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第6章

朱震亨曰:太阳病、表未解而攻里,里已虚矣。虽见浮而动数之阳脉,一经误下,则必变为迟阴之脉矣。胃中空虚,短气躁烦,虚之甚矣。借曰:阳气内陷,心中因硬而可迅攻之乎?大陷胸之力,不缓于承气,下而又下,宁不畏其重虚耶?即阳病实邪下后,若胃中空虚,客气动膈,心中懊 者,亦以栀子豉汤吐胸中之邪可也。况太阳误下后,明有虚证乎!按:震亨所论治,以栀子豉汤吐之,亦是未成结胸,从胸虚有热而化者宜也。若从胸虚有寒而化者,不论已成未成结胸,则又当从《活人书》温补法矣,不可混施也。

方有执曰:太阳之脉本浮,动数者亦传也。太阳本自汗,而言微盗汗,本恶寒,而言反恶寒者,稽久而然也。膈,心胸之间也。

拒,格拒也。言膈气与邪气相格拒而为痛也。客气,邪气也。短气,促气不能布息也。懊,心为邪乱而不宁也。阳气,客气之别名也,以本外邪,故曰客气。以邪本风,故曰阳气。以里虚因而陷入,故曰内陷。自“若不结胸”句至末,以变之轻者而言也。

大陷胸汤方大黄(去皮,六两) 芒硝(一升) 甘遂(另碾,一钱)上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,纳芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。

【集解】方有执曰:上焦有高邪,必陷下以平之,故曰陷胸汤。平邪荡寇,将军之职也,以大黄为君;咸能软坚,以芒硝为臣;彻上彻下,破结逐水,以甘遂为佐;惟大实者,乃为合法。如挟虚或脉浮,不可轻试。

太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所,小有潮热,从心下至少腹,硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。

【注】此承上条互发其义,以详其证治也。太阳病,重发汗而复下之,津液伤矣。不大便五六日,胃腑燥矣。舌上燥渴,胃中干也。日晡潮热,胃热盛也。从心下至少腹,硬满而痛不可近者,谓胸腹之中上、下俱硬结实大痛,手不可近,故以大陷胸汤主之无疑也。

【集注】《内台方议》曰:“日晡所”作“日晡所发”。

方有执曰:此明结胸有阳明内实疑似之辨。晡,日加申时也。小有,微觉有也。盖不大便,燥渴,日晡潮热,从心下至少腹硬满而痛,皆似阳明内热。惟小有潮热,不似阳明大热之甚。所以阳明必以胃家实为主,而凡有一毫太阳证在,皆不得入阳明例者,亦以此也。

程知曰:太阳结胸兼阳明内实,故用大陷胸汤,由胸胁以及肠胃,皆可荡涤无余。

若但下肠胃结热,而遗胸上痰饮,则非法矣。

吴人驹曰:一腹之中,上、下邪气皆盛,证之全实者,其脉常沉伏,不可生疑畏,惟下之,而脉自渐出也。

小结胸,病正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

【注】大结胸,邪重热深,病从心下至少腹,硬满痛不可近,脉沉实,故宜大陷胸汤,以攻其结,泻其热也。小结胸,邪浅热轻,病正在心下硬满,按之则痛,不按不痛,脉浮滑,故用小陷胸汤以开其结,涤其热也。

【集注】程应旄曰:按陷胸条曰:“心下痛按之石硬”。又曰:“心下满而硬痛”。此曰:“病正在心下”。则知结胸不拘在心下与胸上,只在痛不痛上分别,故痞证亦有心下硬者,但不痛耳。

张锡驹曰:汤有大小之别,证有轻重之殊。今人多以小陷胸汤治大结胸证,皆致不救,遂诿结胸为不可治之证。不知结胸之不可治,只一二节,余皆可治者,苟不体认经旨,必致临时推诿,误人性命也。

魏荔彤曰:小结胸无实热之邪,但微热而挟痰饮为患。故虽结胸而不能高踞胸巅,但正在心下而已;不能实力作痛,惟按之痛而已;诊之不沉而深,惟浮而轻浅而已;不能作石硬,惟虚而结阻而已。所以大陷胸汤不应用,而另设小陷胸汤。高下、坚软、轻重、沉浮之间,病机治法昭然已。又云:痞阴邪,结胸阳邪,然于阳邪中又有大小之分,学人审之。于凡寒热杂合之证,无大实大热。俱宜斟酌下法,勿孟浪也。

小陷胸汤方黄连(一两) 半夏(洗,半斤) 栝蒌实(大者,一枚)上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓,纳诸药,煮取二升,去滓,分温三服。

【方解】黄连涤热,半夏导饮,栝蒌润燥下行,合之以涤胸膈痰热,开胸膈气结;攻虽不峻,亦能突围而入,故名小陷胸汤。分温三服,乃缓以治上之法也。

伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。

【注】伤寒表不解,误下成痞,此其常也。伤寒或有因误下而成结胸者,乃其变也。今伤寒六七日,结胸不因误下而成此热实之证,若脉沉紧,里实脉也。心下痛,按之石硬,里实证也。此为脉病皆实,故以大陷胸汤主之也。

【集注】喻昌曰:“热实”二字,形容结胸之状甚明,见邪热填实于胸而不散漫也,浮紧主伤寒无汗,沉紧主伤寒结胸,此与中风之阳邪结胸迥别,所以不言浮也。又曰:阳邪误下成结胸,阴邪误下成痞。然中风间有痞证,伤寒间有结胸证,又不可不知。

程应旄曰:虽曰阳邪内陷,然“阴阳”二字从虚实寒热上区别,非从中风伤寒上区别,表热盛实转入胃腑,则为阳明证;表热盛实不转入胃腑,而陷入于膈,则为结胸证。故不必误下始成也。不因下而成结胸者,必其人胸有燥邪,以失汗而表邪合之,遂成里实。

观此条曰:“伤寒六七日”,又曰:“脉沉而紧”,则可知矣。

汪琥曰:或问脉沉紧,焉知非寒实结胸?答曰:胸中者,阳气之所聚也。邪热当胸而结,直至心下,石硬且痛,则脉不但沉紧,甚至有伏而不见者,乌可以脉沉紧为非热耶?大抵辨结胸之法,但当证书最为有准。

寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。

【按】无热证之下,与三物小陷胸汤,当是“三物白散”,“小陷胸汤”四字,必是传写之误。桔梗、贝母、巴豆三物,其色皆白,有三物白散之义,温而能攻,与寒实之理相属:小陷胸漏,乃栝蒌、黄连。皆性寒之品,岂可以治寒实结胸之证乎?“亦可服”三字,亦衍文也。

【注】结胸证,身无大热,口不燥渴,则为无热实证,乃寒实也,与三物白散。然此证脉必当沉紧,若脉沉迟或证见三阴,则又非寒实结胸可比,当以枳实理中汤治之矣。

【集注】王肯堂曰:热实结胸,及寒实结胸,《活人书》不拘寒热,但用陷胸汤,不瘥者用枳实理中丸,即应手而愈。

方有执曰:“寒以饮言,饮本寒也,又得水寒,两寒抟结而实于胸中,故谓无热证也。

程知曰:结胸有大小之别,寒热之异,不得概用硝、黄也。

郑重光曰:水寒结实在胸,则心阳被据,自非细故,用三物白散下寒而破结,皆不得已之兵也。

三物白散方桔梗(三分) 巴豆(去皮心,熬黑,研如脂,一分) 贝母(三分)上件二味为末,纳巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服。强人半钱匕,羸者减之,病在膈上必吐,在膈下必利。不利,进热粥一杯;利过不止,进冷粥一杯。

【方解】是方也,治寒实水结胸证,极峻之药也。君以巴豆,极辛极烈,攻寒逐水,斩关夺门,所到之处,无不破也;佐以贝母,开胸之结;使以桔梗,为之舟楫,载巴豆搜逐胸邪,悉尽无余。膈上者必吐,膈下者必利。然惟知任毒以攻邪,不量强羸,鲜能善其后也。故羸者减之,不利进热粥,利过进冷粥。盖巴豆性热,得热则行,得冷则止。不用水而用粥者,藉谷气以保胃也。

伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。

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