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第10章 呼吸系统疾病的诊治与护理(10)

常用的有灌注阴性和阳性扫描法。所谓“阴性扫描”即用113铟—聚合蛋白或肺,可肺血供应。在于血,

现放射分布缺损或稀疏区,可供诊断参考。有的核素对肿瘤有亲和性,如枸橼酸67镓静脉注射后扫描,在肺部区域出现放射性核素积聚现象,显示肺癌轮廓和范围,称“阳性扫描”法。如与“阴性扫描”结合应用,则协助诊断意义更大。因有时良性病变或炎症如活动性肺结核、结节病和矽肺一类病变也可呈阳性,以至鉴别困难。

七、开胸探查

对高度怀疑肺癌病例,经各种方法检查又不能确诊,如较大的圆形病灶,有切除条件而无禁忌证者,应及时开胸探查,以免失去手术机会。因较大圆形病灶不论结核球、囊肿、良性肿瘤或肺癌,都需要切除治疗。

【诊断】

肺癌的诊断在于早期、及时确诊。早期治疗,始能获得良好的效果。晚期伴有明者,诊断较,较。诊断病,检查结合有的检查,进行综合判断,80%—90%的患者可以确诊。少数患者需借助于特殊检查和或开胸探查。

早期诊断是对治疗肺癌能否痊愈的关键问题。特别是对男性40岁以上长期重度吸烟有下列情况者,应以可疑肺癌对象进行有关排癌检查:伴有刺激性咳嗽持续2—3周,治疗无效;或原有慢性呼吸道疾病,咳嗽性质改变者;持续痰中带血而无其他原因可解释者;反复发作的同一部位的肺炎,特别是段性肺炎;原因不明的肺脓肿,无毒血症状,无大量痰液,无异物吸人史,抗炎治疗效果不显著者;原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(址);X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者;原有肺结核病灶已稳定,而其他部位出现新的病灶者;无中毒症状的胸腔积液,尤以血性进行性增加者;尚有一些上述肺外表现的症状,皆可值得怀疑,需进行检查。

【鉴别诊断】肺癌常与肺部某些疾病同时并存,或其形态表现与某些疾病相类似,而致误诊误治或漏诊,故必须及时鉴别,以利早期诊断。肺癌应与下列常见疾病相鉴别。

一、肺结核

1.肺结核球:多见于年轻患者,病灶多位于结核好发部位(即肺上叶后端和下叶背段),一般无症状。病灶边界清楚,可有包膜,内容密度高,有时含有钙化点,周围有纤维结核灶,在随访观察中多无明显变化。如有空洞形成,多为中心性空洞,洞壁规则,较薄,直径很少超过3cm。痰结核菌多阳性。而周围型肺癌的表现如上所述,有所不同,可借以鉴别。

2.肺门淋巴结结核:易与中央型肺癌相混淆,应以鉴别。肺门淋巴结结核多见于儿童或青年,多有发热等结核中毒症状,结核菌素试验多呈强阳性。抗结核药物治疗有效。中央型肺癌肿块边界较粗糙或有毛刺,常有压迫症状,附近肺纹理减少,肺密度降低;侧位片常见三角形或锲形肺不张,尖端指向肺门,在尖端附近可见块状影。结合CT、MR或支气管镜检查可供鉴别。

3.急性粟粒型肺结核:应与弥漫型肺泡癌相鉴别。粟粒性肺结核患者年龄较轻,有发热等全身中毒症状。X线胸片上病灶细小,分布均匀,密度较淡的粟粒结节,而弥漫型肺泡癌,两肺多有大小不等的结节状播散灶,边界清楚,密度较深,进行性发展和扩大,且伴有临床进行性呼吸困难。进行综合判断可以鉴别。

应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。肺炎起病急骤,先有寒战,高热等毒血症状,然后出现呼吸道症状,抗生素治疗多有效,病灶迅速吸收。而癌性阻塞性肺炎,炎症浸润吸收较慢,或炎症改变吸收后尚可见有肿块阴影出现,且多为中央型肺癌表现。纤支镜检查、细胞学检查有助于诊断。

三、肺脓肿

应与癌性空洞继发感染相鉴别。原发性肺脓肿起病急,中毒症状明显,常有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰,白细胞数和中性粒细胞数常增高。X线胸片上空洞腔壁薄,内常有液平,周围有炎性改变。而癌性空洞先有肺癌症状,如慢性咳嗽,反复痰中带血;然后出现咳嗽加剧,浓痰增加。胸片可见癌肿块阴影有偏心空洞,壁厚,洞壁凹凸不平。结合痰细胞学检查和纤支镜检查,可助鉴别。

【临床分型】国际抗癌联盟指出肺癌TNM分期。该方案对确定病变范围,制订治疗方案,统一标准以及估计预后都有重要的临床意义。

【治疗】应根据患者的情况、病变分期、肿瘤大小、范围及组织类型等因素而采取合理的治疗方案。治疗原则多采用外科手术治疗为首选,和/或放射治疗、化学治疗,中医治疗的中西结合诊治,免疫治疗相结合的综合疗法。

外科手术治疗是治疗的首选疗法。手术效果比较好,平均术后5年生存率为25%—40%。凡确诊n期以前的肺癌,且无肯定手术禁忌证者,均应考虑手术切除。经各种检查方法仍无法确定的肺部肿块,应争取开胸探查。隐形肺癌可经切除达到治愈目的;周围型肺癌直径小于2.0cm者,手术后5年生存率可达5Q%;鳞癌手术切除机会最多,5年生存率最高;腺癌次之;小细胞癌最差。

放射治疗(简称放疗)放疗对癌细胞有杀伤作用。癌细胞受照射后,射线可直接作用于DNA分子,引起断裂;射线引起的电离物质又可使癌细胞发生变性,被吞噬细胞吞噬,最后被成纤维细胞所代替。但放疗的生物效应受细胞群的增殖动力学影响。

放疗可分为根治性和姑息性两种。(1)根治性放疗用于确诊的期、期肺癌不适于手术或拒绝手术治疗者,治愈率可达10%—30%。单纯放疗效果不太满意。若同时辅以化疗,则可提高疗效;(2)姑息性放疗的目的在于阻止肿瘤的发展,延迟肿瘤扩散和减轻症状。对/期肺癌的远处转移引起的症状,如剧烈的骨骼疼痛,上腔静脉压迫、胸腔积液、侵犯臂丛神经出现的症状,可能获得缓解或减轻。约有75%的咯血患者可获得止血的效果。也用于预防脑转移而行脑部放疗。

放疗对小细胞癌、鳞癌和腺癌的敏感性依次递减,放射治疗剂量应依次递增。一般以5—7周照射40.0—70.0Gy(4000—7000rad)为宜。常用的放射线有60钴;线,电子束P线和快中子加速器等。精心制定照射方案,严密观察病情动态变化,控制照射剂和疗,可和止放射应细胞放射性肺、放射性纤维和放射性。

对于全身情况不佳,有严重的心、肺、肝、肾功能不全者应列为禁忌。重症阻塞性肺气肿患者,易并发放射性肺炎,宜慎重应用。对放射性肺炎,可用抗生素和糖皮质激素治疗。

化学药物治疗(简称化疗)不同的抗癌药物对不同类型的癌细胞作用有所不同,在选用药物时应按细胞类型制定用药方案。一般认为小细胞未分化癌对化疗最敏感,鳞癌次之,腺癌最差。小细胞癌用化疗较放疗为优,化疗加放疗较单用化疗为优。小细胞癌和鱗癌多选用环憐酷胺(cyclophosphamide,CTX)、氣甲蝶吟(methotrexate,MTX)、盐酸氮芥(CHL)、阿霉素(adriblastina,ADR)、环己亚硝脲(CCNU)、长春新减(Vincristine,VCR),表鬼毒素(podophyllofoxin、VP一、6)、顺氣氣销(cis—plas—tinum diamine dicloride)、盐酸甲基节讲(procarbazine,proc)等抗肿瘤药物。一般米用联合用药,但尚未统一的理想联合用药方案。小细胞未分化癌,有效方案较多,以环磷酰胺、长春新碱、环己亚硝脲和氨甲蝶呤最为常用。鳞癌用联合化疗缓解率在30%以上的有环磷酰胺加长春新碱加阿霉素;环磷酰胺加长春新碱加氨甲蝶呤加争光霉素;环磷酰胺加争光霉素加长春新碱加氨甲蝶呤加氟尿嘧啶等方案。腺癌化疗方案较好的有环磷酰胺加氨甲蝶呤;氟尿嘧啶加阿霉素加氨甲蝶呤;环磷酰胺加阿霉素加氨甲蝶呤加甲基苄肼等方案。

为了增加疗效,延长缓解期,减低毒性,延缓耐药性的产生,多倾向于间歇、短效和联合用药,即选用2—3种不同作用点的药物联合应用,其中1—2种药物的单次剂量比常规剂量大2—3倍。倍增时间(肿瘤体积增长1倍所需的时间)长,生长比较慢的肿瘤如鳞癌,可每2—3周给药1次;倍增时间短,生长较快的小细胞未分化癌,可每周给药1—3次;倍增时间和生长速度中等的肿瘤如腺癌可1—2周给药1次,以8加10次为1疗程。必要时可重复疗程。

对癌性胸腔积液,可在抽液后胸腔内注人氮芥(10—20mg/次)或丝裂霉素C(0—20mg/次)或5—氟尿嘧啶(500—750mg/次)或地塞米松(5—10mg/次)。胸腔内注射一般不采用联合给药。5—7天给药1次,5—7次为1疗程。

各种抗癌药物都可产生不良反应,如食欲减退、恶心、呕吐等,用口服或肌注氯丙嗪12.5—25mg,或胃复安10—20mg肌肉注射,或维生素B650—100mg静注,可对症处理。治疗过程中应定时检查白细胞。如果白细胞过低,应暂缓给药,并用维生素b4,利血生各10mg或鲨肝醇50—100mg,每日3次,或重组人粒细胞集落刺激因子注射液皮下注射治疗。骨髓抑制明显者,可酌情输少量鲜血。为防止感染可给予适当抗生素。

免疫治疗为增强机体免疫功能,提高化疗耐受性,改善预后的目的,防止复发,可用如素等。

中西医结合治疗在放疗和化疗中结合中医辨证施治或中药验方治疗,可以减轻不良反应,提高机体抗病能力。对巩固疗效,促进、恢复机体功能,有所帮助。

【预后】肺癌的预后取决于早期发现,及时治疗。隐性肺癌早期切除可获得痊愈。一般认为鳞癌预后较好,腺癌次之,小细胞癌最差。

【护理】

1.心理护理:根据患者的年龄、职业、文化程度及性格和心理承受能力情况,给予不同的沟通交流,使患者感受到关怀,增加对治疗疾病的信心。

2.补充营养:良好的营养状态是保证完成治疗计划的前提,给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物,调配好食物的色、香、味,以刺激食欲。不能进食或吞咽困难者给予鼻饲,或静脉补充营养。

3.疼痛的护理:减少可诱发和加重疼痛的因素,采取舒适的体位,帮助患者滚动式平缓地变换体位,指导、协助胸痛患者用手或枕头护住胸部,以减少深呼吸、咳嗽或变化体位时所引起的胸痛。遵医嘱给予药物止痛,同时观察用药的疗效和不良反应。

4.呼吸困难的护理:给予患者高枕或半卧位,遵医嘱给予吸氧,根据病情鼓励患者下床活动,以增加肺活量。做好皮肤护理,防止褥疮发生。大量胸腔积液者,协助医生进行胸腔穿刺抽出胸腔积液。

5.放、化疗期间护理:

(1)做好保护性隔离,预防感染。注意口腔卫生护理,每天可用盐水或复方硼砂溶液簌口,预防细菌或真菌感染。应用软牙刷刷牙,以避免口腔黏膜损伤和牙龈出血。

(2)因化疗药物刺激性强,疗程长,要注意保护和合理使用患者静脉血管。对于放疗、化疗出现皮肤干燥、色素沉着、脱发和甲床变形等药物毒性不良反应的患者,应做安。

(3)放化疗前后2/J、时内避免进餐,避免不良气味等刺激,减轻恶心、呕吐等症状,饮食宜少量多餐,避免过热、粗糙、酸、辣刺激性食物。恶心时,可做深而缓慢地呼吸、饮少量碳酸饮料、吸吮硬而略带酸味的糖果,有助于抑制恶心反射。

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