伤寒大小总论合参
伤寒一症幼科方论甚少,故为总论合参,庶由深而得浅易耳。
仲景曰:冬时严寒,万类深藏,君子固密,不伤于寒,冒触之者,乃名伤寒。然小儿之伤寒,与大人无异,所异治者,夹惊而已,但八岁以下无伤寒,不过感冒伤风,故散利败毒,尤非幼稚所宜也。凡冬日受寒,至春阴与阳气相搏而发,先夏至日者,为病温,后夏至日者为病暑。惟自霜降以后,春分以前,体中寒邪,杀厉之气,而即壮热头疼者,方是正伤寒也。复有冬日大温而病,名曰冬温,至三四月或有暴寒卒冷,其时阳气尚弱,为寒所折,病热则轻,五六月阳气已盛,为寒所折,病热则重,七八月阳气已衰,为寒所折,病热亦微,此皆时行瘟疫,为类伤寒也,故君子春夏养阳,秋冬养阴,顺天地之刚柔,冒触之者,其病伏焉。《经》曰:春伤于风,邪气留连,乃为洞泄。(风气通肝,肝以春旺,木胜脾土,故洞泄生也。)夏伤于暑,秋为 疟。(夏热已甚,秋阳复收,阳热相攻,则为 疟, ,老也,亦曰瘦也。)秋伤于湿,上逆而 ,(秋湿既胜,冬水复旺,水来乘肺,故咳逆病生。)发为痿厥。(湿气内攻则咳逆,外散筋脉则痿弱。)冬伤于寒,春必温病,(冬寒且凝,春阳气发,寒不为释,阳怫于中,寒怫相持,故为温病。)其有即发而为病者,谓之伤寒,言其病之原也。《内经》谓之病热,言其病之候也,盖风则伤卫,寒则伤荣,荣得寒则痛,卫得风则热,风寒一伤,使人毫毛笔直,皮窍闭而为热,名曰伤寒。始病三日,病传三阳,一二日太阳受病,其络上连风府,故必身热头疼,腰脊卒强,脉则尺寸俱浮。二三日阳明受病,其脉起于鼻,络于目,故必鼻干目疼,身热而卧不宁。《经》曰:胃不和,则卧不安。脉则尺寸俱长。三四日少阳受病,其脉循胁通耳,故胁痛而耳聋,脉则尺寸俱弦,如脉不沉细而带数,且犹恶风恶寒,见人藏身,引衣密隐,是为表症,未入于腑,但可取汗而已。若四五日,尺寸俱沉细者,是太阴受病也。其脉布胃中,络于嗌,故必腹满而嗌干,脾经壅而成热。五六日少阴受病,尺寸俱沉,其脉贯于肾,络于肺,故必口燥舌干而渴,至此而热气渐深矣。六七日厥阴受病,尺寸俱缓,其脉循阴器,络于肝,故必烦满,舌卷囊缩而搐,此热气已尽聚于内,极深极重,阳热既极,阴气消亡,故必出头露面,扬手掷足,掀衣气粗,口渴烦燥,如有便结等候,宜用大承气汤下之,以承领其一线之阴,使阴气不尽,为阳所劫,因而得生者多矣。既有下多亡阴之大戒,复有急下救阴之活法,故曰一二日可发表而散,三匹日宜和解而痊,五六日便实,方可议下,七八日不解,又复再传,如遇传分不根据日数,或两感等症则又不可一例也。如不两感于寒,不加异气,则七日太阳病衰,头痛少愈;八日阳明病衰,身热少歇;九日少阳病衰,耳聋微闻;十日太阴病衰,腹减如故而思饮食;十一日少阴病衰,渴已津生已而能嚏;十二日厥阴病衰,囊缩自愈,小腹亦平,其邪皆去,则病患精神自爽也。若至六七日而头痛更甚,此又于太阳传起,以至厥阴,名曰二候:若至十三日而病复如是,是谓三候;一候则病,二候病甚,三候病必危矣。正气内虚,邪气独胜,故热不已也。脉若尺寸俱沉陷者,是属阳亡,必死之候。然伤寒有合病、有并病,或呕、或痢者,何也?合病者,三阳俱受其邪,脉候皆现,相协议病,而不传者是也。并病者,如太阳病尚未解,即并与阳明俱病,二阳相并,而共病是也。然阳气太盛,则里气不宁,因上逆而为呕,或下行而为痢矣。脉若阴阳俱盛而紧涩者,是伤寒病热未痊之脉也。如再感于寒,则寒热相搏,变为温疟。若阳脉洪数,阴脉实大,此内外皆热之脉也。如更感温热之气,则又变为温毒。温毒者,表里俱热为病最重也。然伤寒再经,有阳结,有阴结,阳结者,不大便而能食,其脉浮数者是也。
阴结者,大便秘不能食,其脉沉迟者是也。阳结必于十七日而解,阴结必于十四日而解者,何也?十七日是传至少阴肾经也。肾为水,阳为火,水制火,故结自解也。十四日是传至阳明胃也。胃属土,阴为水,土制水,故结自解也。总阳遇阴解,阴遇阳解耳。然伤寒治法,宜和解。便宜和解,可汗便宜汗之,可下便宜下之,阳盛阴虚,则邪乘虚而入于里,下之则除其内邪而愈,汗之则竭其津液而死。阴实阳虚,则邪仅客于腠理,而未能入,汗之则邪自散而愈,下之则邪尽入而凶。亦有身战大汗而解者,是邪与正争,乃正气胜邪,大汗而解,有不汗不战而解者,因内无津液,故不汗耳,其身必微痒。若欲解而身反大热者,是邪气远表也。至若热久而不已者,是内亡津液,阴虚不能退阳。胃虚者,补土以藏阳,阴虚者,养阴而退火,则余热自己也。若在初起一二日间,又非津液枯少,如连汗三剂而不汗出者,是邪气恣盛,阳不能胜,必成大疾而死。若谵语狂烦者,是阳症也。其脉浮大者生,沉细者死。又若额上汗多而喘,小便不利而频,是阳气上逆,阴气下流,而阴阳离矣。如体形不仁,振振恶寒者,是荣卫绝而阳亡也。如水浆不入者,是胃气绝也。如发热不已,身汗如油,喘不休者,是正气脱而邪气胜也。此等之症,并决必死。
小儿之伤寒,二三日散得为妙,盖元气未足,不能耐病,如日久深入经络,则搏耗气血,而成慢惊者有之,或邪气不散,余热不退者有之,或行动不调,变成劳复者有之,或脾虚饮食不化,为食复者有之,或邪热未退,复感于寒,变疟疾者有之。凡暮热朝凉为阴虚,若日晡潮热为胃实,盖平旦属少阳,日中属太阳,日晡属阳明,伤寒症中,日脯潮热为胃实,无虚症耳。
伤寒专祖仲景。凡读仲景书,须将伤寒与中寒分为二门,逐一辨明,庶不使阴阳二症混乱。夫伤寒治之得其纲领,分以邪正虚实,真假寒热,则治之不难也。若求之多歧,则支离矣。先以阳症言之,夫既云伤寒,则寒邪自外入内而伤之也。其入则有浅深次第,自表达里,先皮毛次筋肉,又次筋骨肠胃,此其渐入之势也。风寒之初入,必先太阳,寒水之经,便有恶风、恶寒、头痛脊痛之症。寒郁皮毛是为表症,脉浮紧无汗为伤寒,以麻黄汤发之,得汗为解。然邪之所凑,岂有定所,亦不必拘以传毕六经而方愈也。故仲景立法,言在表发散,在中和解,在里攻下,随其邪之所在而驱散之,不过使邪热退而正气复行耳。若浮缓有汗为伤风,用桂枝汤散邪,汗止为解。若无头疼恶寒,脉又不浮,此为表症罢而在中,中者何?表里之间也,乃阳明少阳之分,脉不浮不沉,在乎肌肉之间,谓皮肤之下也。然有二焉,若微洪而长,即阳明脉也。外证鼻干不眠,用葛根汤以解肌。脉弦而数,少阳脉也。其症胁痛耳聋,寒热往来而口苦,以小柴胡汤和之,盖阳明少阳不从标本,从乎中治也。若有一毫恶寒,尚在表也。虽入中还当兼散邪,过此为邪入里为实热,脉沉实洪数有力,外症不恶风寒而反恶热,谵语大渴,掀衣气粗,扬手掷足,四肢燥热,身轻易于转侧,六七日不大便;明其热入里而肠胃燥实也。轻则大柴胡汤,重则二承气汤,大便通而热愈矣。以阴症言之,初起便怕寒,手足厥冷,或战栗,身静气短少息,目不了了,水浆不入,二便不禁,喜向壁卧,闭目不欲见人,唇口不红,蜷卧不渴,腹痛腹满,呕吐泄泻,或口出涎沫,面惨息冷,引衣自隐,身重难于转侧,不发热而脉沉迟,或细数无力,此自阴经受寒,即真阴症。不从阳经传入热症治例,更当看外症何如,轻则理中汤,重则姜附汤、四逆汤以温之,不可少缓。《经》所谓:发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也。此法人皆知之,至于发热面赤,烦燥,揭去衣被,脉大无力者,人皆不识,认作阳症,误设寒药,死者多矣。不知阴症不分热与不热,不论脉之浮沉大小,但指下无力,重按全无,便是伏阴,急与五积散,一服通解表里之寒。若内有沉寒,必须姜附温之。若作热治,而用凉药,则渴愈甚而躁愈急,岂得生乎?此取脉不取症也。
寒中于表宜汗,寒中于里宜温,盖人之一身,以阳气为主,《经》曰:阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。寒者,阴惨肃杀之气也。阴盛则阳衰,迨至阳竭阴绝则死矣。仲景着书,先从伤寒以立论者,诚欲以寒病为纲,而明其例也。其在三阳者,则用桂麻柴葛之辛温以散之,其在三阴者,非假姜附桂萸之辛热,参术炙草之甘温,则无以祛其阴冷之邪,而复其若天与日之阳也。诸伤寒湿者,视此皆可以类推为治矣。
何后人不明病情之至理,竟将伤寒立一门,设一局,过求其端,反增其惑,尚异立说,流散无穷。凡遇病者头疼发热,即谓伤寒,太阳受邪,实非其病,必加是法,默受夭枉,不可胜数。(张)深悯其厄,谨竭鄙见,有《评伤寒论》一篇,列于一卷之内,痛言其弊,幸高明鉴诸。
六腑属阳,若阳经受寒,邪先发于太阳。五脏属阴,若阴经受寒,邪必发于太阴。阳经发病,必先除表清利邪热,六七日后愈;阴经发病,必须温托,扶正却邪。脏病无泻法,二七后乃愈,故伤寒者,由皮毛而后入脏腑,初虽恶寒发热,而终为热症,其人必素有火者。中寒者,直入脏腑,始终恶寒,而并无发热等症,其人必无火者。一则发表攻里,一则温中散寒,两门判然明白,何至混杂于中,而使后人疑误耶?然相传拘于七日者,盖以五脏之传,十二时奇而传一经,则七日始能传遍也。况天地之气,七日来复,人之胃气,亦从七日复也。
太阳经表之表也,行身之背;阳明经,表之里也,行身之前;少阳经,半表半里也,行乎两胁之旁。过此则少阴、太阴、厥阴,其入脏而为里。凡伤寒温病初发,邪在于表,必头疼身热,病属三阳,即于此时急表散之,如冬月即病,宜用辛温、辛热以汗之;春温夏热,宜用辛凉辛寒甘寒以汗之。汗后身凉脉静,无所伤犯,病不复作而愈。
如投药濡滞,或病重药轻,不散之于表,致邪热内结,病属三阴,须下乃愈。内虚之人,不胜下药,多致危殆。种种难治,皆失于不早散也。
中寒之症,身强口噤,眩运无汗,或自汗者,腠理素虚而阳微也。伤寒发热,中寒不发热,以此为异,盖阳动阴静,阴寒既郁而成热,遂从乎阳,传变不一,靡有定方。
不热者,阴邪一定而不移,则不变也。外寒所受皆同,惟里之有火无火,所以为中为伤乃异耳。