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第4章 西医辨病与中医辨证

證、证、症三字是古字与今字、正字与俗字的关系,正如吴有性早已指出的那样:“病證之‘證’,后人省文作‘证’,嗣后省‘言’加‘疒’为‘症’。”(《温疫论·正名》)当今最具权威性的工具书《汉语大字典》《汉语大词典》也都有着正确的解释。“证”是病人患病时自我感觉的各种异常变化,并足以证明自身患有疾病的证据——症状,引申于广义时代表病人全部的临床资料;“候”是医者运用各种诊察手段,经过一定时间对病人进行诊察检查而获得的形体上的各种异常征候——体征,引申于广义时亦代表病人全部的临床资料。故古人或单称 “证”,或单称“候”,或“证候”合称。中医学在历史上曾经使用过的證、候、症和由它们派生而来的證候、症候、病候、病證、病证、病征、病状以及现今使用的证候和症状等,都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词。所谓的“辨证论治”,实际上就是鉴别、分析患者诉说的症状和医者所诊察到的体征(包括舌苔、脉象)辨别出病邪侵袭与正气损害情况,分析由此而发生的病机进退和病情变化;如何从病因、病机定出治法;如何针对治法处方用药的过程。中医的辨证论治被奉为中医学的理论核心,而西医则要辨病,即看病,虽然二者的动机都是要治愈疾病,但其出发点和手段是完全不同的。

比较下面中西医的病案:

男患,李XX,56岁,1988年4月就诊。

患者自觉脘腹胀满、饮食减少年余。

开始时但觉食后作胀,移时略舒,后渐加重,终日胀满。曾服酵母片,保和丸,木香顺气丸,紫蔻丸,宽胸顺气丸及汤药数剂。初服之,暂觉宽松,服之既久,反不见效。自以为病重药轻,又服槟榔四消丸两包,服后两小时左右,腹内鸣响,继之拘急而痛,泻下数次后,脘腹稍觉舒缓,逾时胀满更甚,腹内时痛,痛时则欲泻,虽泻而腹胀不减。

该患既往身体尚可,一年前曾因过食冷物而腹痛泄泻,用药治愈,之后渐觉食后作胀,脘腹满闷不舒,饮食减少。

饮食虽少,而胀满却越来越重。渐觉周身倦怠,四肢疲乏无力,嗜卧多眠,大便多溏。每于服食生冷之物及着凉(特别是腹部与脚)后,胀满加重。如服食热物,俯卧于热炕上,或用热物敷于腹上,再按压揉摸,则胀满渐消,而腹中倍觉温暖舒适。患者形体消瘦,面色黄白,舌淡胖而润,脉细弱。脘腹部按之平软,无疼痛不适之感。

细思疾病之整个过程,其病起于寒凉,加重于消导攻伐。患者虽自言胀满,但并无腹部胀大之形。细询之,是患者自觉脘部有堵塞不通畅之感,饮食减少,所以此病实为痞满。因患者病程已逾一年,服消导顺气之品而反剧,且喜温暖而恶寒凉,因而证属脾胃虚寒,中阳不运。拟用温中补脾之法,予理中汤加味:党参20g,白术15g,炙甘草10g,干姜15g,丁香10g,砂仁10g,川朴10g。水煎服,日3次。

3剂后,自觉痞满减轻,腹部有温暖感,且排气也多。既已见效,说明药已对证,效不更方,又投3剂,大见好转。

予附子理中丸20丸,每次1丸,日服3次。1周后,胀满之感已消,食欲增加,大便已每日1次。肢体疲乏无力、嗜卧等症皆大有好转,自觉体力已有所增强。

为巩固疗效,又继服理中丸与人参健脾丸而愈。

此患病年余,曾屡用开郁行气之品而不效,则非气滞可知;用消食导滞之药无功,不是食积也明。特别是用槟榔四消丸后,证情急转直下,更足以说明此证的性质。盖槟榔四消丸系由大黄、黑丑、皂角、香附、五灵脂等组成。槟榔沉重,性如铁石,本草言其无坚不破,无胀不消,无食不化,无痰不行,无水不下,无气不除,无便不开,可见其药性之峻猛。大黄苦寒,攻积导滞,荡涤胃肠。黑丑辛烈,最能下气行水,通利二便。皂角辛烈善窜,通行诸窍,畅利大肠。诸药合用,功能涤荡胃肠,消食导滞,利水除胀。对停食停水之胀满不食,确系形气俱实者,必有冲墙倒壁,推陈致新之效。但此患服后,不唯不效,病反增剧,则其非气滞食积之证,而纯属虚证无疑。

又患者之病,得之于寒凉,且畏凉而喜暖,此足以说明,其证不仅属虚,而又为寒。以上是从病史及所用药物之后的反应来分析判断病情。

再从患者的症状来分析。患者虽自觉胀满,但脘腹并不胀大隆起,按之不痛反觉舒缓,其非实胀可知。且其食欲不佳,形单体瘦,倦怠无力,嗜卧多眠,大便多溏,舌质淡胖,纯系一派中阳不足,脾胃气虚之象。更何况其得温热则病减,遇寒凉则增剧,知其证之确为中焦虚寒,故敢直用理中汤,补脾胃而暖中阳,竟收到了满意的效果。

男性,59岁,因非劳力性心前区钝痛,向左臂放射,伴大汗、轻度恶心入院。患者近2年类似症状间断发作,每次持续20分钟左右,通常由劳累诱发,舌下含服硝酸甘油可缓解。自上月以来,发作较为频繁,有时出现在休息时,最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。体检心律不齐,未见异常。

发作时偶发室性期前收缩。

诊断及诊断:1.冠心病,不稳定心绞痛或变异型心绞痛,心律失常:偶发早博,心功能II级。2.高血压病(极高危组)。

依据:1.反复心前区疼痛,持续20分钟,含硝酸甘油可缓解,劳累、休息均有发作。2.ST段抬高(发作时)。3.血压中度升高。

鉴别诊断:1.急性心肌梗死;2.肺梗塞;3.急腹症。

治疗:1.抗血小板、抗凝;2.钙拮抗剂;3.硝酸酯类药;4.吸氧,测Bp。进一步检查:1.心酶4项,肌钙蛋白,异常为高危患者。2.彩超,了解心脏情况,定时ECG监测。3.血糖、血脂加用调脂药。

4.冠脉造影,必要时PTCA+支架。

从上面病案中,我们可以分析出西医首先要确定诊断,也就是看出是什么病,然后再针对这一疾病的病因、发病机制、出现症状、表现的一般状态采取对因治疗、对症治疗、针对病机治疗和维持一般状态的治疗,中医治病则主要是辨证。中医与西医学比较而言,中医重视宏观,西医重视微观;中医重整体,西医重局部;中医重辨证,西医重辨病,重形质而忽气化。中医是古代朴素自然科学观念下形成的,是在长期的医疗实践中,对临床的经验性事实不断总结、归纳、演绎,逐渐升华形成了中医学的各种学说和理论。研究方法为粗略的解剖,亲身的感受——眼观、寻摸、耳闻;研究思路的取类比象;研究内容以外在表现为主,内在为辅,以外推内。这些都是客观有效的,但不能与现代科技仪器的客观检测准确性、精密性和直观性相比,这就形成了中医学与西医学的不相适应性。而西医学则是近代历史上又一层次的自然科学,它是现代科学与技术在多学科、多领域不断发展而取得的成果。研究方法注重微观、准确、具体、客观;研究手段以仪器、设备为主;研究思路是从分子、细胞、致病原等基础上阐明机制;研究路线是由外到内,层层深入分析;详于对疾病的诊断与鉴别,对疾病的病因、病位、病理变化较为具体,长于对病因如细菌感染性疾病的治疗。

虽然中医辨证与西医辨病有诸多区别,但若将辨病与辨证相结合,西医辨病可以弥补中医无证可辨的局限性。同时中医辨证亦可以弥补西医的不足,如西医诊断无病但患者有自我不适(无病有证)、或西医诊断明确的疑难病但疗效不佳,或西医诊断为“综合征”。用辨证手段直接地把握机体这种病理性状态,用针灸、中药等治疗手段调整机体潜在的自稳调节功能,综合调动机体抗病能力,重建机体阴阳平衡,这是中医辨证论治的优势所在。西医的辨病与中医的辨证相结合,已成为当前中医药临床研究中病例选择的主要模式,已成为中西医学临床结合的主要途径之一。但目前在这种病证结合的过程中,特别是在疾病、证候辨证标准制定时,多是分别从病与证各自不同角度着手,而没有充分考虑二者之间的联系。具体地说,也就是没有注意到同证异病、同病异证其病机与临床症状表现有同有异。疾病的外现与中医症状或体征之间的内在联系和诊断意义是什么,有关具有中医证候的特征功能的异常改变与疾病的特征区别是什么,均有待深入研究和认真对待。所以要提高中医的诊疗水平,发展中医的诊断治疗学,须把中医“证”的研究和现代医学的“病”结合起来,进行中医临床辨证分型现代化研究。

一位西方医学工作者曾这样说:“西医是治人的病,中医是治有病的人。”这不仅从本质上说明了中西医的区别,而且真切地揭示了中医的人学内涵。除了疾病之外,作为整体的“人”,在中医理论中备受关注。

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