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第5章 伤寒十六证类方(4)

宜大黄黄连泻心汤。脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞,按之自濡,但气痞耳。心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人 汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也。十枣汤主之。二阳并病,太阳证罢。但发潮热,手足 汗出,大便难而谵语者,下之则愈。宜大承气汤。得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证。烦躁心下硬。至四五日,虽能食,与小承气汤,少少与,微和之,令小安。至六日,与承气汤一升,若不大便,六七日小便少者,虽不能食但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏。须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状,若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉眩者生,涩者死,微者但发热谵语耳,大承气汤主之,若一服利,止后服。汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下之。过经乃可下之,下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。阳明病,下之,心中懊 而烦,胃中有燥屎者可攻。腹微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,宜大承气汤下之。若能食者,但硬耳。病患小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不得卧者,有燥屎也。宜大承气汤。病患不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有躁屎也。所以然者,本有宿食故也。宜大承气汤。阳明少阳合病,必下利,其脉不负者顺也,负者失也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之。宜大承气汤。发汗不解,腹满痛者,急下之。宜大承气汤。阳明病,发热汗多者,急下之。宜大承气汤。伤寒六七日,目中不能了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之。宜大承气汤。少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之。宜大承气汤。少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,目干燥者,急下之。宜大承气汤。少阴病,六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。

阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足 然而汗出者,此大便已硬也。

大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也。其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。太阳病,若吐、若下、若发汗,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤。不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎,乃可攻之。若不转失气,此但初头硬,后必溏,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也。以小承气和之,不转失气者,慎不可攻也。阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气一升,腹中转失气,更服一升。若不转失气,勿更与之。明日不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。下利谵语者,有燥屎也。

宜小承气汤。太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解。但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。发汗后恶寒者,虚故也。不恶寒,反恶热者,实也。当和胃气,与调胃承气汤。伤寒,若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤。太阳病,三日发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也。调胃承气汤主之。阳明病不吐、不下,心烦者,可与调胃承气汤。伤寒十三日不解,过经谵语者,以有热也,当以汤药下之。小便利者,大盒饭硬,而反下利,胃脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也。调胃承气汤主之。太阳病,过经十余日,心中温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦。先此时自极吐下者。与调胃承气汤。若不尔者,不可与。伤寒吐后腹胀满者,与调胃承气汤。趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。

按以上诸证,或实邪在上,而用吐法。或实邪在下,而用攻法。或为痰,或为血,或为水,或为食,均属实邪在里也。故以里实证统之。

栀子浓朴汤栀子(五六枚) 浓朴(四钱姜炙) 枳实(二钱) 水煎服。按实邪在上,故用浓朴、枳实泄满而降逆,栀子吐浊瘀而除烦也。

栀子干姜汤栀子(五枚) 干姜(二钱五分) 水煎服,得吐止,后服。按下伤中气,浊阴上逆,故用干姜降逆而温中,栀子吐瘀而降烦也。

栀子豉汤栀子(五七枚) 香豉(四钱) 先煮栀子,后入香豉,煮服,得吐,止后服。按汗下败其中气,胃土上逆,胸中窒塞,故用香豉调中气而开窒塞,栀子吐浊瘀而除烦热也。

栀子甘草豉汤栀子(五七枚) 香豉(四钱) 甘草(二钱炙) 煎法同上。按此方加甘草以益气也。

栀子生姜豉汤栀子(五七枚) 香豉(四钱) 生姜(五钱) 煎法同上。按此方加生姜以止逆也。

瓜蒂散瓜蒂 赤小豆 上各等分为末,取二钱,以香豉一撮,用热汤煮作稀糜、和药散服之,不吐者,少少加,得快吐乃止。诸亡血家,不可与之。按胸有寒痰,阻塞肺窍,故用香豉行其滞,小豆泄其湿,瓜蒂涌其寒痰也。

桃核承气汤桃仁(十六粒去皮尖) 大黄(四钱) 甘草(二钱) 桂枝(二钱) 芒硝(二钱)水煎去滓,入芒硝,煎微沸温服。按瘀血内结小腹,故用枝桂、桃仁通经而破血,大黄、芒硝下瘀而泄湿,甘草保其中气也。

抵当汤虻虫(十二个) 水蛭(十二个熬) 大黄(三钱) 桃仁(七个) 熬制照方,水一杯半,煎七分温服,不下再服。活人云∶水蛭必用锻石炒过再熬,方不害人。按热结血分,故用水蛭、虻虫、桃仁、大黄破瘀而泄热也。

抵当丸水蛭(七个熬) 虻虫七个(去翅足) 大黄(三钱酒洗) 桃仁(十二枚去皮尖) 研末为丸,水一杯,煮取七分服, 时当下血,不下血,再服。按变汤为丸,是缓攻法也。

大陷胸汤大黄(二钱) 芒硝 甘遂(三分末) 水一杯,先煮大黄至六分,去滓,入芒硝,煮一二沸,纳甘遂末服,得快利,勿再服。按结胸证,乃肺金郁遏,雾气淫蒸,津液淤浊,化生痰涎,故用硝黄清其郁热,甘遂决其痰饮,胸中邪热推荡无余矣。

大陷胸丸大黄(四钱) 芒硝(一钱五分) 杏仁(一钱五分) 葶苈子(一钱五分) 捣为丸,如弹子大,每用一丸,入甘遂末三分,白蜜半匙,水一杯,煮半杯,温服,一宿乃下。如不下,更服,以下为度。按胸膈痞塞,湿热熏冲,故用硝黄荡其结热,杏仁破其滞气,葶苈泄其水饮,变汤为丸,取其缓也。

小陷胸汤黄连(一钱) 半夏(二钱) 栝蒌实(三钱) 水二杯,先煮栝蒌实至一杯余,入二味再煮至七分服,微下黄涎,止后服。 按小结胸证,亦属内热蓄饮,故用黄连泄热,半夏降逆而涤饮,栝蒌清金而去垢也。

大黄黄连泻心汤大黄(二钱) 黄连(一钱) 以麻沸汤渍之,须臾绞去滓,温服。按内热痞郁,故用大黄、黄连泻其痞郁之上热也。

附子泻心汤大黄(二钱酒浸) 黄芩(一钱炒) 黄连(一钱炒) 附子(一钱另煮取汁) 以麻沸汤渍三黄,须臾去滓,取汁,纳附子汁合和、温服。按而动下寒,故用大黄,芩、连泄其上热,而用附子温其下寒也。

十枣汤芫花(熬) 甘遂 大戟(各等分) 异筛秤末,合和之。水二杯,先煮大枣十枚,至七分去渣滓,纳药末,强人服八九分,羸人服五六分,平旦温服。若下少,病不除,明日更服,加三分,利后糜粥自养。按内有水饮郁格,故用大枣保其脾精,芫、遂、大戟泄其水饮也。

大承气汤芒硝(二钱) 大黄(二钱酒洗) 枳实(三钱五分) 浓朴(四钱) 水三杯,先煮枳实、浓朴至一杯半,去滓,纳大黄,煎取一杯,去滓,纳硝,更上微火一两沸,温服,得下勿再服。按大承气证,胃腑烁热,闭塞不通,故用芒硝、大黄泄其燥热,用枳、朴开其闭结也。

小承气汤大黄(四钱) 浓朴(二钱) 枳实(二钱) 水二杯,煎八分温服。按小承气去芒硝,取其缓攻也。

调胃承气汤大黄(四钱酒洗) 甘草(三钱炙) 芒硝(三钱) 水二杯,先煮大黄、甘草,取一杯,去滓,纳芒硝,更上微火煮令沸,少少温服之。按调胃承气用大黄、芒硝荡热而去瘀,用甘草补中而生津也。

麻仁丸麻仁(二两) 芍药(五钱) 枳实(五钱) 大黄(一两) 浓朴(一两) 杏仁(一两) 炼蜜丸如桐子大,饮服十丸,渐加,以知为度。按脉浮涩相合,乃土燥水枯,大便则难,其脾气约滞,而粪粒坚小。故用麻仁、杏仁润燥而滑肠,芍药、大黄清风而泄热、浓朴、枳实行滞而开结者也。

表寒里热证

太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可更汗。宜桂枝二越婢一汤。太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服也。服之则厥逆,筋惕肉 ,此为逆也。伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时。无少阴证者,大青龙汤主之。发汗后,不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。下后,不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。

按以上诸证,或表寒少而里热多,或无汗而烦躁,或有汗而喘促,均属表寒未解,里热已作,故以表寒里热证统之。

桂枝二越婢一汤桂枝(一钱七分) 芍药(一钱七分) 麻黄(一钱七分) 甘草(一钱七分)大枣(二枚) 生姜(一钱七分) 石膏(二钱) 先煮麻黄去沫,纳诸药同煎,温服。按表有寒,里有热,故用麻桂生姜以达表郁,用石膏以清里热,用芍药以清营热,用甘草大枣以补脾精也。

大青龙汤麻黄(六钱) 桂枝(二钱) 甘草(二钱炙) 杏仁(十三枚) 石膏(四钱) 生姜(三钱) 大枣(四枚) 先煮麻黄去沫,后入诸药煎,温服,取微似汗。汗多者,以温粉扑之。温粉即白术、 本、川芎、白芷为末,米粉和扑之。按卫气遏闭营郁而生内热,故用甘草、大枣补其脾精,生姜、杏仁降其肺气,麻、桂泄营卫之郁闭,石膏清内热之烦躁也。

麻黄杏仁甘草石膏汤麻黄(四钱) 杏仁(十六枚) 甘草(二钱) 石膏(八钱) 先煮麻黄去沫,后入诸药煎,温服。按汗后表寒未解,郁其肺气,热蒸皮毛,故用麻黄发表,杏仁降逆,石膏清金,甘草培土,则表里俱解矣。

表热里寒证

少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。其脉即出者愈。下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

按此证乃寒积于中,热越于外,寒为真寒,热乃假热,故以表热里寒证属之。

通脉四逆汤甘草(二钱) 干姜(三钱) 附子(一钱生用) 水煎服。面赤者加连须葱三茎,腹痛者去葱加芍药二钱,呕者加生姜三钱,咽痛去芍药、加桔梗二钱,利止脉不出者,去桔梗、加人参二钱。按寒凝于内,热郁于外,此乃阴盛格阳,温里即所以达表,故用姜甘温中而培土,附子暖下而回阳也。

表虚里实证

发汗后,腹胀满者,浓朴生姜甘草半夏人参汤主之。伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。医见其心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故便硬也。甘草泻心汤主之。伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆。必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡汤不中与也,宜半夏泻心汤。伤寒发,汗若吐若下,解后心下痞硬,噫气不除者,旋复花代赭石汤主之。太阳与少阳合病,若呕者,黄芩加半夏生姜汤。伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。

按以上诸证,均系汗吐下后,表气已虚,而内证或痞硬,或满痛,或下利,或噫气,或呕吐,仍属实邪在里,故以表虚里实证统之。

浓朴生姜甘草半夏人参汤浓朴(四钱) 生姜(四钱) 半夏(一钱五分) 甘草(二钱) 人参(五分) 水煎服。按汗泄中气,阳虚湿旺,枢轴不运,脾陷胃逆,则生胀满,故用人参、甘草补中而扶阳,朴夏生姜降浊而行郁也。

生姜泻心汤生姜(二钱) 甘草(一钱五分) 人参(一钱五分) 干姜(五分) 黄芩(一钱五分)半夏(一钱) 大枣(二枚) 黄连(五分) 水煎服。按汗出解后,中气已虚,而胸中复有实邪填塞,但其邪有寒有热,故用生姜、半夏降其浊阴,黄芩、黄连清其心胆之热,姜甘参枣温补中气以转枢轴也。

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