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第17章 中寒门(6)

论建中之法 伤寒有小建中汤一法,乃桂枝汤加胶饴,共六味,治二三日心悸而烦,欲传不传之邪。以其人中气馁弱,不能送邪外出,故用胶饴之甘,小小创建中气以祛邪也。《金匮》有黄 建中汤一法,于小建中汤内加黄 ,治虚劳里急自汗,表虚肺虚诸不足证,而建其中之卫气也。《金匮》复有大建中汤一法,以其人阴气上逆,胸中大寒,呕不能食,而腹痛至极。用蜀椒、干姜、人参、胶饴,大建其中之阳,以驱逐浊阴也。后人推展其义,曰乐令建中汤,治虚劳发热,以之并建其中之荣血。曰十四味建中汤,治脏气素虚,以之两建其脾中肾中之阴阳。仲景为祖,后人为孙,一脉渊源,猗欤盛矣。建中如天子建中和之极,揖逊征诛,皆建中内当然之事。虚羸之体,服建中后,可汗可下,诚足恃也。至理中则变理之义,治中则分治之义,补中温中,莫非惠先京国之大端矣。缘伤寒外邪,逼处域中,法难尽用。仲景但于方首以小之一字,示其微意,至《金匮》治杂证,始尽建中之义。后人引伸触类,曲畅建中之旨。学人必于前人之方,一一会其大意,庶乎心手之间,无入而不自得也。

论东垣升阳益胃汤 黄 补胃汤二方。汇方诸书,采治恶寒之证,其误最大。恶寒一证,大率阳虚所致,有微甚之不同。微者用桂枝汤加人参、黄 ,甚者并加附子。仲景之法,精且备矣。后世全不究心,但曰外感遵仲景,内伤法东垣。取东垣升阳益胃、黄 补胃二汤,为表虚恶寒之治,此不可不辨也。盖表为阳,表虚即表之阳虚,故恶寒也。

与升阳益胃之方,迥不相涉。升阳益胃者,因其人阳气遏郁于胃土之中,胃虚不能升举其阳,本内经火郁发之之法,益其胃以发其火也。升阳方中,半用人参、黄 、白术、甘草益胃,半用独活、羌活、防风、柴胡升阳,复以火本宜降,虽从其性而升之,不得不用泽泻、黄连之降,以分杀其势,制方之义若此。至黄 补胃汤,则并人参不用,而用白芷、本、升麻、麻黄、黄柏,大升小降之矣。然阳火郁于胃土之中,其时寒必兼时热,其脉必数实,其证必燥渴。若不辨而简其方,以治阳虚阴盛,有寒无热,脉微不渴之恶寒,宁不杀人乎?论扶阳助胃汤 此方乃东垣弟子罗谦甫所制,治虚寒逆上胃痛之证。遵《内经》寒淫于内,治以辛热,佐以苦温之旨。用附子、干姜之大辛热者,温中散寒。用草豆蔻、益智仁辛甘大热者,驱逐胃寒,同为主治。用甘草之甘温,白术、陈皮之苦温,温养脾气以佐之。寒水挟木势侮土,故作急痛,用桂以伐肾邪,用芍药以泻肝木,用吴茱萸以泄胸中厥逆之气。三使分猷而出,井井有条。谦甫师事东垣二十年,尽得东垣之学。观此方以扶阳助其胃为名,明是中寒由于胃寒,一似韩只和法门,较之升阳益胃,不啻歧途矣。要知东垣治火郁,发其火则烟熄。谦甫治无火,补其土则气温。

用方者可不辨之于早乎?《语》云∶见过于师,方堪传授。见与师齐,减师半德。谦甫真不愧东垣弟子矣。

论附子理中汤 理中汤,古方也。仲景于伤寒证,微示不用之意,故太阳误下协热而利,心下痞硬,表里不解,用理中汤加桂枝,而更其名曰桂枝人参汤。及治霍乱证,始仍理中之旧,此见理中非解外之具矣。然人身脾胃之地,总名中土,脾之体阴而用则阳,胃之体阳而用则阴、理中者,兼阴阳体用而理之,升清降浊,两擅其长。若脾肾两脏,阳虚阴盛,本方加附子,又以理中之法兼理其下。以肾中之阳,较脾中之阳,关系更重也。后人更其名曰附子补中汤,换一补字,去兼理之义远矣。《宝鉴》复于本方加白芍、白茯、浓朴、草豆蔻、陈皮,名曰附子温中汤,治中寒腹痛自利,完谷不化,脾胃虚弱,不喜饮食,懒言困倦,嗜卧等证,反重健运之阳,不重蛰藏之阳, 乱成法,无足取也。夫既重温脾,附子可以不用。既用附子温肾,即不当杂以白芍之酸寒。况完谷不化,亦岂浓朴、陈皮、豆蔻所能胜哉?嗟夫!釜底有火,乃得腐熟水谷。冷灶无烟,世宁有不炊自熟之水谷耶?后人之不逮古昔远矣。今人竞争补肾不如补脾,不知此语出自何典,而庸俗方信为实有是说,岂非俚浅易入耶?又三因桂香丸、洁古浆水散,未免太过。仲醇脾肾双补丸,未免不及。太过则阳亢,不及则阴凝,总不若附子理中之无偏无陂矣。

论增损八味丸 古方崔氏八味丸,用附桂二味阳药,入地黄等六味阴药之中。《金匮》取治香港脚上入,少腹不仁,其意颇微。盖地气上加于天,则独用姜附之猛以胜之。地气才入少腹,适在至阴之界,无事张皇,所以但用阳药加于阴药内治之,不必偏于阳也。至肾水泛溢,妇人转胞,小便不利,则变其名为肾气丸,而药仍不变。盖收摄肾气,则肾水归源,而小便自行,亦无取偏阳为矣。观此则治阳虚阴盛之卒病,其当用纯阳无阴,更复何疑。后人于香港脚入腹,少腹不仁,而见上气喘急,呕吐自汗,不识其证。地气已加于天,袭用此方不应。乃云此证最急,以肾乘心水克火,死不旋踵。用本方加附桂各一倍,终是五十步笑百步。不达卒病大关,徒以肾乘心水克火,五脏受克为最急,不知五脏互相克贼。危则危矣,急未急也。厥后朱奉议治香港脚,变八味丸为八味汤,用附子、干姜、芍药、茯苓、甘草、桂心、人参、白术,其义颇精。于中芍药、甘草、人参,临证更加裁酌,则益精矣。奈何无识之辈,复以此汤插入己见,去桂心,加干地黄。以阴易阳,奚啻千里,而方书一概混收,讵识其为奉议之罪人乎?论《三因》治自汗用 附术附参附三方 黄 一两,附子五钱,名 附汤。白术一两、附子五钱,名术附汤。

人参一两、附子五钱,名参附汤。三方治自汗之证,审其合用何方,煎分三服服之。其卫外之阳不固而自汗,则用欧附。

其脾中之阳遏郁而自汗,则用术附。其肾中之阳浮游而自汗,则用参附。凡属阳虚自汗,不能舍三方为治耳。然三方之用则大矣, 附可以治虚风;术附可以治寒湿;参附可以壮元神。三者亦交相为用,其所以只用二物,比而成汤,不杂他味者,用其所当用,功效若神,诚足贵也。年高而多姬外家者,每有所失,随进参附汤一小剂。即优为而不劳,仕宦之家,弥老而貌若童子,得力于此方者颇众。故治自汗一端,不足以尽三方之长也。以黄 、人参为君,其长驾远驭,附子固不能以自恣,术虽不足以制附,然遇阳虚阴盛,寒湿沉锢,即生附在所必用,亦何取制伏为耶。《金匮》近效白术附子汤中,即本方加甘草一味,仲景取之以治痹证,岂非以节制之师,缓图其成乎?急证用其全力,即不可制。缓证用其半力,即不可不制。至如急中之缓,缓中之急,不制而制,制而不制,妙不容言矣。

论《宝鉴》桂附丸 方用川乌、黑附、干姜、赤石脂、川椒、桂六味为丸。疗风邪冷气,入乘心络,脏腑暴感风寒,上乘于心,令人卒然心痛。或引背膂,乍间乍甚,经久不瘥。按此方原仿《金匮》九痛丸之例,治久心痛而去暴感风寒,入乘于心,令人卒然心痛。则是素无其病,卒然而痛矣。卒病宜用汤以温之,岂有用丸?且服至一料之理。千万方中,获此一方,有合往辙,又不达制方之蕴,学人将何所宗乎?况邪在经络,则治其经络;邪在府,则治其府;邪在脏,则治其脏。此方即变为汤,但可治脏病,不可治府及经络之病。盖脏为阴,可胜纯阳之药。腑为阳,必加阴药一二味,以监制其 热。经络之浅,又当加和荣卫,并宣导之药矣,因并及之。

论《得效》荜茇丸 虚寒泄泻,宜从温补,固矣。然久泻不同暴病,且有下多亡阴之戒,方中用附子胜寒,当兼以参、术,如理中之例可也。乃用干姜,复用良姜;用荜茇,复用胡椒;用丁香、复用豆蔻;惟恐不胜其泻,曾不思五脏气绝于内,则下利不禁。其敢以一派香燥,坐耗脏气耶?后人复制万补丸,虽附子与人参、当归、白术同用,而仍蹈前辙。丁、沉、乳、茴、草蔻、肉蔻、姜、桂、荜茇,既无所不有,更加阳起、钟乳、赤脂石性之悍。冀图涩止其泻,而不知尽劫其阴,徒速人脏气之绝耳,用方者鉴诸。

论《本事》温脾汤 学士许叔微制此方,用浓朴、干姜、甘草、桂心、附子各二两,大黄四钱,煎六合顿服。

治锢冷在肠胃间,泄泻腹痛,宜先取去,然后调治,不可畏虚以养病也。叔微所论,深合仲景以温药下之之法,其大黄止用四钱,更为有见。夫锢冷在肠胃而滑泄矣,即温药中宁敢多用大黄之猛,重困之乎?减而用其五之一,乃知叔微之得于仲景者深也。仲景云∶病患旧微溏者,栀子汤不可与服。又云∶太阴病脉弱便利,设当行大黄、芍药者宜减之,以其人胃气弱,易动故也。即是观之,肠胃锢冷之滑泄,而可恣用大黄耶?不用则温药必不能下,而久留之邪,非攻不去;多用则温药恐不能制,而洞下之势,或至转增。裁酌用之,真足法矣。《玉机》微义,未知此方之渊源,不为首肯,亦何贵于论方哉。

论《本事》椒附散 治项筋痛连背体,不可转移。方用大附子一枚,炮去皮脐为末。每服二钱,用川椒二十粒,以白面填满,水一盏,生姜七片,同煎至七分,去椒入盐,空心服。叔微云∶予昔亲患此,服诸药无效,尝忆千金髓,有肾气攻背强一证,处此方与之,一服瘥。观此而昌阴病论中,所谓地气从背而上入者,项之颈筋粗大,头项若冰,非臆说矣。夫肾藏真阳,阳盛则百骸温暖,阳衰则一身 寒。至阳微则地气上逆者,其冷若冰,势所必至。此但项筋痛连背髀,殊非暴证,且独用附子为治,则暴病必借附子全力,大剂服之,不待言矣。少陵诗云∶“奇文共欣赏,疑义相与析。”安得起宋代之叔微,剧谈阴病乎?

(论一篇 法四十一条 律六条)

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