登陆注册
2228300000029

第29章 流行病学基础(1)

远古时代的医学已经注意到疾病的人群现象,注意到人类疾病与自然、社会的关系。从19世纪起,在医护人员中逐渐形成从人群角度研究疾病分布、探索疾病发生原因的基本流行病学理论和方法。第二次世界大战以后,流行病学的原理和方法得到长足发展,研究的范围由传染病扩展到非传染病,由躯体疾病扩展到身心疾病,由研究疾病扩展到研究健康以及其他卫生相关事件,特别是对原因不明性疾病的调查分析,成为探索性医学研究的领衔学科,在儿童少年精神医学各相关领域的研究中越来越多地得到广泛应用。1989年Eat正式提出“儿童及青少年精神疾病流行病学”,目前child&adolescentpsychiatryepidemiology已经成为流行病学的一个重要分支。

(第一节)概述

什么是流行病学?目前国内外学者比较一致地接受以下定义:流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素,并研究防制疾病及促进健康的策略及措施并评价其效果的科学。”

这一定义表述了现代流行病学的几个基本观念:首先流行病学是以群体医学的眼光审视卫生事件,当我们看到流行病学一词时就应立即想到它是关于疾病和健康人群现象的学科。它要求从事流行病学研究的工作者跳出传统医学立足于单一病例的立场,时刻把握它的研究对象不是个人而是群体。其次,定义中说明流行病学不仅研究疾病同时也研究健康,洞察疾病的全貌是流行病学的重要特征,流行病学家看到所谓有病与无病之间本无明显界限,只是临床医师依据某一诊断标准将一部分人划为病人,而另一部分划为非病人,如同北冰洋上漂浮的一座冰山,临床医师看到的是浮在海平面上边的一部分,而流行病学工作者力求看到的是整个冰山的全貌。这一概念在儿童少年发育、精神与行为障碍的研究中尤为重要,因为在流行病学调查分析时所谓“障碍”就是研究者依据一定规则设定的“标准”所判定的那一部分儿童。由于儿童处于生长发育期,许多“障碍”可能仅是一过性的现象,有人建议对这类性质的流行病学研究称为发育流行病学(developmentalepidemiology)。第三,流行病学是应用科学,流行病学研究的全过程是从分布入手,探索造成如此分布的原因,最终目的是提供防制疾病和促进健康的策略和措施,这可以归结为:揭示现象、分析原因、提出措施、评价效果四个步骤。准确地描述卫生事件的真实情况是这一过程的基础,采用正确的统计分析,辩证唯物主义的逻辑推理方法是这一过程的核心,而提供的措施是否有效,仍然需要采用流行病学研究的方法加以验证。在这里用“防制”而不用“防治”包括了预防和控制两层含义,治疗病人在流行病学工作者看来是控制疾病流行的手段之一。

二、流行病学的基本原则

流行病学发展到今天,已经形成为一门独立的、以预防和控制疾病流行为主要目标的学科,近半个世纪以来,不少流行病学学者对流行病学的基本原理进行总结和概括,大体有以下几个方面:

(一)基于人群的观念

流行病学是研究疾病人群现象的学科,即使有时流行病学家探测生命现象已达到分子水平,但是其最终目标仍然是了解这些微观现象的宏观分布特征。流行病学研究的对象是人群,流行病学研究的结论也只适用于群体。流行病学家声称母亲孕期碘缺乏可以导致子代精神发育迟滞,是指从群体意义上讲碘缺乏孕妇引起子代精神发育迟滞的危险较高,就某一个人而言,可能长期生活在缺碘地区其子女并未发生精神发育迟滞,也可能从不缺碘的母亲却生出了一个精神发育迟滞的病儿。

(二)从分布入手进行研究

流行病学研究始终从描述卫生事件在不同时间、地点以及不同人群的分布作为起始点,从分析造成该分布特点的原因中找到预防和控制疾病流行或增进人群健康的方法。描述分布是流行病学研究有别于其他各类研究的突出特点,它从宏观的立场出发,站在全局的高度,审视疾病与健康的人群分布特征。流行病学家必须具备实事求是的精神,采用正确的研究方法,客观地反映事件的本质。描述分布的精髓是真实地展现事件的本来面目,基于失真的信息无论采用何等精确的统计分析方法都不会得到有价值的结论。

(三)对比的原则

对比的方法是流行病学研究的基本方法,可以毫不夸张地说,任何流行病学结论均来自于对比资料。流行病学的重要目标是揭示医学事件在人群中分布特征的原因,由于影响事件发生和转归的因素如此之多,如果不采用对比的方法很难说明是哪一个因素对事件的转归发生了作用。流行病学研究对比的方式可归类于两种:一类是按结局分,比如比较有病和无病,有效与无效,康复与死亡等组间因素是否有差别。另一类按因素分,比如暴露与非暴露,干预和非干预,治疗和对照以及不同地区、不同人群、不同时间疾病或其他卫生事件的差别。对照的形式可以千变万化,对比的原则却始终如一。

(四)概率论与统计学的原则

流行病学研究的思维方式、分析方法都是建立在概率论的基础之上。一方面流行病学研究大多是基于样本的研究,由样本的经验推论到总体就存在真实性的问题,通常人们称之为外部真实性。另一方面即使是对一个局限的甚至是同质的相对总体进行研究,由于生物学指标变异性的作用,该人群中每一个体或每一个体重复测量值亦不可能恒定不变,研究对象得到的结果是否为该人群的真实结果,这称之为内部真实性。在此基础之上流行病学研究收集资料、统计分析,经逻辑推理最终得到的很少有绝对肯定或绝对否定的结论。流行病学研究常常采用各种率作为指标,其真实含义是可能发生某事件的群体中已发生该事件的概率。无论是绝对值或是相对数,流行病学一般均以可信限(confidencelimits)或可信区间(confidenceinterval)表述其概率特征,而为了排除生物学指标变异性对结果的影响,在流行病学推理之前都要对数据进行统计学处理。

(五)预防为主的原则

流行病学从一开始就把研究目标定位在预防疾病,流行病学研究的各种方法围绕着一个核心内容是探讨疾病流行的原因,而探讨病因的目的在于控制病因,预防疾病。流行病学的病因概念不同于临床医学,当一个临床医师知道引起儿童注意缺陷多动障碍的原因之一是中枢神经递质儿茶酚胺(CA)水平不足就已经满足,因为采用哌甲酯和苯丙胺增加CA在突触结合点的有效性就可以改善儿童注意缺陷多动障碍的症状,但流行病学家必须知道什么原因导致CA水平不足,因为预防类似病例发生首先应当控制导致CA水平不足的原因。当一种疾病病因明确时可以针对病因采取措施,当病因不明确时,流行病学仍致力于探索使疾病发生概率增高的相关因素,针对这些因素采取措施,同样可以控制疾病流行。对具有危险因素的人群(危险人群)采取积极的预防手段,同样可以达到早期预防的目的。

三、流行病学的研究方法

流行病学研究是在现场进行的。这个“现场”,可以是一个医院,一个社区,一个城市,一个或数个国家。基本的流行病学研究方法可概括为以下四类:

(一)描述性研究

描述性研究又称描述流行病学(descriptiveepidemiology),它是通过调查或观察的方法将疾病、健康或其他卫生事件真实地展现出来,不但描述事件在不同时间、地点、人群分布的特点,同时提供影响分布因素的线索,为进一步探索病因,提出防治疾病保障健康的措施提供依据。描述性研究一般包括以下几种方法:

1.横断面研究(cross一sectionalstudy)又称现况调查,是在某一卫生事件发展的过程中某一时点或某一期间进行的调查,目的是将事件调查当时的断面现况展示出来,它所反映的是事件从过去发展到当时的累加现象。如果是对疾病调查,则反映的是调查当时存活的新老病例的总和。具体实施的方法依据研究的目的和工作条件又可分为普查、抽样调查、筛查等等。

2.个案调查(individualsurvey)又称病例调查,是对个别病例及周围环境进行的调查研究,目的是查明该具体疾病或卫生事件的来龙去脉,从而找到发生该事件的原因和影响因素,为避免类似事件再次发生或促进健康提供线索,特别是对于“传染性”疾病,个案调查是追溯传染来源,防止疾病蔓延流行的重要方法。临床医师进行的特殊病例个案报告,可以看做是本类研究的特殊形式。

3.暴发调查(outeaksurvey)是对局部地区短期之内出现大批相同性质病人或其他卫生事件的调查,常常是预防医学及公共卫生的一种紧急情况,要求调查人员在最短的时间内查明原因,提供有效控制措施,防止疾病蔓延或事态扩大。近年来各地学校学生癔病爆发时有发生,已经引起社会广泛关注。爆发调查考核流行病学工作者快速反应能力,反映了研究者是否熟练掌握流行病学基本知识和基本技能。

4.生态学研究(ecologicstudy)又称相关研究,是在自然状态下对疾病、健康或卫生事件与某些相关因素之间的相关关系进行的观察性研究,其观察对象一般应为某一生态环境下的自然群体,比如对于环境污染与儿童少年发育、精神与行为关系的调查,它可以提供疾病流行的病因线索或提出健康促进措施的依据,但是最大缺点是无法判定因果关联的时间顺序。

5.卫生监测(surveillanceofhealth)指长期地、系统地收集某种疾病或卫生事件资料,描述其发展和变化的态势,找出规律,分析原因,提出控制疾病流行、保障人群健康的措施并评价措施效果的一种流行病学研究方式,比如对精神发育迟滞、儿童孤独症、强迫症、自杀、儿童发育状况等的监测。和现况调查不同,监测资料的性质是纵向资料,重点探讨事件随时间变化的趋势。

6.档業研究(archivalstudy)描述性研究的数据可以来源于已有现成资料,如医院的病历、防疫部门的疫情报告、卫生管理部门的疾病及死亡报告、统计或公安部门的人口资料、计划生育部门的出生记录、社区居民或学校健康档案等等。此类研究的原始数据不是专为本次研究的目的设立,一般说来比较真实可靠,而且省时、省力、节省费用,关键是原有数据必须系统完整,这一点往往在基层难以做到。近年来兴起的对既往资料进行二次利用综合分析的一种研究形式——Meta分析,可以看作是档案研究的拓展。

(二)分析性研究

分析性研究又称分析流行病学(analyticalepidemiology),是流行病学病因学研究的主要方法,在描述性研究提供信息的基础之上建立的病因假设,需要通过分析性研究加以验证,其基本研究方法可分为病例对照研究和队列研究两类:

1.病例对照研究(case一controlstudy)基本方法是选择一批有代表性的病例(或某一卫生事件),再选择一批和病例相匹配的对照,调查病例组和对照组病前对某一可疑致病因素的暴露情况,比较病例组和对照组含有该可疑致病因素比例的差异,从而推论该因素是否与疾病(或事件)有关。可疑致病因素的暴露史大多数由病例或对照回忆得出,因此以往有人称此类研究为回顾性调查(prospectivestudy)。

2.队列研究(cohortstudy)又称定群研究,基本方法是按照可疑致病因素将特定人群分为暴露与非暴露两组,随访追踪观察两组人群疾病或健康状况,比较暴露组与非暴露组人群疾病(或卫生事件)发生频率的差别,从而确定该因素是否为疾病或事件发生的原因。此类研究开始时,结果尚未发生,在研究的较长时期观察过程中,研究者关心的结局陆续出现,其性质是前瞻性的,有人称为前瞻性研究(retrospectivestudy)。

(三)实验性研究

实验性研究又称实验流行病学(experimentalepidemiology),它通过人为控制研究因素在人群中进行实验,以最终证实研究者所关心的事件(病因)是否为结果(疾病)的原因。和描述、分析性研究不同的是研究在人为控制条件下进行,和一般实验室进行的实验不同的是实验研究的对象是人群。此类研究大体可分以下几种:

1.临床试验(clinicaltrial)在医院中以临床病人为研究对象,主要观察某一药物或治疗、康复措施效果的一类试验,特别是在针对某一疾病新开发药剂上市之前,在毒理、药理等基础研究完成之后在一定范围和条件之下在人群中进行的系列试验。基本方法是将病人随机分为治疗组和对照组,经过一段疗程后对比较两组之间治疗效果的各项指标进行评价,从而判定该药物或治疗手段是否有效。临床试验设计的关键是遵循随机、对照和盲法的原则。

2.预防效果评价在人群中对某项预防措施效果进行评价可基于某一现场、社区、社团或学校,基本方法是在控制条件下将人群分为实验组和对照组,经一定时期之后对比较两组之间指标的差异进行分析,从而判定该预防措施是否确实有效。

3.干预研究(interventionstudy)特指在人群中通过改变可疑致病因素观察该人群疾病或健康状态是否发生变化的一种实验设计,它是流行病学病因研究最终的最强有力的证据。干预研究同样遵循随机、对照的原则,但在实际工作中,往往不能完全符合理论上的要求,此时研究者称此类研究设计为“准实验”或“类实验”。

(四)理论性研究

同类推荐
  • 循环系统疾病诊治绝招

    循环系统疾病诊治绝招

    本丛书共8册,包括《呼吸系统疾病诊治绝招》、《消化系统疾病诊治绝招》、《循环系统疾病诊治绝招》、《泌尿系统疾病诊治绝招》、《内分泌系统疾病诊治绝招》、《血液系统疾病诊治绝招》、《神经系统疾病诊治绝招》、《风湿性疾病诊治绝招》。每书均以现代医学病名为纲,以病统方,意在切合临床实际。每病先介绍该病的基本概念、病因、临床表现、辅助检查等内容,而后顺序介绍全国各地的老中医经效验方,以供辨证选用,每首方剂均注明【处方】、【主治】、【用法】等内容。本书旨在总结临证有效方剂,而不以学术探讨为目的,因此,药物组成、用量或比例均严格忠实于原方创制者,不做任何调整或补充。
  • 中医小秘方

    中医小秘方

    有人说中医药是国粹,更有人说民间偏方是“国宝”,是中华医药宝库中的一朵奇葩。所谓偏方,指药味不多,大众尚未知,且对某些病症具有独特疗效的药方。中国传统医药,自神农尝百草以来,历经五千年而不衰,留下来的偏方,更是历久弥坚,绝非西洋药品所能替代。民间素有“小偏方治大病”“单方气死名医”之说。有些说法虽有夸张之嫌,但其疗效几乎有口皆碑,深入民心。
  • 神经系统疾病诊治绝招

    神经系统疾病诊治绝招

    本丛书共8册,包括《呼吸系统疾病诊治绝招》、《消化系统疾病诊治绝招》、《循环系统疾病诊治绝招》、《泌尿系统疾病诊治绝招》、《内分泌系统疾病诊治绝招》、《血液系统疾病诊治绝招》、《神经系统疾病诊治绝招》、《风湿性疾病诊治绝招》。每书均以现代医学病名为纲,以病统方,意在切合临床实际。每病先介绍该病的基本概念、病因、临床表现、辅助检查等内容,而后顺序介绍全国各地的老中医经效验方,以供辨证选用,每首方剂均注明【处方】、【主治】、【用法】等内容。
  • 医疗卫生体制改革的国际经验

    医疗卫生体制改革的国际经验

    本书遴选了亚洲、欧洲、美洲、大洋洲等在医疗改革上有代表性的20个国家(地区),从现代医疗发展规律的角度出发,展示这些国家(地区)的医疗改革背景、过程、分析其医疗改革的得失成败,是一本集众多医改素材于一身,数据权威、信息准确、材料丰富、分析有据的关于医疗改革的万宝全书。国内系统介绍国外医改的材料鲜见,如本书整合全球主要国家的医改经验更属首次。可帮助国内各界人士,特别是医疗系统人士了解、比照其他国家医疗制度改革的情况,从而助益于我国自身的医疗改革实践。
  • 本草纲目(中华国学经典)

    本草纲目(中华国学经典)

    《本草纲目》被世界人民誉为“东方药方巨典”。《本草纲目》内容丰富,知识广博,不仅对古代人民的医疗、保健有很大的影响,对现代人认识和了解药物、加强养生保健也有重要的指导作用。本选本以药材的便利性和实用性为出发点,编选了一些觉的药方和常用药物,以便广大读者更好的阅读、理解和使用。
热门推荐
  • 修罗小姐养成记:绝杀媚世

    修罗小姐养成记:绝杀媚世

    她,身为神兽大陆四大家族之一北野家的大小姐,却在幼时亲眼目睹父亲为了家主之位将母亲交予他人凌辱,事后竟残忍地杀害了母亲。从此,她成为了傻子,任人欺负。她,响彻黑道的杀手女王,却在一次猎杀时遭人设计被俘。逃生之时,她化为修罗,却是力竭而死。不料,天不亡她,竟是借了她的身重生。身经幽紫凰火的炼体,那绝世的天赋让人惊叹。很好,从今以后我便是你,杀母之仇我替你报。那些欺负过你的人,我一个都不会放过!你不是渴望权力吗?那么我给你。当你拥有至高权力的时候,我就会将你狠狠地推下,看着你一无所有的苟延残喘。还有你们,站在世界的顶端又如何?我若是要你的命,谁都阻挡不了。这神兽大陆的天,是时候要换一换!且看她,一个异世的灵魂,如何携手美男,改写这神兽大陆的历史!==========================================领养开始揽月由亲yxcjlcyx领养溟河由亲幸福爱随缘领养梦回由亲寒诺夕领养访风由亲季末忧殇领养傲之由亲羽洛溪领养古痕由亲夜紫雅领养莫由亲妮儿领养黛靥由亲雪静领养萌萌由亲回忆领养修在移动手机阅读平台上使用的名称为《修罗小姐养成记:绝杀媚世》
  • 凤盗天下:踩了帝王尾巴

    凤盗天下:踩了帝王尾巴

    她,绝色倾城,一颗赤子之心,胆小懦弱,是青翼国皇帝最宠爱的小公主,却死于兄姐的魔掌之下,随意的丢弃在乱葬岗。她,来自异世的一缕孤魂,邪恶腹黑假善良,以盗宝为乐,整人为趣,兄姐独宠的宝贝,却死于无情父亲的枪口之下。乱葬岗处,醒来的绝色女子,懦弱不在,泛着水光的大眼睛冷光乍现,尽显狡猾之色。相同的空间,相同的身份,不同的灵魂,是否演绎出不同的传奇?她大小姐的格言一:生命诚可贵,爱情价更高,若为金钱顾,两者皆可抛。格言二:人生无非是笑笑自己,整整别人。格言三:人不犯我,看我心情,人若犯我,灭他满门。【片段一】:“啪啪啪……”一连十几个巴掌清脆悦耳,某女第一天当选采女进宫,便把当朝最受宠的施贵妃打成猪头。半响后,一身龙袍,面容冷峻的男子,怀搂一猪头女子,眼神深邃,眉宇轻挑,“听说,你打了琳儿?”“……”某女神情慵懒的支着头,侧卧在躺椅上,美眸微闭,充耳不闻。“舒妍冰,朕在问你话?”男子冰冷的话语如腊月的寒冬,深不见底的黑眸闪过一丝怒气。“亲爱的皇帝陛下,你可以说她已经被我抛尸荒野了,反正她的官阶比我高。”某女瞥了眼满脸恨意的女子,无所谓的回道。“你的意思是琳儿污蔑你?”男子眼眸暗沉,脸上一片寒意。【片段二】:“怎么?你也想做本堡主的妻妾之一?”男子挑起某女的下颚,气息喷洒在她的面上,一双桃花眼波光流转,讥讽嘲弄,话语却是暧昧至极。“可惜不能如你所愿,老娘对种马没兴趣!”女子浅笑盈盈,狐狸一般,意味深长的上下打量着某自恋男。男子听罢,俊美的脸上一片晦暗,随后笑道:“欲拒还迎的手段我见多了,还没见过如此有新意诋毁本堡主的。”“是么?荣幸之至!”某女把他的话当作赞扬。“……”【片段三】:“你胆子很大嘛,竟敢独闯我玄冥教总坛?”主殿台阶的石榻上,慵懒的侧卧着一位邪魅妖娆的男子,凤眸直视着下面不请自来的某女。“呵呵……承蒙教主大人夸奖。”某女干笑连连,丝毫没有被抓包的胆怯。“是么?说说你来此的目的。”一双凤眸魅惑怏然,一丝狠戾闪过眼底。“这个,我可不可以不说实话。”某女挠挠脑袋,打着商量的说道。“可以,只要你还有命在!”“呃……”为救“父皇”,她盗遍天下,寻找几味堪称稀世珍宝的解药。本只是单纯的寻药旅程,却不想搅乱了几池春水,不知是她盗了宝,还是他们输了心?当兵临城下之时,谁又乱了谁的心?盗宝,盗财,盗国家机密,不难不盗。
  • 天启人形

    天启人形

    有一天,有一位下位神问我,我的成神经历。好烦恼,并不是不想告诉他,毕竟我的经历具有不可复制的特点,关于他好奇的理由也是显而易见的——毕竟我是少数的初入议会就是上位神的家伙呢。但是,不想说话,啊好烦,要不写下来?就这样吧!写下来。「那是一个濒临毁灭的世界呢……」
  • 快跑!王爷太腹黑

    快跑!王爷太腹黑

    她是国际上到处追捕却依旧不能捉拿归案的“知名”窃贼,一朝穿越,她从原本的国际盗贼变成了整个国家茶余饭后都在讨论的相府废柴小姐。一个不小心,她便落入了全国上下乃至其他国家都熟知的“鬼面阎罗”之手。传闻,他冰冷无比。她默,那么面前这个无赖王爷又是谁!!!摊上“鬼面阎罗”,从此,她上至逼宫,更改皇储,收灵宠,统一大陆,闯秘境,越三界,下至赶蝴蝶,整王爷,清王府,无一不是顺风顺水。
  • 山河无恙

    山河无恙

    她拥有世人羡艳的一切,却突然家破人亡,孑然一身。他本是王侯之子,却被惨遭灭门。他说:没有国,就给你一个国,没有家,就许你一个家。他们是恋人,也是盟友。后来,他说:山河无恙,唯独忘了许她一个家。最后却是:皆大欢喜。
  • 网货供应商

    网货供应商

    新书《服装大师从做旗袍开始》开了,大家可以开宰了。【读者群:584593255】【读者V群:345157785】一不小心系统入体,我从而开始在小村子里开了一家网店。店里一件看上去很普通的女装,售价近万元,但很多买家却不得不熬夜抢购。任何美女买家土豪买家都不能例外。再急的件我也只能发邮政小包,等不及那就别买。
  • 镆铘连珠

    镆铘连珠

    姐妹四人冷漠无奈的社会遭遇,爱情,悲欢,离合,是以理解的姿态看清社会炎凉,寻找属于自己立场的位置,面对这充满混浊且冰冷自私执着的世界,学会释放自己的压力和痛苦,从抑郁中解救自己,从生活中释放自己。传统思想与现代思维的碰撞,责任与爱的真理方式对待,灯红酒绿,正义之家,隐忍背负之爱,婚姻的“坟墓”,不同的立场和身份,思想和命运指引行走的坎坷道路直至看到光芒的未来。好似人飘零的孤魂,茫茫人世追寻着属于自己的光明道路,迷失中所要追寻的答案,绝望中的真理,以及缺失的奇妙感知,就是连接灵魂肉体的“遗珠”。
  • 龙武战神

    龙武战神

    神武大陆,强者为尊,弱者受欺。张子凡,一个地球人穿越到废物少主身上,受尽他人屈辱,偶然之间却发现,身怀着上古龙魂,龙魂等级越高,修炼则越快,实力则越强,从此废材除名,修龙魂,历千劫,破万钧,神武大陆任由穿梭。
  • 毁灭与重燃的命运灰烬

    毁灭与重燃的命运灰烬

    曾经,是龙统治着这个世界。而一个偶然的机会,人类发现了水晶的力量。当人类最终将龙驱逐,人类终于成为了整片大陆的主宰者,而人类的自身也分裂成帝国和联邦,展开了长达千年的纷争。千年时光荏苒,当老一代的龙退出历史的舞台,年轻的龙族也在这漫长的时光中学习到了如何使用水晶的力量。他们,究竟将如何卷土重来。
  • 莽苍传奇

    莽苍传奇

    莽元庭大陆上,嗜血如狂、万族争雄,群英称霸,谁才是天地主宰,谁才能翻云覆雨,号令天下?地火燃,龙鳄游,黑云漫,蝶巫吟。冰瀑悬天,雪姑藏,沙卷狂云,蜥老笑。东海鬼域,惊涛虐,鲨精吼,狞虺翔天地;青木仙林,百兽生,虎魔啸,碧仙镇寰宇......