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第11章

【注】若汗、吐、下后,懊 少气,呕逆烦满,心中结痛者,皆宜以栀子等汤吐之。以其邪留连于胸胃之间,或与热、与虚、与饮、与气、与寒相结而不实,则病势向上,即经所谓“在上者因而越之”之意也。若未经汗、吐、下,而有是证,则为实邪,非栀子汤轻剂所能治矣,又当以瓜蒂散重剂主之也。若病患旧微溏者,虽有是证,但里既久虚,不可与服;若与之,即使客邪尽去,亦必正困难支,盖病势向下,涌之必生他变也。本草不言栀子为吐剂,仲景用之以为吐者,何也?栀子本非吐药,以其味苦能吐,故用之以涌其热也。

【按】吐药不止栀子也,诸药皆可为之,惟要确审胸胃之邪,是寒是热?是食是水?是痰是气?因何阻滞,使胸胃阳气不伸?遂以当用之药而吐涌之,自可愈也。如欲吐寒,则以干姜桂皮之类;吐热,则以栀子苦茶之类;吐食,平胃食盐之类;吐水,五苓生姜之类;吐痰稀涎,橘皮之类;吐气流气,枳朴之类。但形气弱者,药宜少,仍当佐以补中益气等升药为妥;形气壮者药宜多,更佐以瓜蒂、藜芦等猛药更效。凡煎吐药汤及调散,或用酸米汤,或用白汤,或用稀米粥,须备十余盅,令病者顿服一盅,即用指探吐药出,再服一盅,亦随用指探吐药出,再服再叶,以顺溜快吐为度,则头额身上自有微汗,所有病证轻减,即为中病,不必尽服余药。若过吐之,即使病尽除,恐损胸中阳气也。近世之医,以吐为古法不可用,久矣。皆因仲景之道不彰,其法失传,无怪乎其不敢用也。夫不知其妙,而不敢用,犹之可也;若竟委之曰古法不可用,则不可也。盖邪之在上者,非吐不愈。若如俗工所云,使病者畏不敢服,因循生变,致轻者重,重者死,夫谁之咎与?抑知汗、吐、下三法,用之诚当,其证无不立时取效。后之业医者,又安可只言汗下两法,而置吐法于不用,致使古法沦亡也耶!【集注】程知曰:此言服栀子亦有禁忌也。病患旧微溏,里虚也,又服苦寒,则不能上涌,而反下泄,故禁之。

张志聪曰:此言栀子而不言豉者,申明栀子之苦能下泄,故病患旧微溏,不可与服之也。

太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已,微除,其人发烦目瞑;剧者,必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。

【按】张兼善曰:“麻黄汤主之”五字,不当在阳气重之下,岂有衄乃解之后,而用麻黄汤之理乎?其说甚是。况服药已之上,并无所服何药之文,宜将此五字移于其上始合。

【注】太阳病,脉浮紧无汗,发热身疼痛,八九日不解,谓伤寒表证仍在,当以麻黄汤发其汗也。服药已,微除者,谓已发汗,邪虽微除,犹未尽除也,仍当汗之,若因循失汗,则阳邪久郁营中,不得宣泄,致热并于阳而发烦,热郁于阴而目瞑。剧者,谓热极也。热极于营,势必逼脉中之血妄行为衄,衄则热随血去而解矣。所以然者,阳气重故也。

【集注】程知曰:脉见浮紧,表证仍在,虽八九日,仍当以麻黄汗解,服汤已,其病微除,至于烦瞑剧衄,乃热郁于营,阳气重盛,表散之药,与之相抟而然。然至于逼血上衄,则热随血解矣。此言发汗当主以麻黄汤,非衄解之后,仍用麻黄汤也。

张璐曰:服药已微除,复发烦者,余邪未尽也。目瞑烦剧者,热盛于经也,故迫血妄行而为衄,衄则余热随血而解也。以汗后复衄,故为阳气重也。或言汗后复衄,而热邪仍未尽,重以麻黄汤散其未尽之邪,非也。若果邪热不尽,则“衄乃解”三字从何着落?太阳病,脉浮紧,发热身无汗,自衄者愈。

【注】太阳病脉浮紧,发热无汗,此伤寒脉证也,当发其汗。若当汗不汗,则为失汗。

失汗则寒闭于卫,热郁于营,初若不从卫分汗出而解,久则必从营分衄血而愈也。故太阳病凡从外解者,惟汗与衄二者而已。今既失汗于营,则营中血热妄行,自衄,热随衄解,必自愈矣。

【集注】方有执曰:此承上条复以其证之较轻者言,以见亦有不治而自愈者,所以晓人勿妄治,以致误之意。太阳病脉浮紧,发热身无汗,与上条同,而无疼痛,则比之上条较轻可知矣。所以不待攻治,得衄自愈也。汗本血之液,北人谓衄为“红汗”,即此说耳。

程知曰:言得衄虽无汗必自愈也。人之伤于寒而为热者,得衄发越故愈。

张璐曰:衄血成流,则邪热随血而散。夺血则无汗也。设不自衄,当以麻黄汤发之。发之而邪解,则不衄矣;发之而余邪未尽,必仍衄而解。

伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。

【注】此承上条以出其治也。伤寒脉浮紧,法当发汗,若不发汗,是失汗也。失汗则热郁于营,因而致衄者,宜麻黄汤主之。若能于未衄之先,早用麻黄汤汗之,汗出则解,必不致衄。其或如上条之自衄而解,亦无须乎药也。

【按】凡伤寒初起,但不甚恶寒,便知夹热后多得衄。其热多寒少者,则热随衄去,继而汗出,表与热均解也。其热少寒多者,纵热随衄去,继必不汗出,表仍不解。诚能用青龙、麻黄汤于未衄之先发之,则汗衄两解矣。若已经衄后而汗不出,表不解,即用麻桂之药,以和荣卫,亦须少兼芩、连、犀、地清阴凉血之品佐之,以护及阴血可也。然大衄之后,麻黄、青龙不可轻用,若用之不当,则犯衄家不可汗之戒矣。

【集注】《活人书》云:衄后脉浮者,宜麻黄汤;衄后脉微者,不可行麻黄汤,宜黄芩芍药汤。盖衄后脉浮,表未解也;脉微,表已解也。于此见仲景用麻黄汤于衄后之大旨。

方有执曰:伤寒脉浮紧者,寒多风少之谓也。上二条皆风多寒少,前条以服药已微除,汗发不透而致衄,上条以较轻得自衄,此以寒多不发汗而致衄,三条之所以辨差分也。

盖寒多,则于法当发汗,而不发汗,热郁血乱,所以衄也。衄则阳邪之风散。麻黄汤者,发其尚未散之寒也。

程知曰:此言寒邪不发之衄,仍宜温散也。不发汗而致衄,是入荣之寒,不得泄越而然也。寒不尽则衄不止,故仍用麻黄,不必待其衄也。此与上条有寒热之别。

程应旄曰:大抵伤寒见衄者,由其荣分素热,一被寒闭,荣不受遏,从而上升矣。

伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄,宜桂枝汤。

【按】若头痛之“若”字,当是“苦”字。苦头痛,方为必衄之证。若是“若”字,则凡头痛皆能致衄矣。

【注】伤寒不大便六七日,里已实,似可下也。头痛热未已,表未罢,可汗也。然欲下则有头痛发热之表,欲汗则有不大便之里,值此两难之时,惟当以小便辨之。其小便浑赤,是热已在里,即有头痛发热之表,亦属里热,与承气汤下之可也;若小便清白,是热尚在表也,即有不大便之里,仍属表邪,宜以桂枝汤解之。然伤寒头痛不论表里,若苦头痛者,是热剧于荣,故必作衄,衄则荣热解矣。方其未衄之时,无汗宜麻黄汤,有汗宜桂枝汤汗之,则不衄而解矣。

【集注】汪琥曰:头痛不已者,为风寒之邪上壅,热甚于经,势必致衄,须乘其未衄之时,酌用麻黄汤或桂枝汤以汗解之,而验小便,实为仲景妙法。

魏荔彤曰:此条之衄,乃意料之辞,非已见之证也。

太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外:外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

【注】太阳病不解,当传阳明,若不传阳明而邪热随经,瘀于膀胱荣分,则其人必如狂。如狂者,瘀热内结,心为所扰,有似于狂也。当此之时,血若自下,下者自愈;若不自下,或下而未尽,则热与瘀血,下蓄膀胱,必少腹急结也。设外证不解者,尚未可攻,当先以麻黄汤解外;外解已,但少腹急结痛者,乃可攻之,宜桃核承气汤,即调胃承气加桃核,所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来,故又加桂枝以解外而通荣也。先食服者,谓空腹则药力下行捷也。

【按】太阳病不解,不传阳明,邪热随经入里,谓之犯本。犯本者,谓犯膀胱之腑也。

膀胱腑之卫为气分,膀胱腑之荣为血分。热入而犯气分,气化不行,热与水结者,谓之犯卫分之里,五苓散证也;热入而犯血分,血蓄不行,热与血结者,谓之犯荣分之里,核核承气汤证也。二者虽皆为犯本之证,二方虽皆治犯本之药,而一从前利,一从后攻,水与血,主治各不同也。

【集注】喻昌曰:桃核承气汤用桂枝解外,与大柴胡汤解外相似,益见太阳随经之热,非桂枝不解也。

程知曰:太阳病不解,随经入腑,故热结膀胱。其人如狂者,瘀热内结,心不安宁,有似于狂也。若血自下,下则热随瘀解矣。然必外证已解,乃可直攻少腹急结之邪,于调胃承气中加桃核者,欲其直达血所也;加桂枝以通血脉,兼以解太阳随经之邪耳!汪琥曰:膀胱乃小腹中之物。膀胱热结,在卫则尿不利,在荣则血不流,故作急结之形,为下焦蓄血之证谛也。所以用桃核承气汤,乃攻下焦蓄血,治少腹急结之药,实非通膀胱热结之药也。

桃核承气汤方桃核(去皮尖,五十个) 桂枝(三两) 大黄(四两) 芒硝(二两) 甘草(炙,二两)上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,纳芒硝,更上火微沸,下火,先食温服五合,日三服,当微利。

太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满。而小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经瘀热在里故也,宜下之以抵当汤。

【注】太阳病六七日,表证仍在者,脉当浮大。若脉微而沉,则是外有太阳之表而内见少阴之脉,乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里,则为结胸、脏结之证。今既无太阳、少阴兼病之证,而又不作结胸、脏结之病,但其人发狂,是知太阳随经瘀热,不结于上焦之卫分,而结于下焦之营分也,故少腹当硬满。而小便自利者,是血蓄于下焦也。下血乃愈者,言不自下者,须当下之,非抵当汤不足以逐血下瘀,乃至当不易之法也。

【集注】喻昌曰:蓄血而至于发狂,则热势攻心,桃核承气不足以动其血,桂枝不足以散其邪,非用单刀直入之将,必不能斩关取胜也,故名其汤为抵当。抵者,至也。乃至当不易之良法也。

张璐曰:邪结于胸,则用陷胸以涤饮;邪结少腹,则用抵当以逐血。

程知曰:脉微而沉,邪结于里也。表证仍在,而反不结胸,太阳随经之邪,不结上焦,而结下焦。小便自利,血病而气不病也。

程应旄曰:热结于气分,则为尿涩;热结于血分,则为蓄血。血既蓄而不行,自非大下其血不愈。

抵当汤方水蛭(熬,三十个) 虻虫(熬,去头足,三十个) 大黄(去皮,破六片,三两) 核桃(去皮尖,二十个)上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。不下者更服。

太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬满,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛,属抵当汤。

【注】此承上条详其脉证,互发其义也。太阳病,无论中风、伤寒,但身黄脉大,腹满小便不利兼头汗出者,乃湿热之黄,非瘀血也。今身黄,脉沉结,少腹硬,小便自利,其人如狂者,则是血证,非湿热也,故宜抵当汤以攻其血。

【集注】方有执曰:谛,审也。言如此为血证审实,无复可疑,必须抵当汤,勉人勿二之意。

程知曰:身黄,脉沉结,少腹硬,三者皆下焦蓄血之证。然尚与胃热发黄证相近,故当以小便辨之。其少腹满而小便不利者,则为无形之气病,属茵陈证也;其少腹硬而小便自利者,则为有形之血证,属抵当无可疑矣。

汪琥曰:按本文云“小便不利者”之下,仲景不言治法。成注云:可与茵陈汤。《补亡论》云:与五苓散。《后条辨》云:属茵陈五苓散。此三方可选而用之。

伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,宜抵当丸。

【注】此承上条而言证之轻者,以互发其义而酌其治也。伤寒荣病,有热不已,伏于荣中,其血不随经妄行致衄,则必随经下蓄膀胱。少腹者,膀胱之室也,故少腹满。若小便不利,则为病在卫分,有停水也;今小便反利,则为病在荣分,有瘀血也,法当下之,宜以抵当汤。小其制为丸,缓缓下之,不可过用抵当汤也。

【集注】方有执曰:上条之方,变汤而为丸。名虽丸也,而犹煮汤焉。汤者,荡也。丸者,缓也。变汤为丸,而犹不离乎汤,盖取欲缓不缓,不荡而荡之意也。

程应旄曰:夫满因热入气分,而蓄及津液者,应小便不利,今反利者,则知其所蓄非津液也,乃血也。血因热而满结,故用抵当汤,变易为丸,煮而连滓服之,使之直达血所,以下旧热,荡尽新瘀,乃除根耳!抵当丸方水蛭(熬,二十个) 虻虫(熬,去翅足,二十个) 桃核(去皮尖,二十五个) 大黄(三两)上四味,捣筛为四丸,以水一升,煮一丸,取七合,服之。 时当下血,若不下者更服。

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