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第32章 伤寒(3)

此其一表一里,邪正相为胜负,正胜则生,邪胜则死。倘以邪实正虚,而不知固本,将何以望其不败乎?矧补以治虚,非以治实,何为补住寒邪?补以补中,非以补外,何为关门赶贼?即曰强寇登堂矣。凡主弱者,避之不暇,敢关门乎?既能关门,主尚强也,贼闻主强,必然退遁,不遁即被擒矣。谓之捉贼,有何不可?夫病情、人事,理则相同,未有正胜而邪不退者。故主进一分,则贼退一步,谓之内托,谓之逐邪,又何不可?矧如仲景之小柴胡汤,以人参、柴胡并用;东垣之补中益气汤,以参、术、升、柴并用。盖一以散邪,一以固本,此自逐中有固,固中有逐,又岂皆补住关门之谓乎?(《景岳全书》)汗出不彻有三义汗出不彻,其故有三∶如邪在经络筋骨,而汗出皮毛者,此邪深汗浅,卫解而营不解,一不彻也;或以十分之邪,而出五分之汗,此邪重汗轻,二不彻也;或寒邪方去,犹未清楚,遽起露风,而因虚复感,此新旧相踵,三不彻也。(《景岳全书》)伤寒三表法伤寒者,危病也。治伤寒者,难事也。所以难者,亦惟其理有不明,而不得其要耳。所谓要者,亦惟正、邪二者之辨而已。使知正气之虚实,邪气之浅深,则尽之矣。夫寒邪外感,由表而入者,亦必由表而出之。故凡患伤寒者,必须得汗而解。但正胜邪者,邪入必浅,此元气之强也;邪胜正者,其感必深,此元气之弱也。

邪有浅深,则表散有异;正有虚实,则攻补有异。此三表之法,不容不道也。何谓三表?盖邪浅者,逐之于藩篱,散在皮毛也;渐深者,逐之于户牖,散在经络也;更深者,逐之于堂室,散在脏腑也。故浅而实者,宜直散直逐之,无难也;虚而深者,宜托散,但强其主,而邪无不散也。今姑举其略∶如麻黄汤、桂枝汤、参苏饮、羌活汤、麻桂饮之类,皆单逐外邪,肌表之散剂也;又如小柴胡汤、补中益气汤、三柴胡饮、四柴胡饮之类,皆兼顾邪正,经络之散剂也;再如理阴煎、大温中饮、六味回阳饮、十全大补汤之类,皆建中逐邪,脏腑之散剂也。呜呼!以散药而散于肌肤经络者,谁不知之?惟散于脏腑者,则知之少矣。以散为散者,谁不知之?惟不散之散,则微之又微矣。余因古人之未及,故特吐其散邪之精义有如此。(《景岳全书》)补中散表法补者,所以补中,何以亦能散表?盖阳虚者,即气虚也,气虚于中,安能达表?非补其气,肌能解乎?凡脉之微弱无力,或两寸之短小而多寒者,即其证也。此阳虚伤寒也。阴虚者,即血虚也,血虚于里,安能化液?非补其精,汗能生乎?凡脉之浮芤不实,或两尺无根而多热者,即其证也。此阴虚伤寒也。然补则补矣,仍当酌其剂量。譬之饮酒,能饮一勺,而与一升,宜乎其困也。使能饮一斗,而与一合,其真蚍蜉之撼大树耳。

(《景岳全书》)寒中散表法寒中者,所以清火,何以亦能散表?盖阳盛阴衰者,即水衰火盛也。水涸于经,安能作汗?譬之干锅赤裂,润自何来?但加以水,则郁蒸沛然,而气化四达。夫汗自水生,亦犹是也。如前论补阴补阳者,乃助精气也;此论以水济火者,乃用寒凉也。盖补者补中之不足,济者制火之有余。凡此者,皆能解表,其功若一,而宜寒宜暖,其用不侔,是有不可不辨。(《景岳全书》)汗有六要五忌汗由液化,其出自阳,其源自阴。若肌肤闭密,营卫不行,非用辛散,则元府不开而汗不出,此其一也。

又若火邪内燔,血干液涸,非用清凉,则阴血不滋而汗不出,此其二也。又若阴邪固闭,阳气不达,非用辛温,则凝结不开而汗不出,此其三也。又若营卫不足,根本内亏,非用峻补,则血气不充而汗不出,此其四也。又若邪在上焦,隔遮阳道,不施涌吐,则清气不升而汗不出,此其五也。又若邪入阳明,胃气壅塞,不行通下,则浊气不降而汗不出,此其六也。凡此皆取汗之道,是即所谓六要也。何谓五忌?一曰热在表者,内非实火,大忌寒凉,寒则阴邪凝滞不散,邪必日深,阳必日败,而汗不得出者死。二曰元气本弱,正不胜邪者,大忌消耗,尤忌畏补,消耗则正气日消,不补则邪气日强,而汗不能出者死。三曰实邪内结,伏火内炎者,大忌温补,温则愈燥,补则愈坚,而汗不得出者死。

四曰中虚气弱者,大忌发散,散则气脱,气脱而汗不能出,气脱而汗不能收者死。五曰病非阳明实邪者,大忌通泻,泻则亡阴,阴虚则阳邪深陷,而汗不得出者死。是即所谓五忌也。能知六要,而避五忌,伤寒治法,尽于是矣。(《景岳全书》)房室非阴证辨阴证者,寒邪直入三阴之经。以三阳主气,气衰无力拒寒故也。今人都以房劳后得病,不分阴阳脉证,辄命曰阴证,致令病家讳言,亦可笑矣。房劳得病,乃挟虚感邪,有阳证,有阴证,非必尽为阴也。(《己任编》)凡病先犯房室,后成伤寒,世医无不为阴证之名所惑,往往投以四逆等汤,促其暴亡,而诱之阴极莫救。

盖犯房劳而病感者,其势不过比常较重,如发热则热之极,恶寒则寒之极,头痛则痛之极。所以然者,以阴虚阳往乘之,非阴盛无阳之比也。(喻嘉言)俗以有房室而患伤寒者为阴证,概用姜、附,不思有房室者,阴已先亏,用姜、附更竭其阴,殆矣。仲景治伤寒用姜、附,乃寒邪直中之证,所谓无热恶寒发于阴,非房室之谓也。或问∶房劳而得热病者,何以治之?予曰∶房劳之人,阴已先亏,热邪乘虚陷入,与妇人热入血室同例,清热养阴,是其治法。(《怡堂散记》)饮食宜忌凡伤寒,饮食有宜忌者,有不宜忌者。若病伤寒而食不断者,以邪犹在表,未深入也;及其稍深,而在半表半里之间,则食渐减矣;再入胸膈胃口,则全不食矣。邪既在胃,则胃口不饥,所以伤寒不食者,或十日,或二十日,皆无足虑,不可强食,强食助邪。或伤寒新愈,胃气初醒,尤不可纵食,纵食则食复。此皆宜忌也。

至有不宜忌者,则如劳倦内伤之人,偶感寒邪,亦必发热,本非真正伤寒外邪内陷之病,所以外虽发热,而内则饥馁,每多思食。奈何庸昧之辈,但见发热,则曰饿不死伤寒,不论虚实,一概禁之。常见欲食者,索之不得,而且加之以克伐寒凉,饥肠受剥,虚者益虚,及胃气既脱,反不欲食矣。既欲救之,已无可及。余每借食为药,所活多人,而见禁食受毙者,亦已不少,故详言之。若病患时时觉饿而索食者,此其邪不在脏,胃中空虚而然,必不可禁。但不宜纵耳。且因此可察虚实,关系非小,不可忽也。(《景岳全书》)《内经》言人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑,皆以受气。谷不入,半日则气衰,一日则气少。

平人不食,七日而死。则食固人之不可一日无者也。有病怒狂者,生于阳也,夺其食则已。《内经》止此一条暂禁其食,余无禁食明文。仲圣《论》中,首列桂枝汤服药,啜稀粥以助药力。夫学莫精于长沙,病莫重于伤寒,其不禁食也如此。其他诸书,惟干霍乱一证,戒与谷食,亦别无禁食之语。予思六淫诸病,邪盛里实,痰气壅塞,湿热痞满,停食胀闷,是虽与之食而不能强之,食而不欲,焉用禁为?若受邪本轻,病不在胃,胃饥欲食,斯可与之食矣。乃医者,遇病初发热,不审病情,即禁谷食。虽产后、婴儿,稍有外证,并入饿乡,谷汤不令入口,七日不愈,则复禁之,虽病者饥极求食,而防之甚严,往往胃气大伤,轻病致重,仍与克削之药,质实尚可幸生,质虚多致危殆。盖人赖胃气以生,药亦赖胃气以运。胃中气馁,药性不行,迨至阴阳将脱,始言与谷,而病者恶闻食臭,不能咽矣。予谓∶病患不饥,则不必与食;如饥而欲食,则不当禁。须知谷气内充,则精胜而邪却,惟宜少食,勿令饱食耳。昔张会卿着伤寒饮食宜忌一则,切言禁食之非;柯韵伯亦以近之医家,妄禁病患谷食,为害不浅。乃今维扬等处,不知作俑何人,习而不察,并为一谈,牢不可破。予故窃取前辈之意而发明之,犹望其地之贤能出而主持,以矫风俗之惑,庶几体上天好生之德,而不致遗人祸殃也已。(《赤崖医案》)治法要略仲景治法,悉本《内经》。按∶岐伯曰∶调治之方,必别阴阳。阳病治阴,阴病治阳,定其中外,各守其乡。外者外治,内者内治。从外之内者,治其外;从内之外者,调其内。从内之外而盛于外者,先调其内,后治其外;从外之内而盛于内者,先治其外,后调其内;中外不相及,则治主病。微者调之,其次平之,盛者夺之。寒热温凉,衰之以属,随其攸利。此大法也。仲景《论》中所称发热恶寒发于阳,无热恶寒发于阴者,是阴阳之别也。阳病用白虎、承气以存阴,阴病用附子、吴萸以扶阳。外者用麻、桂以治表,内者用硝、黄以治里。其于表里虚实,表热里寒,发表和表,攻里救里,病有浅深,治有次第,方有轻重,是以定其中外,各守其乡也。太阳、阳明并病小发汗,太阳、阳明合病用麻黄汤,是从外之内者治其外也。阳明病,发热汗出,不恶寒,反恶热,用栀子豉汤,是从内之外者调其内也。发汗不解,蒸蒸发热者,从内之外而盛于外,用调胃承气,是先调其内也。表未解而心下痞者,从外之内而盛于内,当先解表,乃可攻里,是先治其外后调其内也。

中外不相及,是病在半表半里,大、小柴胡汤治主病也,此即所谓微者调之。其次平之,用白虎、栀豉、小承气之类。盛者夺之,用大承气、陷胸、抵当之类矣。所云观其脉证,知犯何逆,以法治之,则寒热温凉,衰之以属,随其攸利之谓也。且汗、吐、下,出于岐伯,而利水、清火、调补等法悉具。其曰∶有邪者,渍形以为汗;在皮者,汗而发之;实者散而泻之。此汗家三法。中满者,泻之于内;血实者决之。是下之二法。高者因而越之,谓吐。下者引而竭之,谓利小便。 悍者按而收之,是清火法。气虚宜掣引之,是调补法也。夫邪在皮毛,犹未伤形,故制麻黄汤急汗以发之;邪入肌肉,已伤其形,故制桂枝汤啜稀粥以解肌。是渍形以为汗。

若邪正交争,内外皆实,寒热互呈,故制大青龙加石膏以泻火。是散而泻之也。吐剂有栀豉、瓜蒂,分胸中虚实之相殊;下剂有大、小承气,调胃、抵当,分气血浅深之不同;利水有猪苓、真武辈,寒热之悬绝;清火有石膏、芩、连辈,轻重之差等;阳气虚,加人参于附子、吴萸中以引阳;阴气虚,加人参于白虎、泻心中以引阴。诸法井然,质之岐伯,先圣后圣,其揆一也。(柯韵伯)伤寒纲领,惟阴阳为最。此而有误,必致杀人。然有纯阳证,有纯阴证,是当定见分治也。又有阴阳相半证,如寒之即阴胜,热之即阳胜;或今日见阴而明日见阳者有之,今日见阳而明日变阴者亦有之。其在常人,最多此证,惟明哲者之能辨也。然以阴变阳者多吉,以阳变阴者多凶。三阳之经病,但见表证,则不可攻里。

或发表,或微解,或温散,或凉散,或温中托里而为不散之散,或补阴助阳而为云蒸雨化之散。(张景岳)凡风寒初感,不论何经,总为表证,皆当发汗。即少阴亦可发汗,如麻黄附子细辛甘草汤等证是也。在传经愈深,不论何经,总为里证,皆不当发汗。即太阳亦不可发汗,如抵当汤、五苓散等证是也。知乎此,方可以言表里,不致以三阳定为表,三阴定为里,固执不通之论所惑也。(魏荔彤)阳明经有急下三法,以救津液∶一汗多津越于外;一腹满津结于内,一目睛不慧津枯于中。少阴经有急下三法,以救肾水∶一本经水竭;一木邪涌水;一土邪凌水。治阴证,以救阳为主;治伤寒,以救阴为主。伤寒纵有阳虚当治,必看其人血肉充盛,阴分可受阳药者,方可回阳。若面黧舌黑,身如枯柴,一团邪火内燔者,则阴已先尽,何阳可回耶?故见厥除热,存津液元气于什一,已失之晚,况敢助阳劫阴乎?(喻嘉言)直中之伤寒,阴液未伤,急宜救阳,故有真武、四逆诸方;热病之伤寒,烁伤阴液,只宜救阴,故姜、附不可犯。(许宣治)伤寒邪传入里,胃气实,则大便闭结;胃气虚,则大便泄泻。夫胃气实,何以便闭?缘病患胃气本实,邪热入胃,熏蒸激搏,津液干枯,是以便硬而闭结矣。譬之以火烧土,自然坚硬,宜以承气汤下之。胃气虚,何以泄泻?缘病患胃气本虚,邪气入胃,邪正相搏,邪胜正负,于是正气下陷而泄泻矣。譬之淤泥泞淖,益以雨淋,则流荡涣散。宜以理中汤温补之。此因病患元气虚实,而兼以外邪参之,一定不移之法。(俞傅山)余历试伤寒病,本是热证,治以寒药,延绵数日,忽然变为寒证,此中气大虚不堪寒凉,改用温剂获效。

又或阳证当下,医下太过,亦变为寒,此为坏证,改用热剂方愈。谚谓官打见在,吏打当该是也。故治伤寒活法,今日见热证,即用凉药;明日见寒证,即用热药;又明日复见热证,仍复用凉药。全在变通,不可拘执。(吴篁池)问曰∶如何是入阴者可下?答曰∶阳入于阴者可下,非入太阴、少阴、厥阴,乃入三阳也。三阳者,非太阳、少阳、阳明之三阳,乃胃与大、小二肠之三阳也。三阳皆为腑,以其受盛水谷,传导有形,故曰入于阴也。

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