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第14章 外诊法【问】(1)

黄帝素问

移精变气论

帝曰:余闻其要于夫子矣,夫子言不离色脉,此余之所知也。岐伯曰:治之极于一。帝曰:何谓一?岐伯曰:一者因得之。帝曰:奈何?岐伯曰:闭户塞牖,系之病者,数问其情,以从其意。得神者昌,失神者亡。帝曰。善!

【注一者,神也。得其神则色脉精气皆得矣。因得者,因其情意而得之也。闭户塞牖,无外其志也。神舍于心,心性之动处,是谓情志。意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒,故无外其志,数问其情,以从其意,则得其神之存亡。失神者死,得神者生。】

三部九候论

必审问其所始病,与今之所方病,而后各切循其脉,视其经络浮沉,以上下逆从循之。

【注始病者,病久而深;方病者,新受之邪,病之浅也。各切循其脉者,切其病之在阴在阳、在脏在腑也。夫病久者其脉沉而逆,方病者其脉从而浮,故当视其经络浮沉,以上下之逆从循之。】

脏气法时论

肝病者平旦慧,下晡甚,夜半静。

【注平旦乃木气生旺之时,故爽慧。下晡乃金旺之时,故病甚。夜半得母之生气,故安静。】

心病者日中慧,夜半甚,平旦静。

【注《灵枢经》曰:春生、夏长、秋收、冬藏,是气之常也,人亦应之。以一日分为四时,朝则为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬,故自得其位而慧,至其所不胜而甚,至其所生而静也。】

脾病者日昳慧,日出甚,下晡静。

【注昳,日昃也。应长夏之时,故慧。日出乃木旺之时,故甚。下晡乃申酉之分,应秋金之令,故静。】

肺病者下晡慧,日中甚,夜半静。

【注一日一夜五分之,而各有生克间甚之时。】

肾病者夜半慧,四季甚,下晡静。

【注四季,辰戌丑未时也。肾病者水旺则慧,土旺则甚,金旺则静。】

血气形志篇

形乐志苦,病生于脉,治之以灸刺。

【注此贵人也。乃更贵更贱,以知死生,以决成败。】

形乐志乐,病生于肉,治之以针石。

【注形乐志乐,则过于安逸,由是则神机不转,气血羁留,故病生于肉,宜治以针石,引而通之。】

形苦志乐,病生于筋,治之以熨引。

【注劳苦其形,则伤其筋,志逸而乐,则血脉未尝受病,故治之以熨烙导引,使血脉荣养于筋,则就安矣。】

形苦志苦,病生咽嗌,治之以甘药。

【注百忧感其心,万事劳其形,则阴阳气血皆伤矣。夫嗌主天气,咽主地气。天者阳气,地者阴气,此阴阳气血皆伤,故病生咽嗌,宜甘药以调其脾胃。】

形数惊恐,经络不通,病生于不仁,治之以按摩醪药。

【注惊则气乱,恐则气下。盖血随气行,气数乱逆,则经络不通,荣卫不行,是以病生于不仁,宜按摩醪药,以行其荣卫血气焉。】

疏五过论

帝曰:凡未诊病者,必问尝贵后贱,虽不中邪,病从内生,名曰脱营。尝富后贫,名曰失精。五气留连,病有所并,医工诊之,不在脏腑,不变躯形,诊之而疑,不知病名。身体日减,气虚无精,病深无气,洒洒然时惊。病深者,以其外耗于卫,内夺于荣。良工所失,不知病情。此亦治之一过也。

【注尝贵后贱,尝富后贫,则伤其志意,故虽不中邪,病从内生。夫脾藏营,营舍意,肾藏精,精舍志,是以志意失而精营脱也。五气留连,谓五脏之神气留郁于内,而不得疏达。并者,谓病并于五脏也。五脏之气,外合于皮毛筋骨,是以身体日减。气虚无精,病深无气,言气生于精,精生于气,精气之并伤也。洒洒,消索貌。盖以为久常之富贵不意失之,故时惊也。此病不在脏腑,不在躯形,精气日虚,营卫日耗,即有良工,不知因名。此治之一过也。】

凡欲诊病者,必问饮食居处。暴乐暴苦,始乐后苦,皆伤精气。精气竭绝,形体毁沮。暴怒伤阴,暴喜伤阳。厥气上行,满脉去形。愚医治之,不知补泻,不知病情,精华日脱,邪气乃并。此治之二过也。

【注味归形,气归精。味伤形,气伤精。热伤气,寒伤形。乐者必过于温饱,苦者必失于饥寒,是以饮食失节,寒温失宜,皆伤精气。精气竭绝,则形体毁沮矣。喜怒不中,则阴阳不和,而厥气上行,脉满去形。盖身半以上为阳,身半以下为阴。肌腠气分为阳,经脉血分为阴。阴阳和平,则营卫血气上下循环,外内出入。如暴喜伤阳,则气并于阳而为厥逆。暴怒伤阴,则血并于阴而为脉满。盖肌形之血气并于脉中,故谓脉满去形也。盛者泻之,不足者补之。愚医治之,不知补泻,不知病情,致使精华日脱,阴阳寒热之邪气相并。此治之二过也。】

诊有三常,必问贵贱。封君败伤,及欲侯王。故贵脱势,虽不中邪,精神内伤,身必败亡。始富后贫,虽不伤邪,皮焦筋屈,痿躄为挛。医不能严,不能动神,外为柔弱,乱至失常。病不能移,则医事不行。此治之四过也。

【注封君败伤,故贵脱势,欲侯王不可得,此忧患缘于内,是以精神内伤。《灵枢经》曰:忧恐、忿怒、伤气,是三者皆不能守而失其常矣。始富后贫,则伤其志意。志意者,所以驭精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也。是故荣卫调,志意和,则筋骨健强,腠理致密。故伤其志意,则精神不能内守,外为筋骨挛躄之病,荣卫不调,腠理不密,故外为柔弱,而三者亦失其常矣。严、穷究也。动神,谓运动其神。移者,移精变气也。】

凡诊者,必知终始,有知余绪。切脉问名,当合男女。

【注终始者,经脉为纪,凡诊者必知之。余绪,谓更知灸刺补泻之绪端。当合男女,谓针刺之要,男内女外,坚拒勿出,谨守勿纳,是谓得气。】

离绝菀结,忧恐喜怒,五脏空虚,血气离守。工不能知,何术之语!

【注左为人迎而主血,右为气口而主气。离绝者,阴阳血气,各有左右之分别也。是以血气皆病,则气郁于右而血结于左。盖以忧恐伤右部之肺肾,喜怒伤左部之心肝,以致五脏空虚,血气各离其所本位。工不知人迎气口有阴阳气血之分,又何术之语哉?】

尝富大伤,斩筋绝脉。身体复行,令泽不息。故伤败结,留薄归阳,脓积寒炅。粗工治之,亟刺阴阳。身体解散,四肢转筋。死日有期,医不能明,不问所发,唯言死日,亦为粗工。此治之五过也。凡此五者,皆受术不通,人事不明也。

【注如尝富而一旦丧其赀,则大伤其神魂。是以心主之脉,肝主之筋,有若斩绝,此伤左之血脉也。然右关之脾脏未伤,故身体尚复能行;肺肾所主之精气未伤,而尚生长之不息也。然病虽先起于阴,久则将及于阳,故伤败心肝之血而结于左,则留薄于气分而复归于阳,左右血气皆伤,而脓积寒炅也。此因伤阴而留薄归阳,是以脓积于阴阳寒热之间。夫阴阳血气俱伤,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者止可饮以甘药,而不宜灸刺。粗工不知,亟刺阴阳,以致身体解散,则脾气伤矣;四肢转筋,则胃气绝矣。夫脾胃者,五脏之生原。生气已绝,丧无日矣。即有良医,不明阴阳相乘之道,不问受病所发之因,止知阴阳坏而与之死期,此亦为粗工。盖不能审其因而施救治之法也。凡此五者,皆发于五中而不因于外感也。当知天地阴阳之气,日用事物之常,莫不各有当然之理,顺之则志意和调,逆之则苛疾暴起。此皆受术不通,人事不明,致有五者之责。】

故曰:圣人之治病也,必知天地阴阳,四时经纪,五脏六腑,雌雄表里。刺灸砭石,毒药所主。从容人事,以明经道。贵贱贫富,各异品理。问年少长,勇怯之理。审于分部,知病本始。八正九候,诊必副矣。

【注此总结诊脉之道,当外合天地阴阳、四时经纪,内通五脏六腑、雌雄表里。或宜于灸刺砭石,或当用药食所主,从容人事,以明经道,审贵贱贫富之情,察少长勇怯之理,脉有分部,病有原始,候四时八正之气,明三部九候之理,诊道始备,而必副矣。】

甲乙经【晋皇甫谧】

问情志以察病

所问病者,问所思何也?所惧何也?所欲何也?所疑何也?问之要,察阴阳之虚实,辨脏腑之寒热。疾病所生,不离阴阳脏腑、寒热虚实,辨之分明,治无误矣。

扁鹊难经

问五味以知病之起在

六十一难曰:问而知之者,问其所欲五味,以知其病所起所在也。

【注《灵枢》六十三篇曰:五味入口,各有所走,各有所病。酸走筋,多食之令人癃。咸走血,多食之令人渴。辛走气,多食之令人洞心。辛与气俱行,故辛入心而与汗俱出。苦走骨,多食之令人变呕。甘走肉,多食之令人悗心。推此则知问其所欲五味,以知其病之所起所在也。】

【袁氏曰:问其所欲五味中,偏嗜偏多食之物,则知脏气有偏盛偏绝之候也。】

伤寒论【汉张机】

问动气以禁汗下

动气在右,不可发汗。发汗则衂而渴,心苦烦,饮即吐水。

动气在左,不可发汗。发汗则头眩汗不止,筋惕肉瞤。

动气在上,不可发汗。发汗则气上冲,正在心端。

动气在下,不可发汗。发汗则无汗,心中大烦,骨节苦疼,目运恶寒,食则反吐,谷不得前。

咽中闭塞,不可发汗。发汗则吐血,气欲绝,手足厥冷,欲得蜷卧,不得自还。

动气在右,不可下。下之则津液内竭,咽燥鼻干,头眩心悸也。

动气在左,不可下。下之则腹内拘急,食不下,动气更剧,虽有身热,卧则欲蜷。

动气在上,不可下。下之则掌握热烦,身上浮冷,热汗自泄,欲得水自灌。

动气在下,不可下。下之则腹胀满,卒起头眩,食则下清谷,心下痞也。

咽中闭塞者,不可下。下之则上轻下重,水浆不下,卧则欲蜷,身急痛,下利日数十行。

东垣十书【元李杲】

治病问所便

《黄帝针经》云:中热消瘅则便寒,寒中之属则便热。胃中热则消谷,令人悬心善饥。脐以上皮热,肠中热则出黄如糜。脐以下皮寒,胃中寒则腹胀。肠中寒,则肠鸣飧泄。盖肠中寒,则食已窘迫,肠鸣切痛,大便色白。肠中寒胃中热,则疾饥小腹痛胀。肠中热,胃中热,则胀而且泄。非独肠中热则泄,胃中寒传化失常亦泄。胃欲热饮,肠欲寒饮。虽好恶不同,春夏先治标,秋冬先治本。衣服寒无凄怆,暑无出汗。热无灼灼,寒无凄凄。寒温中适,故气将持,乃不致邪僻也。此规矩法度,乃常道也,正理也,揆度也。当临事制宜,以反常合变也。

辨寒热

外伤寒邪之证,与饮食失节劳役形质之病,及内伤饮食,俱有寒热,举世尽将内伤饮食失节,劳役不足之病,作外伤寒邪表实有余之证,反泻其表,枉死者岂胜言哉?皆由不别其寒热耳。今细为分解之:外伤寒邪,发热恶寒,寒热并作,其热也翕翕然发热,又为之拂拂发热,发于皮毛之上,如羽毛之拂,明其热在表也,是寒邪犯高之高者也。皮肤毛腠者,阳之分也,是卫之元气所滋养之分也。以寒邪乘之,郁遏阳分,阳不得伸,故发热也。其面赤,鼻气壅塞不通,心中烦闷,稍以袒裸露其皮肤,已不能禁其寒矣。其表上虚热,止此而已。其恶寒也,虽重衣下幕,逼近烈火,终不御其寒,一时一日,增加愈甚,必待传入里作下证乃罢,其寒热齐作,无有间断也。其内伤饮食不节,或劳役所伤,亦有头痛、项强、腰痛,与太阳表证微有相似,余皆不同,论中辨之矣。内伤不足之病,表上无阳,不能禁风寒也,此则常常有之。其躁热发于肾间者间而有之,与外中寒邪略不相似其恶风寒也。盖脾胃不足,荣气下流而乘肾肝,此痿厥气逆之渐也。若胃气平常,饮食入胃,其荣气上行以输于心肺,以滋养上焦之皮肤腠理之元气也。既下流,其心肺无所禀受,皮肤间无阳,失其荣卫之外护,故阳分皮毛之间虚弱,但见风见寒,或居阴寒处无日阳处,便恶之也。此常常有之,无间断者也。但避风寒及温暖处,或添衣盖温,养其皮肤,所恶风寒,便不见矣。是热也,非表伤寒邪,皮毛间发热也,乃肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸而躁热,上彻头顶,旁彻皮毛,浑身躁热作,须待袒衣露居,近寒凉处即已。或热极而汗出,而亦解。彼外伤,恶寒发热,岂有汗出者乎?若得汗,则病愈矣。以此辨之,岂不如黑白之易见乎?当内虚而伤之者,躁热也。或因口吸风寒之气,郁其阴火,使咽膈不通,其吸入之气欲入,为膈上冲脉之火所拒,使阴气不得入,其胸中之气,为外风寒所遏而不得伸,令人口开目瞪,极则声发于外,气不能上下,塞于咽中而气欲绝。又或因哕、因呕,因吐而躁热发,必有所因,方有此证。其表虚恶风寒之证复见矣。表虚之弱为阴火所乘,躁发须臾而过,其表虚无阳不任风寒复见矣。是表虚无阳,常常有之,其躁热则间而有之,此二者不齐,躁作寒已,寒作躁已,非如外伤之寒热齐作,无有间断也。百病俱有身热,又谓之肌热,又谓之皮肤间热,以手扪之方知者是也,乃肌体有形之热也,亦须皆待阴阳既和,汗出则愈矣。慎不可于此上辨之!以其虚实内外病皆有之,故难辨耳。只依此说,病人自觉发热恶寒之热及躁作之热上辨之,为准则矣。

辨外感八风之邪饮食劳役所伤

辨外感八风之邪或有饮食劳倦所伤之重者,三二日间,特与外伤者相似,其余证有特异名者。若不将两证重别分解,犹恐将内伤不足之证,悞作有余外感风邪。虽辞理有重复处,但欲病者易辨,医者易治耳。

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