第96章 痢（3)

其证面色微黑，骨力羸弱，的见肾虚，当用故纸、当归、木香、肉桂、干姜之属。（《仁斋直指》）今人但见痢如脓垢者，皆谓之积，不知此非糟粕之属，而实附肠着脏之脂膏，皆精血之属也。无论瘦人肥人，皆有此脂，但肥者脂浓，瘦者脂薄，未有无脂者也。凡患泻痢者，正以五内受伤，脂膏不固，故日剥而下。若其脏气稍强，则随去随生，犹无足虑；若脏气既败，剥削既尽，久泻久痢，则见血水及如屋漏水者，使今后医家，但识此为脂膏，而本非积聚，则安之固之且不暇，而尚敢云攻逐乎？（《景岳全书》）五色湿热之积，干于血分则赤，干于气分则白；赤白兼见，气血俱病也。纯下清血者，伤风也；色如豆汁者，伤湿也；淡黄挟白者，食积也；微红焦黄者，热毒也；紫黑血色者，瘀血也；杂下散血者，损伤也；如鱼脑者，脾失运而陈积不腐也；如冻胶者，肠胃冷而真液下脱也；如白脓者，虚而挟热，津液努责而结也；如屋漏水尘腐色者，元气弱极也；如鸡肝色者，百脉皆伤也。下痢色黑有三∶黑而焦色者，热极反见水化也；黑而有光如漆者，瘀血也；黑如尘腐者，乃死证耳。（《证治汇补》）或言下痢白为寒者，误也。若果为寒，则不能消谷，何由反化为脓？此谷肉果菜，热甚则自然腐化为水；食入腹中，热甚则自然腐化为脓也。下痢赤白，俗言寒热相兼，其说尤误。岂知水火、阴阳、寒热犹权衡也，一高则一下，一盛则一衰，岂能寒热俱甚于肠胃之间，而同为痢乎？如疮疡而出白脓者，岂可以白为寒欤？大法下迫窘痛，后重里急，小便赤涩，皆属于热。而下痢白者，必多有之，然则为热明矣。或以下痢色青为寒者，亦误也。伤寒少阴病，下痢色纯青者，热在里也。小儿急惊，热甚，利色多青。痢色黄者脾热也；红者心火之色也。赤者，热之甚也；黑者，由火热亢极反兼水化故也。（《原病式》）痢白不可尽归于热，亦有因于寒者，形如冻胶、鼻涕，此缘多啖生冷，脾胃受伤，非姜、桂辛热温之不可。又有痢久气虚，始热末寒，或过服冷药，以致脾胃虚寒者，亦宜温之。（《医学统旨》）下痢五色，即脓垢之属，无非血气所化。但白者其来浅，附近之脂膏也；赤者其来深，由脂膏而切肤络也。下纯血者，多以血为热迫，故随溢随下，此其最深者也。若紫红紫白者，则离位稍久，色因以变，或未及脉络，此其稍浅者也；若红白相兼者，此又其浅深皆及者也。大都纯血鲜红者多热证，以火性急速而下也；紫红紫白者少热证，以阴凝血败而然也；纯白者无热证，以脏寒气薄而然也。有无红而亦因热者，此暴注下迫之类也；有红紫虽多而不可言热者，此阴络受伤之类也。若辨黄黑二色，则凡深黄而秽臭者，此有热证，亦有寒证。若浅黄色淡不甚臭，而或兼腥馊气者，此即不化之类，皆寒证也。黑而浓浓大臭者，多有火证；若青黑而腥薄者，此肝肾腐败之色也。虽五色之辨，大约如此，然痢之见血者，无非阴络受伤，即或寒或热，但伤络脉无不见血，不可以见血必认为热，当以脉色、形气、病因兼而察之，庶不致误。（张景岳）小便凡泻痢之证，小水必多不利，或多黄赤，此其寒热虚实，不可不察。凡因于热者，必其热赤之甚，或多涩痛，或见鲜血；然必上下皆有热证，方是真热，此宜清凉治之。若非真热，则或以中寒而逼阳于下者有之；或以亡阳而水亏色变者有之；或以下焦阳气不暖而水无以化者有之；或以妄用渗利而逼干汁者亦有之。但察其三焦无火，则虽黄虽涩，总皆亡阴亡液，不得通以热论，速当培补真阴，乃为良法。（张景岳）腹痛凡泻痢腹痛，有实热者，有虚寒者。实热者，或因食积，或因火邪。但食积之痛，必多胀满坚硬，或痛而拒按，此必有所停滞。微者宜行其滞，甚者宜泻而逐之。火邪之痛，必有内热等证，方宜清利。然邪实于中者，必多气逆，故凡治痛之法，无论是火是食，皆当以行气为先。虚寒之痛，尤所当辨。盖凡泻痢之痛，多由寒气之在脏也。《经》曰∶痛者，寒气多也。凡人有过食生冷，或外受寒气，即能腹痛，此可知也。寒在中者，治宜温脾；寒在下者，治宜温肾。再若虚寒刮痛之义，人多不知。盖元气不足于内，则虽无外受寒邪，而中气不暖，即寒证也。且泻痢不止，胃气既伤，膏血切肤，安能不痛？此其为痛，乃因剥及肠脏而然，是以痢因于痛，痛因于痢。凡以寒侵腑脏及脉络受伤，血动气滞者，皆能为痛。但察其不实不坚，或喜揉按，或喜暖熨，或胸腹如饥而不欲食，或胃脘作呕而多吞酸，但无实热等证，则总属虚寒，安得谓痛必因积，痛皆实证耶？凡治虚寒之痛者，速宜温养脏气，不得再加消伐。但其痛之甚者，当于温补药中稍加木香以顺其气，或多加当归以和其血。若寒在下焦而痛者，必加吴茱萸；其或痛不至甚，则但温补脾肾，使脾肾渐安，其痛自止。（张景岳）《机要》云∶腹痛宜和。和之一字，总言之耳。若因气郁不行者，宜行气开郁；因挟寒者，宜理中汤；因挟热者，宜黄芩芍药汤；因积滞者，宜木香导气汤；因血虚者，宜当归芍药汤；因肺金之气郁在大肠之间者，宜以苦梗发之。（刘宗浓）痢后腹痛，以甘、芍为君，归、术为佐。寒加肉桂，热加黄芩。（朱丹溪）大孔肿痛凡病痢疾，多有大孔肿痛者，其故何也？盖脾胃不和，则水谷之气失其正化，而浊恶难堪之味出诸孔道，此痛楚之不能免也。又若火因泻陷，阳为阴逐，则胃中阳气并逼于下，无从解散，此肿之所由生也。所以痢多则痛多，痢少则痛少，痛与不痛，亦由气之陷与不陷耳。故无论寒痢、热痢，大孔皆能为痛，不得谓痛必由热也。欲治此者，但治其痢，痢止则肿痛自止，亦如后重之法。自丹溪云∶大孔痛，因热流于下，木香、槟榔、芩、连主之。是但知火能为肿为痛，焉知元阳之下陷乎？后人所宗，皆其法也，虚寒之辈，不能堪此多矣。（张景岳）下痢大孔痛，一曰清之，一曰温之。如久病，身冷脉沉小，宜温之；如暴病，身热脉浮洪，宜清之。（《心法附余》）里急后重里急者，窘迫急痛也；后重者，大肠坠重而下也；其证不一。有因火热者，火性急速而燥物也；有因气滞者，大肠之气壅而不通也；有因积滞者，肠胃有物结坠也；有因气虚者，中气下陷不能升也；有因血虚者，津枯肠燥，虚坐努责也。治法∶热者清之滞者调之，积者去之，气虚者升之，血虚者补之。（《见闻录》）后重，本因邪压大肠，不能升上而重坠也。用大黄、槟榔者，乃泻其所坠之邪也。久痢与通荡之后，而后重仍在者，此大肠虚滑不能自收，而重用御米壳、诃子、五倍子等涩剂，收其气而固其滑也。然大肠为邪压下之重，圊后不减；虚滑不收之重，圊后随减，以此辨之。（朱丹溪）气虚下陷而重者，虽用收涩之剂，仍须以升补药兼之。（《赤水玄珠》）里急后重，病在广肠最下之处，而其病本，则不在广肠，而在脾肾。凡热痢、寒痢、虚痢皆有之，不得尽以为热也。盖中焦有热，则热邪下迫；中焦有寒，则寒邪下迫；脾肾气虚，则气陷下迫，但当察其所因，治无不愈。然病在广肠，已非食积。盖食积至此，泻则无留，而所留者，惟下陷之气，气本无形，故虽若欲出而实无所出，无所出而又似欲出，皆气之使然耳。故河间之用芍药汤，谓行血则便脓自愈，调气则后重自除，是固然矣。然调气之法，如气热者，凉之则调；气寒者，温之则调；气陷者，举之则调。必使气和，乃为调气行血之法。若但以木香、槟榔、当归、大黄行血散气之属，谓之调和，不知广肠最远，药不易达，而所行所散者，皆中焦之气耳。且气既下陷，而复行之、散之，则气必更陷，其能愈乎？矧痢止则后重自止，未有痢不愈而后重能愈者乎？故凡欲治此者，但当以治痢为主。（张景岳）虚坐努责凡后重逼迫而得便者，为有物而然。今虚坐努责而不得便，知其血虚也。血虚则里急，宜用当归为君，以生血药佐之。（李东垣）脱肛初起，里急后重脱肛者，此为邪压大肠，气不宣通而脱下也。宜木香导滞汤，内有木香、槟榔调其气，黄芩清其热，大黄下其滞，归、芍活其血。若已推积调气之后而脱肛者，此为气虚，宜补而升之。痢久气血俱虚，虚中有寒，滑脱不收者，宜补中加温涩之剂，如真人养脏汤之类。有湿热在大肠，因里急后重而脱肛者，宜清之，如地榆芍药汤之类。（《赤水玄珠》）噤口痢疾不纳食，或汤药入口随即吐出者，俗名噤口。有因邪留，胃气伏而不宣，脾气涩而不布，故呕逆而食不得入者；有阳气不足，胃中宿食因之未消，则噫而食卒不下者；有肝乘脾胃，发呕，饮食不入，纵入亦反出者；有水饮所停，气急而呕，谷不得入者；有火气炎炽，内格呕逆而食不得入者；有胃气虚冷，食入反出者；有胃中邪热，不欲食者；有脾胃虚弱，不欲食者；有秽积在下，恶气熏蒸而呕逆，食不得入者。当各从其所因以为治。（《证治准绳》）痢疾不纳饮食，谓之噤口，须以脉证辨之。如脾胃不弱，头疼心烦，手足温热，未尝多服凉药者，此乃毒气上冲心肺，所以呕而不食，宜用败毒散加陈仓米、姜、枣。若脉微弱，或心腹膨胀，手足厥冷，初病不呕，因服涩药及寒凉太过，以致闻食先呕者，此乃脾胃虚弱，宜用山药一味，锉如豆大，半炒半生，同为末，饭饮调下；或参苓白术散亦可。（《永铃类方》）噤口，虽属脾虚，亦热闭胸膈所致。用木香失之温，山药失之闭，惟参苓白术散加菖蒲，米饮下，胸次一开，自然思食。（汪 庵）噤口痢，乃胃中湿热之毒，熏蒸清道，以致胃口闭塞；亦有误服涩热之药，而邪气停于胃口者。用人参、石莲子等分煎服，虚热即开。黄连苦降，不能开提，非胃虚所宜，不敢取用。（喻嘉言）石莲子，真者绝无。余常以藕汁煮熟，稍加糖霜频服，兼进陈米稀糜，调其胃气，必效。久痢不食，胃气告匮，最为危候。较之初起噤口，尚有浊气可破，积沫未驱者，迥乎不同。非大补胃气，不能开之，宜独参汤略加陈皮缓缓调补，但得胃气一转，饮食自进。如茯苓之淡渗，木香之耗气，葛根之行津，皆当屏去。（《张氏医通》）噤口，乃痢疾危候，自古鲜有明辨。观丹溪云∶噤口者，胃口热甚故也。用黄连、人参煎汁，但得一呷，下咽便好。人不知此，多用温药甘味，以火济火，以滞益滞也。但不知噤口之辨，其义最微，岂皆胃口热甚，而总以黄连可治乎？盖噤口者，以食不得入，虽亦有实热证，而惟脾胃虚寒者居多。若因食积胃中者，其胸腹必有胀满，或见硬痛，此当行滞去积，积滞去而食自入。有因火郁胃中者，其脏腑必多炽热，或脉见洪数，此当泻邪去热，邪热去而食自入。凡此者，皆以邪蓄于中，乃噤口之实证也。然实证无几，而近之病者，每察其胃口，则多无胀满；察其火邪，则亦非实热，但见其有出无入，而胃口日穷，精神日败。盖既无胀满，本非积也；又无真热，本非火也。无积无火，而食不能入，其故何也？以脏气不能容受也。一由脾气之弱，或呕恶吞酸，恶闻食气，而泛泛不安；或饥不能食，而枵枵待困，此以中焦不运，故食不能入，责在脾也。一由肾气之弱，故命门不能暖，则大肠不能固；小肠不能化，则胃气不能行，此以下焦失守，而化源无主，责在肾也。欲健中焦，非参、术、干姜、甘草之属不可；欲实下焦，非熟地、桂、附、吴萸之属不可。脾肾强而食自入。余之活人于此者，不胜纪矣。（张景岳）口疮凡痢疾，口里生疮，则肠间亦有疮，犹如伤寒、热病，胃烂，身则发斑也。盖热气内结，则疮生于肠；热气上冲，则疮生于口。然皆胃之虚热也。胃虚气弱虫动，则变成 。（余迪兹）呕吐痢而呕者，胃不和也。有胃火冲逆而呕者；有毒瓦斯上逆而呕者；有胃虚而呕者；有肝旺而呕者。大率久痢见之为逆。（《证治汇补》）呃逆呃逆气从下冲上，属火之象。古人悉以胃弱言之，殊不知胃弱者，阴弱也。滞下之久，多见此证，乃下多亡阴也。（朱丹溪）痢疾口渴，多食生冷水果而呃者，理中汤加丁香、柿蒂。血痢呃逆而渴，心烦不得眠，小便不通者，猪苓汤。白痢呃逆者，五苓散。痢后呃逆者，多属胃气败坏，最为恶候。（《张氏医通》）休息痢《活人书》云∶休息痢，经年不愈，缘初起失于通利，致湿热之邪留于冲任之间，久则气血愈陷，清阳不升，故久远不休，只宜调和气血，培补脾肾为主；若专事消导，非徒无益，而又害之矣。此证冲任虽病，幸与脾胃无碍，故饮食如常，所以久而不死，慎勿疑于积热未净，不敢用补。盖经年累月，每下皆有脓血，岂热化为脓可以久延如此乎？总因脏气受伤，以致脂膏不固，随剥随下，若不安养脏气，再以苦寒治痢，荡涤去积，则脏气日败，必至于死而后已也。（《痢证汇参》）休息痢者，愈而又复，时作时止，积年累月，不能断根。此因始得之时，不曾推下，或用涩药太早，邪不尽去，留连于肠胃之间而作者；或痢后肠胃虚弱，复为饮食所伤而作者。当看其轻重，或热、或寒，或消导、或再为推下，然后以异功散等补剂加收涩之药。（《赤水玄珠》）痢久，止而复作者，名休息痢。此湿热伏于肠曲之中，最难速止。余用补中益气汤加苓、芍、木香，多验。（许宣治）久痢不瘥，津血枯槁，肛门涩滞者，千金羊脂煎润以导之。羊脂，《本经》专主下利脱肛，腹中绞痛，世罕知用。（《张氏医通》）桑螵蛸，收摄肾气，久痢不止，用之甚妙。（余迪兹）久痢滑泄不禁，用芦稷米涩之。白痢用白，红痢用赤。（《见闻录》）冷积致痢，其积日久，渐次下坠，竟至大肠下口直肠上口交界之处，有小曲折隐匿于此，为肠脏最深之处，药所不到之地。