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第9章 心胸外科(1)

(第一节)胸部损伤

一、肋骨骨折

因直接或间接暴力所致肋骨折断。在胸部损伤中十分常见,发病率达75%—90%,第四至第七对肋骨最易发生。可分为闭合性单处肋骨骨折、闭合性多根多处肋骨骨折、开放性肋骨骨折。

R.诊断要点

1.病史具有挤压或撞击胸部外伤病史或剧烈咳嗽史。

2.胸痛局部骨折处压痛,深呼吸、咳嗽或体位改变时疼痛加剧。

可有骨摩擦音。

3.呼吸困难多根多处肋骨骨折时可发生。

4.胸部X线摄片可明确骨折部位及根数,并可了解有无合并血胸、气胸的发生。偶有外伤急诊初次X线摄片未见骨折,但病史、临床体征可疑骨折时,可嘱患者2—3d后再摄X线片复查,以免漏诊。

R.治疗程序

1.闭合性单处肋骨骨折

(1)一般处理:

1)测脉搏、血压、呼吸每2h测1次,共测4次。

2)低流量鼻导管吸氧,一般氧流量为每分钟3—4L。

3)鼓励患者咳嗽、排痰,减少呼吸系统并发症。

(2)药物处理:镇痛、抗生素预防感染。

(3)胸廓固定:方法有:(1)局部外贴止痛膏;(2)可用宽6—8cm、长度超过患者胸围半周的胶布带3—4条,于患者呼气末屏气时,由后向前、自下向上、每条胶布呈层瓦状贴于胸壁上;(3)入院后患者可用多头胸带固定。

2.闭合性多根多处肋骨骨折

(1)一般处理:

1)首先应去除口腔、喉头和气道内的分泌物,神志不清者可经气管插管抽吸痰液。神志清楚而吸痰困难者应紧急做气管切开。

2)测脉搏、血压、呼吸每2h测1次,直至平稳。

3)低流量鼻导管吸氧,一般氧流量为每分钟3—4L。

4)鼓励患者咳嗽、排痰,减少呼吸系统并发症。

5)用棉垫及胸带包扎固定,控制反常呼吸。

(2)药物处理:镇痛、止喘、止血、抗生素预防感染。

(3)手术治疗:局麻下巾钳行肋骨悬吊外牵引,控制包扎固定不能奏效的“浮动胸壁”。

3.开放性肋骨骨折

(1)一般处理:同“闭合性多根多处肋骨骨折”。

(2)药物处理:应用抗生素、破伤风抗毒素预防感染。

(3)手术治疗:

1)对于单根开放性肋骨骨折,在胸壁清创时同时修剪骨折端,用不锈钢丝、克氏针作肋骨骨髓内固定。多根多处肋骨骨折者,可清创后用不锈钢丝作内固定。

2)如果胸膜腔已穿破,可同时置胸管行胸膜腔引流。

R.处方

R.警示

(1)口服止痛药只能服其处方中的一种,若有溃疡病及胃炎的患者不服或饭后服用。(2)吗啡、可待因等镇痛剂应尽量少用,避免抑制呼吸及咳嗽反射作用,妨碍排痰,避免引起肺炎和肺不张。(3)鼓励和帮助患者咳嗽及排痰是一项非常重要的不可忽视的工作,可以减少肺炎、肺不张的并发症。(4)应用胶布固定时,贴得过紧可引起水疱,为了减少对皮肤的刺激反应,可在伤侧胸壁剃毛,涂安息香酸酊以增加胶布的黏性,不要贴得过紧。

二、外伤性气胸

外伤性气胸是由于外伤引起胸膜腔内积气,称为外伤性气胸。可分为闭合性、开放性、张力性气胸。

R.诊断要点

(1)胸部外伤病史,多为肋骨骨折的并发症。(2)胸闷、气短、胸痛,严重者呼吸困难、发绀、循环障碍以致休克。(3)气管偏移向健侧。伤侧叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,胸壁伤口开放者呼吸时能听到吹哨声。(4)胸部X线摄片示伤侧胸膜内积气,肺有不同程度的萎陷。

R.治疗程序

1.闭合性气胸

(1)一般处理:

1)卧床半卧位休息。

2)鼻导管吸氧。

3)密切观察患者病情变化,包括呼吸、脉搏、血压,并注意听诊两肺呼吸音情况及X线胸片检查。

(2)药物处理:止喘、预防感染。

(3)特殊治疗:少量气胸1—2周可自行吸收,超过30%的可胸膜腔穿刺抽气或闭式胸腔引流,促使肺及早膨胀。

2.开放性气胸

(1)一般处理:

1)卧床半卧位休息。

2)对开放性气胸用消毒纱布加棉垫临时覆盖伤口,包扎固定。

(2)药物处理:止喘、预防感染。

(3)特殊治疗:用消毒纱布加棉垫临时覆盖伤口,包扎固定,胸膜腔穿刺抽气或置管引流。如病情危重者立即送手术室清创,缝闭伤口,同时置管引流。如胸内器官损伤及活动性出血,应剖胸探查、止血、修复损伤或异物摘除。

3.张力性气胸

(1)一般处理:同“开放性气胸”。

(2)药物处理:同“开放性气胸”。

(3)手术治疗:经胸腔插管后,若漏气仍严重,呼吸困难未见好转应剖胸探查,修补肺、支气管裂口或肺段、肺叶切除。

(4)特殊治疗:立即排气,降低胸腔内压力。于患侧第二肋间锁骨中线处进行胸腔穿刺或置引流管排气。

R.处方

R.警示

少量气胸1—2周可自行吸收,但观察期间若气胸加重必须立刻行胸膜腔穿刺抽气或插管引流。

三、外伤性血胸

胸部损伤引起胸膜腔积血,称为外伤性血胸,是胸部外伤的严重并发症之一,胸内大出血也是外伤早期死亡的重要原因之一,它可与气胸同时存在。胸膜腔积血的来源有:(1)肺组织裂伤;(2)胸壁血管如肋间或胸廓内动、静脉,横膈或支气管动、静脉损伤;(3)心脏或大血管出血。

R.诊断要点

(1)胸部有外伤病史。(2)吸气运动受限制。(3)脉搏快且弱,血压下降。(4)气管向健侧移位,伤侧胸部呼吸音减低、叩诊呈浊音。(5)胸部X线摄片或胸部CT检查伤侧胸膜腔有大片积液阴影。(6)B超对患侧检查可计算出出血量。(7)胸腔穿刺可抽出不凝固血液。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)血压、脉搏、呼吸每30min测1次,直至病情稳定。重复测量红细胞计数、血红蛋白。

(2)鼻导管低流量吸氧。

2.药物处理止血、防治感染。

3.手术治疗

(1)若积血量较多,应早期行胸膜腔穿刺,抽除积血,促使肺膨胀。

在抽血完毕拔针前,于胸膜腔内注入抗生素,如阿米卡星0.2g或庆大霉素8万U以预防感染。

(2)早期施行闭式胸腔引流术有助于早期观察有无进行性出血。

若有进行性出血则立刻行剖胸手术。

R.处方

R.警示

1.患者如出现下列情况应立刻剖胸止血脉搏逐渐加快、血压下降,经静脉补液后血压不回升或升高后又迅速下降;红细胞计数、血红蛋白、红细胞比积重复测定持续降低;胸部X线摄片或CT显示胸膜腔积血,阴影继续增大;闭式胸膜腔引流量每小时大于200ml持续3h。

2.延迟性血胸有少数患者在胸外伤后24h或更长时间发生,临床上称为延迟性血胸。约占5%,应引起警惕。

四、外伤性窒息

外伤性窒息指由于胸部、上腹部或胸腹部突然受到强大而持续的暴力挤压,瞬间受伤者声门紧闭,气道和肺内空气不能外溢,胸内压力骤增,迫使心房内静脉血液发生逆流,引起头面、肩、上胸部组织血管破裂、血液外溢造成点状出血。

R.诊断要点

(1)车辆碾轧、土建工程塌方、房屋倒塌或遭踩踏外伤史。(2)颈、胸前壁、乳头水平以上皮肤发绀,有瘀斑和出血点,眼结膜、口腔黏膜有出血斑点或口唇发绀。(3)有暂时性听觉障碍、耳鸣。(4)严重者可发生窒息。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)卧床休息,最好半卧位。呼吸、脉搏、血压每30min测1次,共测6次。

(2)鼻导管给氧,鼓励其进行有效咳嗽,保持呼吸道通畅。

(3)立刻给予抗生素预防感染。

(4)适当给予解痉药物如氨茶碱、糖皮质激素等。

(5)同时处理胸部并发症。

2.药物处理解痉、抗感染。

R.处方

R.警示

(1)当有颅脑症状疑有脑水肿时,应进行脱水疗法。(2)胸部其他损伤予以相应处理。

五、心脏损伤心脏和心包损伤是一种较少见的损伤,伤情一般都比较严重,应当积极处理。分为:(1)开放性损伤:直接刺破心包、心脏和大血管,引起大出血和心脏组织损伤;(2)闭合性损伤:身体急剧增速或减速,胸部突然受压引起心脏组织损伤。

R.诊断要点

(1)有外伤史。(2)脉搏快,动脉收缩压下降,舒张压升高,脉压变小。(3)心尖搏动减弱或消失,心音低,颈静脉怒张。(4)面色苍白、呼吸急促、烦躁不安、常伴有奇脉。(5)心电图显示低电压和ST段改变。

(6)胸部X线摄片心影正常或扩大。(7)超声心动图可见心包积血。

(8)心包穿刺有血液。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)卧床,测脉搏、呼吸、血压每30min测1次,测8次,密切观察生命体征的变化。

(2)鼻导管低流量吸氧。

(3)备血,做好手术前准备。

2.药物处理止血、预防感染。

3.手术治疗适用于开放性损伤。选用正中切口或左前侧第四肋间进胸切口行心脏修补术。

R.处方

R.警示

对闭合性损伤在观察期间,若出现心包填塞症状,应心包穿刺或紧急开胸手术。心包穿刺既可缓解症状又可进一步确诊。

(王淦)

(第二节)胸壁疾病

一、胸壁结核

胸壁结核是指胸壁软组织及肋骨、胸骨结核性感染,多表现为胸壁寒性脓肿或慢性窦道,其继发于肺或胸膜结核。

R.诊断要点

1.症状胸壁上出现半球形隆起肿块,局部无红肿热痛,按之有波动,故称之为“寒性脓肿”。当寒性脓肿逐渐扩大,穿破皮肤则形成慢性窦道。多数患者无全身感染症状。

2.X线检查可发现肺和胸膜及肋骨或胸骨结核病变,但X线检查阴性不能排除胸壁结核的诊断。

3.超声检查可判断胸壁肿块是实质性或是液性。

4.穿刺液检查当超声证实为液性肿块时,可穿刺抽液,液体涂片和培养检查抗酸杆菌。

5.组织活检若有慢性窦道或溃疡,可做组织活检,明确诊断。

R.治疗程序

1.一般处理加强全身支持疗法,如休息,加强营养。

2.药物处理三联抗结核药物治疗。

3.手术治疗病灶清除术。

4.特殊治疗试行穿刺抽尽脓液,注入链霉素液0.5g,局部加压。

R.处方

R.警示

(1)应与胸壁肿瘤、胸壁放线菌病、化脓性肋骨或胸骨骨髓炎相鉴别。(2)若有活动性结核时不可进行手术。(3)若胸壁结核合并化脓性急性感染时,应先切开引流,待化脓性感染控制后方可行结核病灶清除术。

(曹彬)

二、肋软骨炎

肋软骨炎系与病毒、外伤或内分泌异常等因素有关的肋软骨部分发生间歇性疼痛、非特异性非化脓性软骨肥大增生的炎性病变,亦称为泰齐病。临床上好发于青年女性,单侧多见。

R.诊断要点

(1)发病前曾有上呼吸道感染病史,单根或多根上胸部肋软骨局部疼痛,间歇性,可反复发作,症状时轻时重,劳累后加重。有的可自行缓解。(2)局部皮肤皮下组织正常,肋软骨稍有肿胀隆起,伴有压痛。以第二至第四肋软骨常见,第二肋最常见。(3)X线及实验室检查一般无异常发现。主要排除其他心、肺、肋骨的病变。

R.治疗程序

1.一般处理

(1)解除患者的思想顾虑。

(2)对症治疗,局部热敷。

2.药物处理止痛、消炎、抗病毒。

3.手术治疗肋软骨肿大明显、疼痛明显者可考虑局部肋软骨切除。

R.处方

R.警示

对病程短,肋软骨突发肿大、疼痛治疗不能缓解,应该做CT或ECT以排除肋软骨的良、恶性肿瘤,及时外科治疗,以免延误。

(王淦)

(第三节)胸膜疾病

一、急性化脓性胸膜炎

急性化脓性胸膜炎是指脓性渗出液聚于胸膜腔内,病程在3个月以内。按致病菌类别分为化脓性、结核性及特异性脓胸。

R.诊断要点

1.临床表现胸闷胸痛,咳嗽咳痰,高热,呼吸急促;局部呼吸音减弱,叩诊呈实音。白细胞计数及中性粒细胞比例升高。

2.胸部X线片及CT检查胸膜腔见致密阴影,上缘为弧形斜线;如发现液气平面,要注意支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘。

3.超声波确定脓液的量及部位,以利确诊及胸穿。

4.胸腔穿刺如见脓汁即可确诊脓胸。脓汁做细菌涂片及培养和药敏试验。

R.治疗程序

1.细菌性脓胸

(1)一般处理:吸氧,体温高于38.5℃时应物理或化学降温。静脉输液补充营养及维生素,纠正贫血,维持酸、碱及水、电解质平衡。

血、尿常规检查。可疑败血症或脓毒血症时应做血培养,每小时1次,连续5次。特护,连续监测血压、脉搏及血氧饱和度。如休克应及时按感染性休克抢救。

(2)药物处理:按细菌培养和药物敏感试验选用抗生素。

(3)手术治疗:若脓腔闭合慢或不满意,可早期行胸腔扩清和纤维膜剥除术。

(4)特殊治疗:

1)胸腔穿刺:经B超定位,尽快胸穿抽尽脓汁,并注入抗生素。

然后再复查胸部X线透视及B超检查。

2)胸腔闭式引流:脓液量不减少或增多,或黏稠者;脓气胸,包括消化道瘘(食管瘘、胃食管吻合口瘘、胸胃穿孔等)及支气管胸膜瘘,应立即行胸腔闭式引流。

2.结核性胸膜炎

(1)一般处理:控制全身原发及继发感染灶,加强支持疗法,矫正贫血和低蛋白血症,补充营养及维生素。

(2)药物处理:应用三联抗结核药物治疗。

(3)特殊治疗:超声定位下胸穿抽尽积脓,并注入脓腔内异烟肼(雷米封)0.6。切不可做胸腔闭式引流,以防混合感染,形成窦道或瘘管,久治不愈。

R.处方

R.警示

1.选用抗菌药物一般化脓性脓胸可选环丙沙星联合青霉素或益保世灵,如青霉素过敏可用环丙沙星联合阿米卡星;如致病菌为厌氧菌则在前两种抗生素基础上加用替硝唑或甲硝唑。按药敏选用抗生素为原则。

2.胸腔闭式引流选择一方面做胸腔闭式引流一定要慎重:必须在胸穿抽出胸水做涂片和培养证实为化脓菌方可考虑,如系结核菌禁忌行胸腔闭式引流。另一方面对张力性脓气胸,应尽快做胸腔闭式引流。

3.胸穿脓汁务必及早抽尽,一方面可最大限度地控制感染及其中毒症状,另则可尽快使被脓液压缩的肺得以满意复张。多数患者需多次胸穿方可彻底治疗。

4.其他应尽快弄清原发病灶并及时采取措施控制。注意与脓胸同时存在的病灶的检查及治疗,如化脓性或结核性脑、肝、肾、心包等感染。

二、慢性化脓性胸膜炎

慢性化脓性胸膜炎是指急性脓胸持续不愈病程6个月以上。脏、壁层胸膜纤维性增厚,脓腔壁形成。脓腔不能缩小,感染不能控制;肺不能膨胀,纵隔向患侧移位,呼吸功能严重受损。

R.诊断要点

(1)急性脓胸持续不愈6个月以上。(2)长期低热、食欲不振、消瘦、贫血及低蛋白血症等慢性感染中毒症状。(3)CT可明确脓腔的位置、范围及大小和脓腔壁厚度。(4)疑有支气管胸膜瘘时可将亚甲蓝注入脓腔,如痰带蓝色即可确诊。疑有食管胸膜瘘时则可口服亚甲蓝,如脓腔脓液带蓝色则可诊断。一般脓胸可胸穿或从原引流窦道取脓液做细菌学检查,同时做脓腔造影明确诊断。

R.治疗程序和处方

1.一般处理加强营养,纠正贫血和低蛋白血症,补充维生素C及维生素K。

2.手术治疗胸膜纤维板剥除术、胸廓成形术或胸膜肺切除术等。术式可根据病情选择。

3.特殊治疗闭式引流对于慢性化脓性脓胸,如有引流不畅则应改善,引流管应足够粗并应放置在脓腔最低位。如无支气管胸膜瘘及食管胸膜瘘,可采用生理盐水或加用抗生素的生理盐水冲洗。

4治疗以引流、冲洗、手术为主,无特殊药物处方。

R.警示

(1)慢性脓胸如果是结核性脓胸不可引流,只可手术。(2)一些患者经过支持治疗、抗生素治疗及改进引流后,中毒症状减轻,脓腔缩小至消失或成干腔而获得痊愈。

(贾朝相)

(第四节)肺部疾病

一、支气管扩张

支气管扩张是指支气管及其周围肺组织反复感染和支气管阻塞,造成不可逆的支气管扩张和变性。

R.诊断要点

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