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第14章 保险合同基本原理(13)

第九十六条 当事人一方依照本法第九十三条第2款、第九十四条的规定主张解除合同的,应当通知对方。合同自通知到达对方时解除。对方有异议的,可以请求人民法院或者仲裁机构确认解除合同的效力。

法律、行政法规规定解除合同应当办理批准、登记等手续的,依照其规定。

《中华人民共和国保险法》(2009年2月28日)

第十条 保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。

投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

十六、什么是“保证续保”?

【宣讲要点】

现在的许多消费者在购买保险产品时,仔细阅读投保险单经常会看到这样的宣传语,说投保该产品经过一定时间的观察审核后,即可进入保证续保,或购买时就可享受保证续保。那么,究竟什么是“保证续保”呢?

其实,保证续保常见于医疗保险中,在海外很多国家和地区,由于保险业、医疗体系和个人征信体系都比较发达,医疗保险一般都有保证续保的功能。

保证续保条款规定:在满足一定的条件时,保险公司必须按合同条款保证客户的续保权,不得拒绝续保。也就是说,该产品一旦进入保证续保,则无论被保险人新患何种疾病,即使是癌症,保险公司都不能对该被保险人加费、除外该疾病,更不能拒保。

一般来讲,我们购买的医疗保险都是作为附加险出现的,保险期限为一年,一年期过后重新购买。这种保险由于费用低廉,平时出险率也最高,因此一般是保险公司赔本赚吆喝的险种。所以,为了控制风险,如果投保人身体状况不佳,很容易被保险公司拒保,这样被保险人就承担了较大的风险。但如果购买的保险产品中具有保证续保的功能,这样的风险就能“迎刃而解”。在保险条款中,保险公司只要对客户承诺了保证续保,那么无论被保险人新患何种疾病,保险公司都不得对其进行加费或排除该疾病,更不能拒保。

为了尽量控制风险,有些保险公司对“保证续保”也限定了许多门槛,例如在保证续保条款项下规定:投保人连续3年没有发生疾病赔付,才可以续保。也就是说,只有当投保人投保满三年,经保险公司审核同意后,才可从第4年开始至约定的最高续保年龄。

“保证续保”功能不仅打破了以往短期医疗保险险种无法续保的尴尬处境,也让短期医疗险的“寿命”长了不少。在投保医疗保险产品时,首先应该看清楚这种产品有没有“保证续保”权,因为这个“保证续保”权,将对生病以后能否投保起到关键的作用。由于在传统的附加住院医疗险中没有“保证续保”这个功能,这类保险只有在购买主险之后,才能作为附加险投保,而且保险期限仅为一年。如果被保险人在保险期内生病住院,发生了理赔,当第二年续保时,保险公司要进行“二次核保”,并根据核保情况,保险公司或者加费承保,或者干脆不再承保。如此一来,在需要保障的时候,投保人很容易失去保障。而具备“保证续保”的医疗险,一般都是能够单独投保的主险,只要投保满3年,就可以拥有“永久”投保的权利,无论是患了何种疾病,保险公司都不能够选择拒保,避免了被保险人生病后、年老时,住院医疗险难以续保的尴尬,也大大方便了投保人。

【典型案例】

2006年7月22日,董先生向保险公司投保了一种个人医疗保险,他在投保险单中授权保险公司:“对于一年期险种,在保险单终止前,如你公司未收到本人不再继续投保的书面通知,你公司可视作本人同意下一保险年度继续投保;本投保险单中所填银行及帐号是投保人本人的开户银行及帐号,投保人同意并授权该银行从此帐户转帐支付续期/续保保险费。”

2006年8月5日,保险公司向董先生签发了保险单。保险单中载明:保险单生效日为2006年7月25日零时,保险单终止日为2007年7月24日24时,保险期间为一年。本合同保险期满后,投保人可在保险单载明的时间范围内向本公司提出续保申请,经本公司审核同意后方可续保。本公司经审核不接受续保的,则本合同在保险单载明的保险期间期满日终止。如投保人连续投保本合同满三年,投保人可向本公司书面申请保证续保。投保人依前述约定享有的仅是向本公司表达保证续保意愿的申请权,并不表示本公司必须接受投保人保证续保的申请。本公司接到投保人保证续保申请后,应对该申请进行审核。本公司审核保证续保申请时可要求被保险人体检或提供所需材料。本公司对投保人的保证续保申请审核后,可作出无条件接受保证续保申请或有条件接受保证续保申请的决定,也可作出不接受保证续保申请的决定。本合同进入保证续保后,本公司不得因为被保险人的健康状况或职业状况而终止被保险人续保,也不能对保证续保后新发生的疾病做加费和除外处理,被保险人最高可保证续保至64周岁。本合同由保险单及所附条款、投保险单、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他书面协议构成。

保险合同生效后,董先生在2007年、2008年两次续保并交纳了保险费。至2009年7月24日24时,董先生连续投保个人医疗保险满三年。2009年7月27日,保险公司通过银行从董某帐户上划走保费1101元。董先生按照保险公司的要求,于2009年8月7日到医院体检,又于8月10日向保险公司提交了《保证续保申请书》。后保险公司根据董先生的体检结果向其发出了《健康险保证续保核保通知书》,告知因其血糖高、腹部B超异常,不接受其保证续保申请。董先生认为,保险公司在未收到投保人的保证续保申请前就已经划走了保险费,因此应当履行保证续保的责任,故起诉要求保险公司无条件履行保证续保责任。

法院经过审理认为,单纯划付保费不能被认定为是保险公司同意保证续保的行为,据此法院最终判决驳回了董某的诉讼请求。

【专家评析】

本案涉及的焦点问题是,保险公司从董先生银行帐户中划款的行为是否构成承诺保证续保。

首先我们应当明确,续保和保证续保在保险法律中,并不是同一个概念,二者的含义存在较大区别。续保是针对投保人而言,当原保险合同有效期满后,投保人在原有保险合同的基础上向保险人提出续保申请,保险人根据投保人的申请和实际情况,可对原合同条件做适当修改而继续签约承保的行为。而保证续保是针对保险公司而言,通常指投保人与保险人在保险合同中约定,在前一保险期间届满后,投保人提出续保申请,保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的行为。

按照我国保险监督管理委员会《健康保险管理办法》的相关规定,含有保证续保条款的健康保险产品,应当明确约定保证续保条款的生效时间,不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利。保险公司销售健康保险产品时,应当对是否提供保证续保以及续保有效时间向投保人作出书面告知,由投保人签字确认。

本案中,董先生在投保险单中有明确声明及授权,因此,保险公司可以在一年期的保险合同到期而又没有接到投保人不同意继续投保的书面通知时,自行从投保人的帐户中划付续期保费。然而,根据保险单的内容可知,续保与保证续保不属于同一概念,保证续保加大了保险人的责任,鉴于此,保险条款中所规定的保证续保的程序要更为严格。从双方关于保证续保程序的约定可以看出,划付下一年度保费与承诺保证续保之间并无必然联系。综合以上两点可知,在保险合同中对保证续保的保费与续保的保费并无特殊约定的情况下,单纯划付保费的行为不能被认定为是保险公司同意保证续保。因此,法院最终驳回了董某的诉讼请求。

【法条指引】

《中华人民共和国保险法》(2009年2月28日)

第十一条 订立保险合同,应当协商一致,遵循公平原则确定各方的权利和义务。

除法律、行政法规规定必须保险的外,保险合同自愿订立。

中国保险监督管理委员会《健康保险管理办法》(2006年8月7日)

第三条 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。

长期健康保险是指,保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。

短期健康保险是指,保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

保证续保条款是指,在前一保险期间届满后,投保人提出续保申请,保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。

十七、投保人提出的保证续保申请,保险公司有权拒绝吗 ?

【宣讲要点】

投保人、被保险人对于短期的健康保险,普遍关注的保险合同内容之一即是保证续保条款。理由在于,各种短期健康保险的保险期间通常为一年,在保险期间内,被保险人一旦发生保险事故(如患病住院接受治疗),保险公司通常将认为该被保险人的风险程度较高,便因此拒绝继续订立保险合同承担该被保险人的风险,进而使被保险人丧失合同保障。

在保险业务营销过程中,各家保险公司在推销短期健康保险时,也普遍重点宣传其中的保证续保条款,称投保人一旦连续投保某险种满三年,保险公司将承诺保证续保,被保险人将长期甚至终身获得保险合同的保障。这一条款对于投保人与被保险人而言,具有很大的诱惑力。保证续保条款对于长期保障被保险人的作用显而易见,但是各家保险公司在制定保证续保条款以及推销此类保险产品时,通常存在以下问题:

1.夸大保证续保功能,隐瞒保证续保条件。

保险代理人在推销保险产品时,往往极力宣传保证续保的作用:投保三年,保障终生。对于保险公司为保证续保设定的条件,则往往闭口不谈。实际上,从来没有一家保险公司可以无条件地向投保人承诺保证续保。

2.故意不提醒投保人提出保证续保申请,拖延办理保证续保手续。

多数保险公司在保险合同条款中设置以下内容,保险公司承诺保证续保,应当以投保人连续投保满三年,并且提出保证续保申请为前提。实际上,投保人由于缺乏保险交易知识,几乎不可能准确判断他应当在什么时间、以什么方式提出保证续保的申请。

必须要说明的问题是,保险合同进入保证续保状态,有利于投保人与被保险人,不利于保险公司:被保险人的年龄越来越大,患病可能性随之增大,保险风险相应提高。于是,多数保险公司采取的经营策略是尽量拖延,在一个保险期间届满后,只提醒投保人交纳下一个保险年度的保险费,而不提醒投保人提出保证续保的申请。一旦保险事故发生,则以投保人未提出保证续保申请为由拒绝承诺保证续保,并且拒绝继续订立保险合同。

3.保险合同约定保证续保条件的用语过于含糊。

各家保险公司在合同中,往往只是含糊其辞地约定:投保人提出保证续保申请后,经保险公司审核同意,保险合同可以进入保证续保状态。这样的条款,为保险公司设定了保证续保的审核权,却没有给投保人设定任何实质性的权利,投保人的申请貌似权利而实为义务。这样的合同内容,在客观上造成了保险公司几乎不受合同制约的结果,保险公司对于投保人的保证续保申请,可依据其“审核”而任意裁决,只要审核结论为不宜保证续保,即可拒绝投保人的申请,甚至无须说明理由。

一方面,是否承诺保证续保,是保险公司的正当权利,保险公司有权依据被保险人的真实风险水平,作出同意或者拒绝承诺保证续保的决定,如本案。另一方面,保险公司应当以诚信经营为交易准则,在保险合同中尽可能清晰地约定保证续保的条件,使投保人有条件比较合同约定与被保险人的实际情况,判断某个保险产品的保障功能是否可以真正满足其保险需求。

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