只可惜俄国飞行员并没按照防撞系统提示操作,而是按照空管员的指示继续下降高度,并且第二次将他们的磁方位向同一方向又更改了10度。611次航班由于还没收到空管员的指示,于是就遵照自身的防撞系统的提示,把高度下降。由于611货机完全将注意力集中在了雷达屏幕上的俄罗斯2937航班,而没有及时将自身状况通知空管员,在碰撞发生前8秒钟,611航班的垂降速度已经低于碰撞范围,依照空管的要求达到了每分钟730米。
随后,天导空管中心的尼尔森再次提示俄罗斯2937班机下降高度。接着尼尔森向2937机组提供了611班机的方位信息,但不幸的是,这是一组错误的信息。由于事发当晚空管中心的主雷达正在维修中,空管员只能在一个速度很慢的系统下指挥往来的航班,所以他所提示的信息是过时的。
就这样,俄航班忽视了来自防撞系统的警告,严格遵照空管员尼尔森的指示,继续下降高度。截止到晚上21时35分,2937航班机上的防撞系统指示有一架飞机正在越靠越近,必须要向上爬升,此时机组人员才开始质疑空管员的指示。但为时已晚。在相撞前3.8秒,两架飞机终于互视对方,尽管俄方机组人员立即爬升飞行高度,但也无济于事。
终于,可怕的事情发生了。这两架班机在10600米左右高空相撞,611航班的垂直尾翼从2937次航班机身左下方划过去。俄154客机被撞后当即爆炸,解体为两段并坠毁。611次班机当时受伤较轻,但却失去了控制,勉强向前飞行了7公里,两分钟后坠毁在一个山腰附近,该机的一部发动机在坠机前发生爆炸,脱离了机翼。这次事件致使两架航班上的71名乘客及机组人员全部遇难,幸运没有降临到任何一个人身上。
事发当晚,空管中心只有皮特·尼尔森一名空管员指挥着这一空域的所有往来航班,而其他人居然是在另外一个屋子里面休息。这是玩忽职守的行为,由于空管站处在检修期,当晚还有另外几位空管员及部门主管随时准备和尼尔森换班,然而尼尔森却一个人坚守岗位,不过也可能是尼尔森不愿意让同事冒疲劳工作的风险。
另外,空管中心的一个用来提示空管员避免撞机的光学碰撞预警系统在事发前因例行检修而被关闭,而尼尔森也没有留意这一情况。还有一部安装在空管中心内的音频防撞预警系统,此设备的技术检查也证实其工作状态良好。事发当晚21时35分,在碰撞发生前的32秒发出了几声警报,而任何人都没有听到。这部电话本来可接收到德国境内卡尔斯鲁厄空管站的空管员对事发空域异常情况的报警,也因故暂时被切断。
在空难发生前一分钟,唯一的空管员尼尔森还在指挥着一架已经晚点的AeroLloyd航空公司的班机飞往腓德烈斯哈芬机场。由于同时忙于两个控制台之间,使用着有故障的电话系统,以至于尼尔森直到撞机发生前约1分钟才发现危情并通知俄国飞机员降低高度。当他预感到自己已经无法同时应付两台控制台的工作时,才召唤其它空管员过来帮助他,但一切已经为时太晚了。假如他早一点发出警报,两机航线会及时分离,就不会引发两机防碰撞系统的开启了。
在德国方面的调查报告基础上,瑞士方面声称灾难本来是可以避免的。俄154客机下降的高度比瑞士空管员要求的航线高度低33米,且下降速度达到了每分钟580米,如果俄2937航班飞行员不去管瑞士空管员给出的错误方位信息,而是遵照飞机自身的防撞系统的提示操作,这场灾难就可以避免了。
俄方的调查报告声称,事发当时,俄154飞机组曾在飞机降落至10800米后遵照了自身防撞系统的警告提示操作,但当时空管员没有成功的使611航班飞机离开11000米的高度。而且DHL611航班货机也完全有机会避免两机碰撞,因为他们能够听到俄国机组同地面空管员之间的无线电对话,但是他们并没有作出反应。
由于2937航班没有遵照防撞系统航的指示,使得611航班在空中与之相撞了。各国航空公司都在这之后吸取了这一教训,均要求当空中防撞系统建议与航管指示发生冲突时,飞行员必须遵从空中防撞系统的指示,以免事故再度发生。
事发当日值班的空管员尼尔森在空难后不久遇刺身亡。行凶者是一名俄罗斯人,职业是建筑师,他因在此次撞击空难中失去了自己的妻子和两个孩子,悲痛至极而报复了尼尔森。
美国航空191号班机空难
1985年8月2日下午,一架洛克希德L-1011型三星式客机在降落达拉斯沃斯堡机场时失事,造成136人死亡,27人受伤的悲剧,这就是著名的191号班机空难。
191号班机是美航一条定期航班,从佛罗里达州的劳德代尔堡起飞,抵达拉斯市,然后再飞往洛杉矶。机型是洛克希德L-1011型三星式客机,飞机编号为N726DA。
飞机从佛罗里达起飞后,一路飞越路易斯安那州,进入达拉斯机场。当时飞机共载有包括机组人员在内的192人,开始执行最后降落程序,并一直沿着预先设定的航道开始降落。机长艾德华·康娜斯突然发现了前方是一片雷暴区,无奈决定改变设定航道,以免遇到恶劣天气。
但是,在达拉斯机场,天气同样很不稳定,而且正在形成同样的一个暴雨区。机长及副机长仔细观察着前方的暴雨区,决定要越过该区域。
191航班开始下降,在离地只有1500尺时,副机长报告说前方有一个云层有闪电。当飞机离地只有800尺时,突然加大了速度,而驾驶员一直在正常操作。原本估计下降速度约为每小时276公里,加速后升到每小时320公里。副机长试图稳定飞机的速度,经验丰富的机长明白,飞机加速是因为受到大风突变的影响,于是他嘱咐副机长一定要紧盯着飞机的速度。
突然,飞机的速度开始急速下降,由每小时320公里跌至每小时246公里。为了增加升力,副机长急忙将节流阀推前,不过依然没有改变突如其来的降速。191航班速度进一步下降至每小时220公里。在后来解读黑匣子中的录音中可以听到,在驾驶室中,机长说道:“快抬高这该死的家伙!”
此时,机鼻朝下很快就会引起失速。飞机的垂直下降速率上升至每分钟520米,直至飞机触及地面。191航班副机长极力避免这一情况,可是无济于事。
191号班机坠落到机场17L跑道以北的一个田野里。飞机触到地面,并立即弹回空中,接着飞机越过旁边的德州114号高速公路,撞上了一辆汽车,导致汽车弹飞,车上司机当场死亡。飞机在机场没有刹停,以极快的速度撞上两座水塔。这次撞击导致飞机立即爆炸,熊熊大火燃烧起来。机长、副机长和飞行工程师全部死亡,死亡总人数达136人,还有27人受伤。在飞机机身撞击水塔时,机身尾部仍能大致保持完整,因此大部份生还的乘客都是位于机尾部分,29人得以逃脱死神的魔爪,幸运生还。
美国国家运输安全委员会组织人员对事故的原因展开调查。经过一段漫长的调查后,美国国家运输安全委员会指出,造成空难的主要原因,很可能是机师在恶劣天气下没有放弃降落,直至发现情况比想像中的糟糕,但已经为时过晚。
可是,调查员又发现,当天机场附近的风暴形成速度非常快。在此之前,比191号班机早一分钟着陆的一架商务喷射机顺利降落在机场后,191号班机机组人员便认为,体积这么小型的商务机都能平安降落,他们的三星大客机理所当然也可以安全降落。但事实上,就在小型商务机降落后,大风暴迅速成形,连地面雷达也没有侦测到。当机场塔台发现风暴后,已经来不及通知191号班机机组人员了。综合天气因素才是这次空难的主要原因。