注射肝素钙１．２５万２万Ｕ，其吸收缓慢而均匀，不引起凝血酶减少，出血副作用少，不需要实验监测。１０ｄ为一疗程
（３）低分子肝素钙（速碧林）０．１ｍｌ／１０ｋｇ皮下注射ｂｉｄ１０ｄ为一疗程
淀粉样变性周围血管病
【诊断要点】
１．多发生于２０４０岁，隐匿起病，缓慢进展。
２．首发症状往往为下肢感觉异常和自主神经症状，如直立性低血压、瞳孔反应迟钝、腹泻、便秘、阳痿等，早期痛觉及温觉损害较重，而触觉及深感觉正常，即分离性感觉障碍。以后表现为对称性或非对称性感觉运动障碍。可有腕管综合征、巨舌、肝脾肿大、蛋白尿或肾病、异常球蛋白血症、ＰＯＥＭＳ综合征。
３．脑脊液蛋白可增高，细胞数不多。
４．电生理检查为周围神经轴索损害。
５．确诊决定于神经活检，刚果染色可以在血管壁或神经外膜发现红色着染的淀粉样物质，此为特征性改变。电镜下于神经内膜或神经外膜上发现长８１５ｎｍ无分支淀粉样纤维。
【治疗要点】
１．降低淀粉样物质产生。
２．抑制淀粉样物质的聚集和沉淀。
３．促进已沉积的淀粉样物质溶解。
４．造血干细胞移植是目前最为有效的治疗方法。
５．神经营养辅助治疗。
【处方】
处方１化疗：
（１）ＭＰ方案美法仑１０ｍｇ／（ｍ２·ｄ）口服共４ｄ，泼尼松２ｍｇ／（ｍ２·ｄ）口服共４ｄ。每４６周重复１次，至少１年
（２）ＶＢＭＣＰ（Ｍ２）方案卡氮芥２０ｍｇ／ｍ２静注第１ｄ；环磷酰胺４００ｍｇ／ｍ２静注第１ｄ；美法仑４ｍｇ／（ｍ２·ｄ）口服第１７ｄ；泼尼松４０ｍｇ／ｄ口服第１７ｄ，２０ｍｇ／ｄ口服第８１４ｄ；长春新碱２ｍｇ静注第２１ｄ。共２１ｄ为一疗程，２个疗程间歇１４ｄ，共６个疗程，泼尼松在第３或第４疗程逐渐停用
处方２抑制淀粉样物质的聚集和沉淀，促进已沉积的淀粉样物质溶解。
（１）ＣＰＨＰＣ（Ｒ１［６［Ｒ２ｃａｒｂｏｘｙｐｙｒｒｏｌｉｄｉｎ１ｙｌ］６ｏｘｏｈｅｘａｎｏｙｌ］ｐｙｒｒｏｌｉｄｉｎｅ２ｃａｒｂｏｘｙｌｉｃａｃｉｄ）３０４０ｍｇ／ｄ降低淀粉样物质的稳定性，促进淀粉样物质的清除，未发现有不良反应，因此处于疾病晚期不能耐受其他治疗或其他治疗无效的患者，应用ＣＰＨＰＣ可稳定病情
（２）ＩＤＯＸ（４ｉｏｄｏ４ｄｅｏｘｙｄｏｘｏｉｕｂｉｃｉｎ）每周１０３０ｍｇ／ｍ２共４周ＩＤＯＸ是阿霉素的一种新的衍生物，对各种淀粉样纤维有非常高的亲和力
处方３神经营养剂：
（１）维生素Ｂ１２５００ｇ肌注ｑｄ连用７１０ｄ后口服５００ｇｔｉｄ
（２）维生素Ｂ１１００ｍｇ肌注ｑｄ连用７１０ｄ后口服１０２０ｍｇｔｉｄ
（３）维生素Ｅ０．１ｇ口服ｔｉｄ
动脉硬化性缺血性周围神经病
【诊断要点】
１．动脉硬化的危险因素有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖等，常合并有冠心病、脑动脉硬化、肾动脉或肢体动脉狭窄。
２．发于中老年人。大动脉栓塞或血栓形成时，多急性起病，肢体发冷、发白、感觉异常、血管搏动消失的肢体产生疼痛，相应部位有时可闻及血管杂音。由于栓塞血管支配的肌群缺血、水肿、坏死而表现肌无力，也可有严重溃疡。严重慢性周围血管狭窄时，肢体主要表现为疼痛或麻刺等感觉异常，活动后加重，休息后好转，以远端和寒冷后更明显。体征以下肢多见，有袜套样感觉障碍，或单一神经损害区域内的感觉障碍，通常下肢不对称的反射减退或消失，足背屈无力、足下垂多见，肌肉萎缩罕见。
３．电生理检查见动作电位时程缩短，传导速度减慢。
４．神经活检示轴索变性。
５．血管造影、血管多普勒可发现动脉狭窄、血流速度的改变。
【治疗要点】
１．干预动脉硬化的危险因素。
２．溶栓、降纤、抗凝、抗血小板治疗，扩血管治疗增加血供，改善微循环。
３．高压氧治疗。
４．手术治疗，如动脉内膜剥脱术，旁路转流术。
５．神经营养辅助治疗。
【处方】
处方１调脂治疗，以下药物选一。其中（１）（５）特别适用于高胆固醇血症，（６）（７）特别适用于高甘油三酯血症。
（１）辛伐他汀（舒降之）２０ｍｇ口服ｑｎ
（２）洛伐他汀２０ｍｇ口服ｑｎ
（３）普伐他汀（普拉固、美百乐镇）２０ｍｇ口服ｑｎ
（４）氟伐他汀（来适可）２０ｍｇ口服ｑｎ
（５）阿托伐他汀（立普妥）１０ｍｇ口服ｑｎ
（６）非诺贝特（力平之）２００ｍｇ口服ｑｎ
（７）３脂肪酸（多烯康）９００１８００ｍｇ口服ｔｉｄ
处方２扩血管改善循环治疗。以下药物选一：
（１）灯盏花素２０ｍｌ＋５％ＧＳ或ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ２周为一疗程
（２）葛根素０．５ｇ＋５％ＧＳ２５０ｍｌｑｄ２周为一疗程降低血黏度，分解血浆纤维蛋白原，改善微循环，防止血小板聚集
（３）酚妥拉明５１０ｍｇ＋６５４２１０２０ｍｇ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ（酚妥拉明０．０３０．０６ｍｇ／ｍｉｎ）１２ｄ间歇２ｄ，总疗程２４ｄ
（４）盐酸丁咯地尔（赛莱乐）０．１０．２ｇ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ共２周
处方３溶栓、降纤、抗凝治疗，以下５种方法任选一：
（１）尿激酶２０万Ｕ（第１３ｄ）＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ，尿激酶１０万Ｕ（第４７ｄ）＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ每次静滴１ｈ以上，１００万Ｕ为一疗程
（２）第１ｄ，巴曲酶１０Ｕ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴；第３ｄ、５ｄ分别再使用巴曲酶５Ｕ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴。
一疗程共使用３次。剂量和疗程可根据病情酌情增减
（３）首剂降纤酶１０Ｕ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑｄ连用３ｄ；然后改为降纤酶５Ｕ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑｄ连用４ｄ，１０ｄ为一疗程。剂量和疗程可根据病情酌情增减
（４）低分子肝素钙（速碧林、立迈清）４０００Ｕ皮下注射ｂｉｄ１０ｄ为一疗程
（５）低分子肝素钠（钠安明、栓复欣）２００ｇ／ｋｇ皮下注射ｑｄ或１００ｇ／ｋｇ皮下注射ｂｉｄ６１０ｄ为一疗程
处方４抗血小板治疗：
（１）阿司匹林７５１５０ｍｇ口服ｑｄ
（２）双嘧达莫（潘生丁）５０２００ｍｇ口服ｂｉｄ可单用或与阿司匹林合用
（３）西洛他唑（培达）５０１００ｍｇ口服ｂｉｄ
（４）噻氯匹定（抵克力得）２５０ｍｇ口服ｂｉｄ
（５）氯吡格雷（波立维）７５ｍｇ口服ｑｄ
处方５维生素辅助治疗：
（１）维生素Ｂ１２５００ｇ肌注ｑｄ连用７１０ｄ后改为口服５００ｇｔｉｄ
（２）维生素Ｂ１１００ｍｇ肌注ｑｄ连用７１０ｄ后改为口服１０２０ｍｇｔｉｄ
（３）维生素Ｅ０．１ｇ口服ｔｉｄ
（４）烟酸１００５００ｍｇ口服ｔｉｄ
【警示】
１．以上都是以治疗原发病为根本，因此确定病因十分重要。
当临床鉴别困难时，可考虑神经活检病理检查。
２．使用环磷酰胺等化疗药物时必须监测血象（白细胞）及肝肾功能，开始治疗时隔日观察一次，若无不良反应，则每周观察一次，剂量必须根据病情及不良反应进行调整，出院后也必须严密观察血象及肝肾功能。
３．使用糖皮质激素要掌握好其使用的禁忌证及副作用，应用糖皮质激素类药物的同时，为防止激素导致的可合用抗酸剂，如硫糖铝０．５ｇ口服ｔｉｄ或雷尼替丁０．１５ｇ口服ｂｉｄ，如合并上消化道出血，可使用洛赛克。
４．巴曲酶或降纤酶每次静滴时间在１ｈ左右，注意观察有无出血倾向，如治疗期间血浆Ｆｇ小于１ｇ／Ｌ应暂停使用。
５．低分子肝素使用时观察出血倾向，注意一定要皮下注射，切勿肌注。
（第二十节）血卟啉性周围神经病
血卟啉病又称血紫质病，是先天性或后天性卟啉代谢紊乱引起的代谢病。卟啉病是一大类由于酶的活力缺乏所致的疾病，其中急性间歇性卟啉症可出现明显的神经症状，主要为脑和周围神经的损害，其所引起的周围神经的损害称为血卟啉性周围神经病。
【诊断要点】
１．有血卟啉病的临床表现，即发作性急性腹痛，但腹部检查无客观体征，同时伴有神经精神症状，实验室检查部分患者小便呈深红色，小便卟胆原阳性。
２．周围神经受损症状表现为四肢肌力减退，严重者完全瘫痪，腱反射减退或消失。病程长者肌肉萎缩，急性期肌肉常有压痛，感觉障碍少见，可有下肢疼痛、四肢麻木，烧灼感等异常感觉，少数部分人出现腰腿痛、神经干压痛、拉塞格征阳性等坐骨神经痛症象，偶见括约肌障碍，可伴有脑神经症状，表现为面肌瘫痪、眼肌麻痹、视力减退、吞咽障碍、声音嘶哑等。
３．临床上除外由于铅、砷、磷、酒精等中毒，血液病、皮肤病、炎症等引起的尿中排泄增多，即症状性卟啉尿。
【治疗要点】
１．避免诱发因素如过度疲劳、精神刺激、饥饿、饮酒、感染等。
不宜用磺胺、巴比妥盐等可引起发作的药物，高碳水化合物饮食可减少某些病例发作。
２．对症治疗，急性腹痛可用解痉药物，精神症状可用氯丙嗪，心动过速可用倍他乐克或心得安。
３．神经营养药物。
４．络合剂二巯基丙醇或依地酸钙钠对部分患者有效，可试用。
５．糖皮质激素。
６．与月经周期有关的急性发作应用雄激素、雌激素或口服避孕药可有效。
【处方】
处方１神经营养药物，同尺神经麻痹。
处方２合并精神异常时，酌情可用下面药物：
氯丙嗪２５ｍｇ肌注ｂｉｄ安静合作后改为口服２５ｍｇｂｉｄ
处方３络合剂，任选一种试用：
（１）二巯基丙醇０．１ｇ肌注ｂｉｄ
（２）依地酸钙钠０．５ｇ肌注ｂｉｄ（每次加２％普鲁卡因２ｍｌ以减轻注射疼痛）
处方４糖皮质激素：
泼尼松１ｍｇ／ｋｇ晨顿服（或分３次）１２周后根据病情逐渐减量，疗程视病情而定
【警示】
１．禁酒，避免过劳，精神刺激，饥饿等诱发因素。不服用引起症状性卟啉尿的药物，如巴比土酸盐类、磺胺类、麻醉剂、酒精类等。
２．注意氯丙嗪、激素的副作用。
（第二十一节）不宁腿综合征
不宁腿综合征又称感觉异常性脚无力综合征、腿部神经过敏综合征，病因不明。有人认为系某种疾病引起下肢血运不足，产生小腿有蠕虫爬动样不适感，从而被迫活动下肢借以驱散此种不适感觉，致使两腿不得休息的一组病症。病因未明，多为良性。部分可能是糖尿病、恶性肿瘤、叶酸缺乏、尿毒症等所致周围神经病的早期症状。
【诊断要点】
１．不安。休息时常走来走去或不停地搓腿，躺在床上时常翻来覆去或摇动身体。难以名状的双下肢不适。
２．感觉异常。在休息时尤其清晨与夜间时大腿深部有爬行样不适感，常为双侧，迫使患者要经常活动其双腿。
３．睡眠中周期性腿动，为刻板地屈曲运动，在６ｈ内的睡眠中至少发生４次以上的腿动。
４．醒时的不自主腿动，在卧位或坐位休息时常发生下肢的不自主屈曲运动。
５．睡眠障碍。由于感觉异常和腿动常导致患者失眠、焦虑、抑郁和烦恼。
６．夜间加重。尽管白天休息时也可有感觉异常、腿动和不安等症状，但夜间有明显的加重趋势。
７．本病好发于老年人，有些患者有阳性家族史。
８．神经系统检查无阳性体征。部分病例伴有糖尿病、尿毒症、慢性贫血等躯体疾病。
【治疗要点】
主要是对症治疗。伴有焦虑、抑郁症状者适当加用抗焦虑和抑郁药物。
【处方】
处方１可明显减轻症状：
（１）卡马西平（得理多）第１周１００ｍｇ口服ｑｎ（睡前）根据治疗反应和副作用情况，每周增加１００ｍｇ，直至每晚服０．３ｇ，以此剂量维持２３周，一疗程为５６周，此后可逐渐减量至０．１０．２ｇ长期服用
（２）氯硝西泮０．５２ｍｇ口服ｑｎ连服３４周以上
处方２上述药物无效时，可试用如下药物：
（１）培高利特（协良行）０．１５０．５ｍｇ口服ｑｎ（睡前）疗程１个月
（２）溴隐亭２．５７．５ｍｇ口服ｑｎ（睡前）连服１个月
（３）美多芭０．１２５０．２５ｇ口服ｑｎ（睡前）疗程１个月
处方３以消除焦虑抑郁症状为主，以下药物可任选一种：
（１）帕罗西汀（赛乐特）２０ｍｇ口服ｑｄ
（２）氟西汀（百忧解）２０ｍｇ口服ｑｄ
（３）西酞普兰（西普妙）２０ｍｇ口服ｑｄ
（４）氟伏沙明（兰释）２０ｍｇ口服ｑｄ
（５）舍曲林（左洛复）５０１００ｍｇ口服ｑｄ
（６）多塞平（多虑平）２５５０ｍｇ口服ｔｉｄ
（７）米氮平（瑞美隆）１５ｍｇ口服ｑｎ
（８）文拉法辛（怡诺思）缓释胶囊７５１５０ｍｇ口服ｑｄ
（９）噻奈普汀（达体朗）１２．５ｍｇ口服ｔｉｄ
处方４中药治疗，辅以具有活血化瘀作用的药物。
（１）活血通脉胶囊２粒口服ｔｉｄ
（２）银杏叶片２粒口服ｔｉｄ
（３）百草安神片３粒口服ｔｉｄ
【警示】
１．患有该综合征的患者常伴有糖尿病、尿毒症、神经肌肉疾患等代谢性神经病变以及患缺铁性贫血，应注意排除。同时积极治疗躯体疾病。
２．患者多同时有神经衰弱或癔症样发作，应予以警惕。
（耿德勤董瑞国）
