（第一节）烧伤
烧伤是由各种热源、强光、化学腐蚀剂、电流及放射性物质等引起的人体皮肤、黏膜或内脏的一种特殊性损伤，其严重程度取决于烧伤的面积、深度、部位、年龄及全身情况等因素。大面积深度烧伤常常危及生命，并且后期致残率很高，给家庭及社会造成很大的负担。
［问诊要点］
1.了解受伤史，热源的性质、强度，当时有无休克、窒息、中毒及合并伤，有无吸入性损伤。
2.了解受伤环境、受伤时间、现场急救及处理方法。
［体格检查］
1.计算烧伤面积
（1）中国九分法人体体表面积为100%，由11个9%和1个1%组成。如成人——头面部：头、面、颈各为3%，即9%×1
双上肢：手、前臂、上臂各为5%、6%、7%，即9%×2
躯干：前13%、后13%，会阴1%，即9%×3双下肢：足7%、小腿13%、大腿21%、臀5%，即9%×5+1
（2）手掌法无论成人或儿童，以患者的手五指并拢，其一个手掌面积相当于体表面积的1%。
2.判断烧伤深度，采用三度四分法
（1）I度局部呈现红肿，有疼痛和烧灼感，皮温稍增高。
（2）II度浅II度者因渗出较多，水泡较饱满，破裂后创面渗液明显，创底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温增高；深II度者因变质的表层组织稍厚，水泡较小或较扁薄，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。
去表皮后创面呈浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管，表面渗液少，但底部肿胀明显。
（3）III度烧伤皮肤坏死、脱水后可形成焦痂，创面无水泡，蜡白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管，触之如皮革，甚至已炭化。感觉消失，皮温低。
3.伤情分类
轻度烧伤：II度烧伤面积9%以下。
中度烧伤：II度烧伤面积10%—29%，或III度烧伤面积不足10%。
重度烧伤：总面积30%—49%，III度烧伤面积10%—19%，或II、III度烧伤面积虽不达上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。
特重烧伤：总面积50%以上，或III度烧伤20%以上，或已有严重并发症。
［辅助检查］
1.胸部X线检查疑有吸入性损伤者，于伤后2—6小时行右前斜位胸部X线检查，可见气管腔明显缩窄。
2.支气管镜检查应用纤维支气管镜检查是确诊吸入性损伤最直接的方法。
［诊断要点］
1.有烧伤的病史。
2.判断烧伤的轻重。
3.体检及辅助检查排除吸入性损伤和合并伤。
［病史记录要点］
1.热源接触史，热源的种类、热源的温度、接触的时间。
2.受伤环境是否在密闭空间中，有无合并窒息、中毒、吸入性损伤及其他合并伤。+3.现场急救及处理方法，转送途中的情况及伤后时间。
［门急诊处理］1.现场急救，早期措施如下：
（1）迅速使伤员脱离热源。
（2）保护受伤部位。
（3）维持呼吸道通畅，有吸入性损伤者必要时行气管切开术。
（4）轻、中度烧伤者可以就地治疗，严重的大面积烧伤患者须在抗休克治疗同时或休克稳定后转送设有烧伤专科的医院，转送途中，应持续补液、吸氧、保持呼吸道通畅，监测生命体征与尿量变化，应有医护人员护送，做好途中病情观察记录和紧急处理。
2.首先解除窒息，有上呼吸道梗阻或一氧化碳中毒者，及时复苏或气管切开并吸氧。
3.创面处理，小面积创伤进行局部冷敷，将患处浸泡于冷水中或用敷料冷敷，持续0.5—1小时，然后行清创，忌用刷子清洗创面以免加重损伤。用抗生素霜剂，消毒敷料包裹创面，如肢体及躯干出现环状焦痂，应及时收入院行切开减张减压术。
4.镇静止痛，口服止痛药物或注射盐酸哌替啶1—2mg/kg（有呼吸困难或有颅脑损伤者不宜使用），处方如下：
盐酸哌替啶（杜冷丁），100mg×1支，用法：75mg，必要时肌内注射。
5.注射精制破伤风抗毒素1500U，皮试过敏者给予脱敏注射，处方如下：
TAT，1500U×1支，用法：1500U，立即肌内注射，皮试6.给予抗生素预防感染，处方如下：
0.9%氯化钠溶液500ml+青霉素800万—1000万U，用法：静脉滴注，一天1次，皮试7.小儿烧伤面积＞5%或成人＞15%者，收住院治疗，给予补液抗休克疗法。
8.补液治疗，通用公式计算输液量：
烧伤后第一个24小时输液量（成人）＝烧伤面积（II+III度）×体重（kg）×1.5ml电解质溶液与胶体量之比为1∶0.5，另加日生理需要量2000ml，液体总量的一半应在伤后8小时内输完，液体总量的另一半在余下的16小时均匀输入，维持尿量50—80ml/小时，烧伤后第二个24小时输液量（电解质和胶体溶液）为第一个24小时的1/2，再加日生理需要量2000ml。
（第二节）电烧伤
电烧伤可分人体在电路以外的电火花和电弧烧伤，以及人体成为电流通路一部分的电接触烧伤，前者是一种瞬间高温的皮肤热烧伤，后一种则由于人体直接接触电源引起，造成具有一定特点的严重烧伤，它不但可以引起局部皮肤、肌肉，甚至骨骼的损伤，而且直接波及脏器者也较多见，可以当即危及伤员的生命。伤后并发症多而重、肢体残废率较高，在抢救治疗上具有一定的特殊性和复杂性。
［问诊要点］1.机体与电流直接接触史以及电流的性质（交流电或直流电）、电压的强度。
2.脱离电源后，患者有无意识丧失、呼吸和心搏骤停。
3.受伤现场情况，有无高处跌落伤及其他合并伤。
［体检要点］1.电烧伤一般均有进口和出口，进口创面可有一个和数个，且比出口创面大而深，进口处的皮肤呈凝固坏死，炭化脱落呈口小底大凹陷状创面。
2.肌肉大片坏死，范围和分界面很不整齐，有时，同一肌束可见良好的肌肉中夹杂着坏死肌肉，称之为“夹心坏死”，是电烧伤的主要特点。
3.出口创面表现为组织干枯、炭化、创面中心凹陷。
［辅助检查］1.心电图可出现心动过速、心肌损害、室内传导阻滞和房性纤维颤动等，严重者可出现室性纤维颤动。
2.B超检查排除腹腔内脏器损伤（胃肠穿孔、胆囊坏死穿孔、局灶性膀胱坏死等）。
3.小便常规检查有否肌红蛋白尿和血红蛋白尿，排除肾功能障碍。
4.CT排除颅脑损伤。
［诊断要点］1.有明确的电击史。
2.体检有相应电烧伤进口和出口创面。
3.辅助检查有助于发现深部脏器的损伤。
4.根据烧伤面积计算及深度判断标准（见前）做出诊断。
［病历记录要点］1.记录电烧伤后具体时间及有无意识丧失、呼吸心跳骤停。
2.病史中应包括电烧伤的原因、电流的性质和电压的强度。
3.记录现场的情况，有无昏迷、窒息、呼吸、心跳骤停及其他合并症。
4.现场急救的过程及效果。
5.体格检查中主要记录生命体征指标，有无重要脏器损伤，电烧伤创面情况，实验室检查中记录相关检查结果。
［门急诊处理］1.急救复苏对呼吸心跳停止者立即进行心肺复苏，有时需坚持6—9小时方可奏效，此类患者应在ICU观察治疗。
2.补液电烧伤休克应比一般烧伤输入更多液体，一般远远超过补液公式（“烧伤”节之“门急诊处理”）计算的估计量，最好在ICU监护下进行抢救。伴有血红蛋白尿者，如无特殊禁忌，应加大输液量（培保持成人每小时尿量在100ml左右），并静脉输入5%碳酸氢钠碱化尿液和间断应用甘露醇利尿，处方如下：
（1）5%碳酸氢钠溶液100ml，用法：静脉滴注，立即。
（2）20%甘露醇250ml，用法：静脉滴注，一天3次
常规给予精制破伤风抗毒素1500U，处方如下：
TAT，1500U，用法：1500U，立即肌内注射，皮试
3.经急诊处理后，收住入院行焦痂和筋膜切开减压减张术。切开范围要足够，应备好止血带，防治肢体血管受电流损伤后破裂出血。
4.严重电烧伤患者或合并脏器损伤和外伤者需收入院，进一步治疗。
（第三节）化学烧伤
化学物质接触人体皮肤或黏膜组织所造成的损伤，称化学烧伤。
化学烧伤不同于一般的热力烧伤，化学物质接触人体造成表皮损伤的同时，还能不同程度地向里入侵，导致深部组织损伤。在一个较长的时间内，化学物质可在皮肤表面、水泡液中或深部组织内持续发挥作用，构成进行性损害。一些化学物质除损伤皮肤外，还通过创面吸收中毒或吸入呼吸道造成吸入性损伤。化学烧伤的严重程度和范围取决于化学物质的性质、剂量、浓度、接触时间的长短和穿透组织的能力。
［问诊要点］1.详细询问化学物质接触史、接触的时间。
2.现场的急救处理经过。
3.化学物质的成分、性质、剂量、浓度。
4.致伤后的情况，有无窒息、昏迷，是否合并眼烧伤，有无吸入性损伤和全身中毒症状。
［体检要点］1.创面焦痂的颜色和性质。
2.计算烧伤面积。
3.判断烧伤深度。
4.有无休克、合并伤（如眼烧伤、吸入性损伤等），有无呼吸困难、黄疸、腹痛、血尿、精神兴奋、嗜睡或昏迷等中毒症状。
［辅助检查］根据病人病情和实际条件，可测量血中毒性化学物质的浓度。
［诊断要点］1.有化学物质接触史。
2.有特异性的焦痂创面。
3.可伴有吸入性损伤和全身中毒症状。
［病历记录要点］1.化学物质的成分、浓度、性质和毒性，接触人体的时间，现场急救的过程。
2.烧伤面积和烧伤深度的诊断，有无合并伤（如眼烧伤、吸入性损伤）及全身中毒症状。
［门急诊处理］1.防治中毒严密观察病情变化，如诊断有化学中毒可能时，应根据致伤物质，选用相应的解毒剂或对抗剂治疗，同时静脉补液，给予利尿剂加速排尿，如出现高铁血红蛋白血症，应及时给予吸氧、酌情输新鲜全血以改善全身缺氧情况。
2.抗休克根据患者的失液量和正常需要量补充晶体和胶体溶液，预防继发感染。处方：
0.9%氯化钠溶液500ml+青霉素800万—1000万U，用法：静脉滴注，一天1次，皮试
3.酸烧伤者可按下述步骤救治
（1）及时大量清水冲洗创面2小时，再用1.5%碳酸氢钠或氧化镁、肥皂水中和，石炭酸烧伤可用酒精中和，然后用大量清水冲洗。
（2）吞食腐蚀性酸者，为防止胃穿孔，要避免洗胃，可口服牛奶、蛋清、豆浆、淀粉糊和氢氧化铝等中和，不可服用碳酸钠，以防产气造成胃肠穿孔。
（3）氢氟酸烧伤者以大量清水冲洗，3%氢氟化钙、5%碳酸氢钠中和，另以10%葡萄糖酸钙10—20ml在烧伤相应部位的动脉注射，每天1次，连续5—7次；局部创面用饱和氯化钙或25%硫酸镁溶液浸泡或湿敷（配方：硫酸镁17.5g、氧化钙30g、5%碳酸氢钠125ml、生理盐水125ml、庆大霉素8万U、1%利多卡因5ml、地塞米松5mg）。如创面发黑坏死，可待界限清楚后切除或截肢。
4.碱烧伤者可按下述步骤救治
（1）及时大量清水冲洗创面，至创面无滑腻感，创面冲洗后皮肤pH 达7以上，才可认为冲洗满意，一般冲洗时间在1小时以上。
（2）一般不主张用中和剂。如创面pH达7以上，可用0.5%—5%醋酸或2%硼酸湿敷创面，再用清水冲洗。
（3）生石灰烧伤，应把创面上残存的石灰颗粒清除干净，再用大量清水冲洗，以免生石灰遇水放出大量热加重皮肤烧伤。
5.磷烧伤者可按下述步骤救治
（1）立即灭火，除去已污染的衣服，迅速脱离现场，用湿布包裹创面，防止磷颗粒遇空气继续燃烧。
（2）用1%硫酸铜溶液处理创面，也可用5%碳酸氢钠、2%硫酸铜、1%羟甲基纤维素混悬液加1%硫酸十二酯局部湿敷。创面应采用包扎疗法，禁用任何油质纱布。
（3）特大面积磷烧伤应收入院早期行切痂手术以防磷经创面吸收引起低钙和高磷血症导致肝、肾、心脏损害。
6.沥青烧伤者可按下述步骤救治
（1）迅速用水冷却紧贴于创面的沥青。
（2）用松节油擦洗沥青，有时也可将沥青连同表皮一起揭去。
烧伤面积较大者可用吐温－80或每天用氧化锌油或食用油包扎创面，逐日清除沥青。
（3）如有III度烧伤创面应尽早收入院切痂植皮。
