本病目前比较公认的诊断标准如下：（1）有典型临床症状者，甲状腺球蛋白抗体和（或）甲状腺微粒体抗体阳性即可确诊；（2）临床表现不典型者，必须有TGAb、TMAb高滴度抗体阳性；（3）同时有甲亢症状者，TGAb、TMAb高滴度抗体持续半年以上；（4）抗体不高或阴性者，须做病理检查确诊。
［病历书写要点］1.病史中要描写病人的年龄和性别，有无家族史。
2.甲状腺的检查极其重要，往往易误诊为甲状腺癌。
3.血清中多种抗甲状腺抗体的检测有助于诊断，应及时检查并记录。
［门急诊处理］1.诊断明确者，可长期服用甲状腺干制剂，处方如下：
甲状腺素片，40mg×100片，用法：40mg，口服，一天2次
2.一般不宜手术切除。泼尼松治疗效果不持久。诊断不明，怀疑甲状腺癌者，可收住入院行活组织病理检查或手术以排除恶变。
（第六节）急性甲状腺炎
急性甲状腺炎的感染多来自甲状腺周围邻近的器官和组织，也可由全身播散而来，常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌和肺炎双球菌，本病在临床上罕见。
［问诊要点］1.颈部疼痛发生的时间和部位。
2.是否为持续性胀痛，并波及耳、枕部。
3.甲状腺周围器官有无感染灶，如牙龈炎、中耳炎等。
4.有无气促、声音嘶哑、吞咽困难等甲状腺周围器官受压症状。
5.有无发热、畏寒、乏力等全身感染症状。
［体检要点］1.甲状腺弥漫性肿大，触痛明显。
2.有脓肿形成时，可触及波动感。
3.检查颈部及周围器官有无感染灶，如中耳炎、牙龈炎等。
［辅助检查］1.基础代谢率及甲状腺功能检查均无异常。
2.局部穿刺可吸出脓液。
［诊断要点］1.甲状腺肿胀、压痛。
2.有全身感染症状。
3.甲状腺局部穿刺可吸出脓液。
4.抗炎治疗有效，强的松治疗无效。
［病历书写要点］1.病史中要记录甲状腺周围脏器有无感染病灶，有无全身感染症状。
2.记录甲状腺体检结果和甲状腺穿刺有无脓液。
3.记录治疗的经过。
［门急诊处理］1.抗感染治疗，首选青霉素等抗革兰阳性菌的抗生素，处方如下：
青霉素，80万U×10支，用法：80万U，肌内注射，一天2次（用前皮试）
2.有脓肿形成时，应行脓肿切开引流。
（第七节）慢性纤维性甲状腺炎
慢性纤维性甲状腺炎又称“侵袭性硬化性甲状腺炎”，至今病因未明，可能是一种自身免疫性疾病，临床上少见。常合并腹膜后或纵隔纤维化、硬化性胆管炎等疾病。
［问诊要点］1.发现甲状腺肿块的时间及病程长短。
2.仔细询问有无家族性病史或其他自身免疫性疾病病史，如腹膜后纤维化、硬化性胆管炎，有1/3的病人有颈外纤维化病变。
3.甲状腺有无疼痛等不适。
4.发病后有无呼吸困难和吞咽困难，有无声音嘶哑，有者可能病变累及周围脏器和喉返神经。
5.有无精神萎靡、乏力等甲状腺功能减退的表现。
［体检要点］1.甲状腺逐渐肿大，多为一侧，表面高低不平，质地坚硬似铁，易误诊为甲状腺癌。
2.颈部淋巴结不肿大。
3.局部疼痛较轻，和甲状腺炎性病变容易鉴别。
［辅助检查］本病无特异性的检查方法，血清中不存在甲状腺抗体。可有基础代谢率和甲状腺摄碘率降低等甲状腺功能减退的表现，细针穿刺活组织检查意义不大。
［诊断要点］1.一侧甲状腺肿大，疼痛较轻。
2.检查甲状腺质地坚硬似铁，较甲状腺癌更硬。
3.有甲状腺功能减退的表现。
4.1/3的病人有颈外纤维化病变，常有家族史。
5.颈部淋巴结不肿大，血清中无甲状腺抗体。
6.用甲状腺素治疗无效，用三苯氧胺（tamoxifen）治疗有效。
［病历书写要点］1.病历中要详细询问有无家族史和颈外纤维化疾病。
2.本病往往病程较长，须记录病程长短以和甲状腺癌鉴别。
3.局部体检甲状腺质地、硬度如何；了解本病的发展和治疗经过，何种药物有效。
4.还须记录甲状腺功能的检查结果和血清学检查的结果。
［门急诊处理］1.诊断明确者，可用三苯氧胺治疗，处方如下：
三苯氧胺，10mg×30片，用法：10mg，口服，一天2次
2.当本病和甲状腺癌难以鉴别时，应收住入院行手术治疗。
（第八节）甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种，前者较常见。多见于40岁以下的妇女，病人多发于非单纯性甲状腺肿流行区，由于可引起甲亢（发生率20%）和恶变（发生率10%），故一经确诊，应行手术治疗。
［问诊要点］1.何时发现颈部肿块及肿块的部位和数量。
2.肿块在近期内有无快速增长，如有，要警惕癌变或囊内出血的可能。
3.局部有无疼痛等症状。
4.有无声音嘶哑、喝水呛咳等症状，如有，要考虑癌变的可能。
［体检要点］1.颈部出现单发的圆形和椭圆性肿块，稍硬，光滑，随吞咽运动。
2.局部无压痛，颈淋巴结不肿大。
［辅助检查］1.甲状腺功能测定均在正常范围。
2.B超及甲状腺同位素扫描均能显示甲状腺肿块，是临床上最常用的方法，同位素扫描可显示甲状腺温结节或冷结节。
［诊断要点］1.发生于40岁以下女性。
2.大部分患者无任何不适感。
3.体检可及颈部肿块，光滑、质稍硬，随吞咽上下运动。
4.B超及甲状腺同位素检查可发现甲状腺内肿块。
［病历书写要点］1.是否居住在单纯性甲状腺肿流行地区。
2.发病时间和病程对本病的诊断很重要，发病过程中疾病有无变化，对此均应详细记录。
3.详细描写甲状腺肿块的性状和活动度。
4.B超和甲状腺同位素扫描的结果。
［门急诊处理］本病一经诊断，即应收住入院手术治疗，行患侧甲状腺次全切除术。
（第九节）甲状腺癌
甲状腺癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，多见于女性，以中青年女性为主。乳头状癌多见于30—45岁的妇女，占成人甲状腺癌的60%，儿童甲状腺癌的全部，预后较好；滤泡状腺癌多见于50岁左右的中年人，占20%，有侵犯血管的倾向，血运转移较早，预后不如乳头状癌；未分化癌多见于70岁左右老年人，约占10%，发展迅速预后差；髓样癌来源于滤泡旁降钙分泌细胞（C细胞），约占5%，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好；恶性淋巴瘤约占5%，肿块多无包膜，有异常淋巴细胞广泛浸润，多见于老年妇女，恶性程度高。
［问诊要点］1.发现颈部肿块的时间、部位和数量。
2.在短期内肿块有无明显增大，甲状腺癌大多有此表现。
3.颈前区有无疼痛等伴随症状。
4.发病后有无声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和Horner综合征等周围脏器受侵犯表现。
5.有无家族史，有无腹泻、颜面潮红、低血钙等症状，有者要考虑甲状腺髓样癌的可能。
［体检要点］1.颈部单发性肿块，质地较硬，欠光滑，随吞咽而上下运动，较晚期的病人肿块可和皮肤或周围组织粘连。
2.仔细检查颈部，可有肿大淋巴结。
3.检查气管食管有无受压移位，声带有无麻痹。
［辅助检查］1.甲状腺99mTc或131I扫描多表现为冷结节或温结节。
2.B型超声波、CT检查可发现甲状腺肿块为实质性的肿块。
3.细针穿刺行甲状腺细胞学检查是术前鉴别甲状腺良恶性病变的主要手段，正确率可高达60%—80%。
4.怀疑甲状腺髓样癌者应行血清降钙素和癌胚抗原（CEA）的测定。
5.X线检查、CT、MRI，主要用于甲状腺癌转移的发现、定位和诊断。在甲状腺内发现沙粒样钙化灶，则提示有恶性的可能。
［诊断要点］1.中老年妇女发病，早期仅表现为单发的颈部肿块，无不适主诉。
2.肿块质地较硬，表面不光滑，短期内进行性生长，晚期肿块可和周围组织及皮肤粘连。
3.B超、CT和同位素扫描检查均提示为甲状腺实质性肿块。
4.甲状腺细针穿刺细胞学检查见异型细胞。
［病历书写特点］1.详细记录肿块的发病过程，短期内是否有明显增长。
2.描述肿块的质地、大小、硬度和与周围是否有粘连。
3.辅助检查结果也是病历中的重要部分。
［门急诊处理］1.约80%的甲状腺癌为分化较好的腺癌，早期予以手术治疗，5年生存率可高达75%以上，根据肿瘤的性质和淋巴的转移情况，辅以放射性碘治疗和甲状腺干制剂治疗，处方：
甲状腺素片，40mg×100片，用法：40mg，口服，一天3次
2.对未分化甲状腺癌一般不宜手术，宜采用外放射治疗。
（第十节）原发性甲状旁腺功能亢进
原发性甲状旁腺功能亢进（简称“甲旁亢”）是一种可以手术治愈的疾病，大多数患者病因不清。在病理学上，原发性甲状旁腺功能亢进包括腺瘤、增生和癌肿。本病常见于25—65岁，女性多于男性。
停经后妇女发病率更高，为常见病，我国文献报道男∶女为1∶3。
［问诊要点］1.了解发病情况——无症状型的甲旁亢大多在普查时因血钙增高而被确诊。
2.有无肾结石、肾小管异常，有无氮质血症和高血压等泌尿系统疾病引起的症状。
3.有无骨痛、易骨折、身高缩短等骨骼系统的症状。
4.有无消化性溃疡、腹痛、恶心、呕吐、便秘、胰腺炎等消化系统症状。
5.有无近期记忆丧失、抑郁、失眠、情绪不稳定等神经精神系统症状。
［体检要点］本病患者颈部一般无症状，体检多不能触及腺瘤。
［辅助检查］1.血钙测定约90%的病例血清总钙值高于正常值（血钙常＞3.0mmol/L），血清游离钙的测定更有价值，约95.4%的病例血清游离钙高于正常。
2.甲状旁腺素（PTH）的测定是确定甲旁亢最可靠的直接证据，氨基端法测PTH正常人在25ng/L以下，本病患者血中PTH明显增高。
3.血磷测定血磷的诊断价值较血清钙差，应在空腹状态下测定血磷，血磷通常低于正常值（正常值：0.81—1.45mmol/L）。
4.尿钙测定高尿钙有助于甲旁亢的诊断，由于尿钙受饮食影响大，应做低钙饮食试验，提高尿钙的诊断价值。
5.X摄片骨膜下骨质吸收是本病特点，最常见于中指桡侧或锁骨外1/3处。
6.肾小管对磷的再吸收（TPR）正常人肾小管对磷的再吸收＞85%，原发性甲旁亢者TPR较低。
7.碱性磷酸酶的测定40%的甲旁亢病人血清碱性磷酸酶增高，证明存在骨病。
8.尿中环腺苷酸（cAMP）测定尿中的cAMP的排出量明显高于正常，可反映甲状旁腺的活性，有助于甲旁亢的诊断。
9.B超作为定位的首选方法，准确率达90%，直径＜5mm的肿瘤难以发现。
10.CT、MRI、甲状腺下动脉造影对于B超、核素扫描难以发现的病例，这类检查有助于诊断，但CT对于直径＜1cm的不易发现。
11.核素扫描99mTc扫描检出甲状旁腺腺瘤的敏感性高，有助于定位。
12.可的松抑制试验可的松不能降低原发性甲旁亢引起的高血钙，但可降低恶性肿瘤所致的血钙，多用于鉴别诊断。
［诊断要点］1.多见于25—65岁女性。
2.70%的病人为肾型，表现为尿路结石；10%的病人为骨型，表现为骨骼广泛脱钙及骨膜下骨质吸收；20%的病人为肾骨型，表现为尿路结石和骨骼脱钙病变。
3.辅助检查发现高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷。
4.B超、CT、MRI和99mTc核素扫描等检查可以定位。
［病历书写要点］1.记录病人的发病过程，是否有高血钙家族史，临床表现上是否有肾型、肾骨型和骨型的临床症状，以及少见的消化道和神经、精神症状。
2.详细记录各项辅助检查结果，主要是血清钙、血PTH的值，以及定位检查的内容。
3.记录有无与血钙升高有关的其他疾病的表现，如肺癌、肾癌、胰腺癌、代谢性骨病、家族性低尿钙高血钙病。
［门急诊处理］1.一经诊断，应收住入院手术治疗。
2.极少数病人表现为甲状旁腺危象，应予大量补充等渗盐水，静脉注射磷酸盐、呋塞米（速尿）和降钙素，必要时可血液透析降低血钙。一经血钙降低，病情好转，立即手术。
（第十一节）继发性甲状旁腺功能亢进
继发性甲状旁腺功能亢进见于慢性肾衰、血液透析3年及3年以上的病人，因肾小管再吸收钙离子能力下降，致血钙离子值下降，血磷因排泄受阻，引起血磷上升，钙磷代谢紊乱，低血钙反馈性长期刺激甲状旁腺，使甲状旁腺增生，分泌更多的甲状旁腺素（PTH），临床出现继发性甲状旁腺功能亢进表现。肾衰病人众多，继发性甲状旁腺功能亢进病例也很多，一般认为应以肾内科治疗为主，仅5%的病人需行外科手术。
［问诊要点］1.了解肾衰竭的病史，有无严重的贫血、低蛋白血症以及下肢浮肿等肾衰的临床表现。
2.有无骨关节疼痛、骨骼畸形等骨骼系统的症状。
3.有无皮肤瘙痒、肌萎缩、无力、疲劳，关节周围有无红、肿、热、痛（假痛风）。
4.有无全身血管闭塞征、继发血栓形成、肢体有无缺血性坏疽等表现。
5.有无辨别力下降、记忆丧失、抑郁、失眠等神经精神系统症状。
［体检要点］本病患者颈部一般无症状，体检多不能触及腺瘤。
［辅助检查］1.血钙测定血钙的升高常不如原发性甲状旁腺功能亢进显著，血清钙超过2.5mmol/L者约占60%。
2.甲状旁腺素（PTH）的测定与原发性甲状旁腺功能亢进相近，继发性病例，血中PTH值至少高于正常值3—4倍。
3.B超、CTB超作为定位的首选方法，CT有助于定位及诊断。
4.核素、99mTcMIBI二者都可应用，但继发性甲状旁腺功能亢进甲状旁腺增大往往不如原发性甲状旁腺功能亢进病变明显，核素检查阳性率较低，有助于定位。
［诊断要点］1.有明确的慢性肾衰病史。
2.辅助检查发现高血钙、高PTH、高血磷。
3.B超、CT、核素、99mTcMIBI等检查可以定位。
［病历书写要点］1.记录病人的发病过程以及肾衰病史，是否有骨关节疼痛、骨骼畸形、皮肤瘙痒、肌萎缩、无力、疲劳以及血管和神经精神系统的症状。
2.详细记录辅助检查的结果，主要是血清钙、血PTH的值，以及定位检查的内容。
3.记录有无与血钙升高有关的其他疾病的表现。
［门急诊处理］由于多种原因，如症状较轻，肾衰严重，而患者家属均不愿外科手术治疗，以及经济条件等，目前国内较常用的治疗方法如下：
1.药物治疗严格的限磷饮食，用磷的中和剂和口服钙，也可从静脉小量长期注入1.25双羟胆骨化醇（商品名：罗钙全），每次血透时用，可从小剂量开始，1.5—2.0μg/天，要长期应用，一般要用12—24个月。
2.手术治疗慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进，有严重瘙痒、骨痛、广泛的软组织钙化，血清钙磷乘积持续＞70，以及血清钙＞2.75mmol/L者，应考虑行甲状旁腺次全切除或甲状旁腺全切除加前臂肌内自身移植。
（刘建夏樊宝瑞）
