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第106章 医案(12)

方解 此方即白虎汤加连翘也,白虎汤为伤寒病阳明腑热之正药,加连翘者取其色青入肝,气轻入心,又能引白虎汤之力达于心肝以清热也。

效果 将药三次服完,其热稍退,翌日病复还原,连服五剂,将生石膏加至八两,病仍如故,大便亦不滑泻,病家惧不可挽救,因晓之曰:石膏原为平和之药,惟服其细末则较有力,听吾用药勿阻,此次即愈矣。为疏方,方中生石膏仍用八两,将药煎服之后,又用生石膏细末二两,俾蘸梨片徐徐嚼服之,服至两半,其热全消,遂停服,从此病愈,不再反复。

附记 此案曾登于《全国名医验案类编》,何廉臣评此案云:“日本××××谓:‘石膏非大剂则无效,故白虎汤、竹叶石膏汤及其他石膏诸方,其量皆过于平剂。世医不知此意为小剂用之,譬如一杯水救一车薪之火,宜乎无效也。’吾国善用石膏者,除长沙汉方之外,明有缪氏仲淳,清有顾氏松园、余氏师愚、王氏孟英,皆以善治温热名,凡治阳明实热之证,无不重用石膏以奏功。今用石膏由四两加至八两,似已骇人听闻,然连服五、六剂热仍如故,大便亦不滑泻,迨外加石膏细末梨片蘸服又至两半,热始全消而病愈,可见石膏为凉药中纯良之品,世之畏石膏如虎者,可以放胆而不必怀疑也。”

(十五)温病门

1.温病兼大气下陷

天津康××幼女,年九岁,于孟秋得温病兼大气下陷。

病因 因得罪其母惧谴谪,藏楼下屋中,屋窗四敞,卧床上睡着,被风吹袭遂成温病。

证候 初得病时服药失宜,热邪内陷,神昏不语,后经中西医多位延医二十余日,病益加剧,医者见病危已至极点,皆辞不治。继延愚为诊视,其两目上窜,几不见黑睛,精神昏愦,毫无知觉,身体颤动不安,时作嗳声,其肌肤甚热,启其齿见其舌缩而干,苔薄微黄,偶灌以水或米汤犹知下咽,其气息不匀,间有喘时,其脉数逾六至,左部细而浮,不任重按,右部亦弦细,重诊似有力,大便旬日未行。

诊断 此外感之热久不退,灼耗真阴,以致肝脏虚损,木燥生风而欲上脱也。当用药清其实热,滋其真阴,而更辅以酸收敛肝之品,庶可救此极危之证。

处方 生石膏(二两轧细) 野台参(三钱) 生怀地黄(一两) 净萸肉(一两)生怀山药(六钱) 甘草(二钱)共煎汤两大盅,分三次温饮下,每次调入生鸡子黄一枚。

方解 此方即白虎加人参汤,以生地黄代知母,生山药代粳米,而又加萸肉也。此方若不加萸肉为愚常用之方,以治寒温证当用白虎加人参汤而体弱阴亏者,今加萸肉借以收敛肝气之将脱也。至此方不用白虎汤加减,而必用白虎加人参为之加减者,因病至此际,非加人参于白虎汤中,不能退其深陷之热,复其昏愦之神明也。此理参观药物人参解后所附医案自明。

复诊 将药三次服完,目睛即不上窜,身体安稳不复颤动,嗳声已止,气息已匀,精神较前明了而仍不能言,大便犹未通下,肌肤犹热,脉数已减,不若从前之浮弦,而右部重诊仍似有力,遂即原方略为加减,俾再服之。

处方 生石膏(两半轧细) 野台参(三钱) 生怀地黄(一两) 净萸肉(六钱)天冬(六钱) 甘草(二钱)共煎汤两盅,分两次温饮下,每次调入生鸡子黄一枚。

三诊 日服药一剂,连服两日,热已全退,精神之明了似将撤消而仍不能言,大便仍未通下,间有努力欲便之象,遂用灌肠法以通其便。再诊其脉六部皆微弱无力,知其所以不能言者,胸中大气虚陷,不能上达于舌本也。宜于大剂滋补药中,再加升补气分之品。

处方 生怀山药(一两) 大甘枸杞(一两) 沙参(一两) 天冬(六钱)寸麦冬(六钱) 生箭 (三钱) 野台参(三钱) 升麻(一钱) 桔梗(一钱)共煎汤一盅半,分两次温服下。

效果 将药煎服两剂,遂能言语,因即原方去升麻减沙参之半,再加萸肉、生麦芽各三钱,再服数剂以善后。

帮助 医者救危险将脱之证喜用人参,而喻嘉言谓气若上脱,但知重用人参转令人气高不返,必重用赭石辅之始能奏效,此诚千古不磨之论也。此方中之用人参原非用其救脱,因此证真阴大亏,惟石膏与人参并用,独能于邪火炽盛之时立复真阴,此白虎加人参汤之实用也。至于萸肉,其补益气分之力远不如参,而其挽救气分之上脱则远胜于参。诚以肝主疏泄,人之元气甚虚者,恒因肝之疏泄过甚而上脱,重用萸肉以敛肝使之不复疏泄,则元气之欲上脱者即可不脱,此愚屡次用之奏效而确知其然者也。

2.温病兼气虚气郁

天津迟氏妇,年二十二岁,于季秋得温病。

病因 其素日血分不调,恒作灼热,心中亦恒发热,因热贪凉,薄受外感,即成温病。

证候 初受外感时,医者以温药发其汗,汗出之后,表里陡然大热,呕吐难进饮食,饮水亦恒吐出,气息不调,恒作呻吟,小便不利,大便泄泻日三四次,其舌苔薄而黄,脉象似有力而不实,左部尤不任重按,一分钟百零二至,摇摇有动象。

诊断 其胃中为热药发表所伤,是以呕吐,其素日阴亏,肝肾有热,又兼外感之热内迫,致小便不利水归大肠是以泄泻,其舌苔薄而黄者,外感原不甚剧(舌苔薄,亦主胃气虚),而治以滋阴、清热、上止呕吐、下调二便之剂。

处方 生怀山药(一两) 滑石(八钱) 生杭芍(八钱) 生怀地黄(六钱)清半夏(五钱温水洗三次) 碎竹茹(三钱) 生麦芽(三钱) 净青黛(二钱)连翘(二钱) 甘草(三钱) 鲜茅根(四钱)药共十一味,先将前十味水煎十余沸,再入茅根同煎七八沸,其汤即成,取清汤两盅,分三次温饮下。服医药后防其呕吐可口含生姜一片,或于煎药时加生姜三片亦可。至药局中若无鲜茅根,可用干茅根两半煎汤,以之代水煎药。

方解 方中之义,山药与滑石并用,一滋阴以退热而能固大便,一清火以退热而善利小便;芍药与甘草并用,为甘草芍药汤,仲师用之以复真阴,而芍药亦善利小便,甘草亦善补大便,汇集四味成方,即拙拟之滋阴清燥汤也。以治上有燥热下焦滑泻之证,莫不随手奏效。半夏善止呕吐,然必须洗净矾味(药局清半夏亦有矾),屡洗之则药力减,是以用至五钱。竹茹亦善止呕吐,其碎者为竹之皮,津沽药局名为竹茹粉,其止呕之力较整者为优。至于青黛、生姜亦止呕吐之副品也。用生麦芽、鲜茅根者,以二药皆善利小便,而又善达肝木之郁以调气分也。用生地黄者,以其为滋补真阴之主药,即可为治脉数动摇者之要药也。

复诊 将药煎服一剂,呕吐与泄泻皆愈,小便已利,脉象不复摇摇,仍似有力,至数未减,其表里之热稍退,气息仍似不顺,舌苔仍黄,欲投以重剂以清其热,犹恐大便不实,拟再治以清解之剂。

处方 生怀地黄(一两) 玄参(八钱) 生杭芍(六钱) 天花粉(六钱)生麦芽(三钱) 鲜茅根(三钱) 滑石(三钱) 甘草(三钱)共煎汤一大盅,分两次温服下。

三诊 将药煎服后,病又见轻,家人以为病愈无须服药矣,至翌日晚十一点钟后,见其面红,精神昏愦,时作呻吟,始知其病犹未愈。及愚诊视时,夜已过半,其脉左右皆弦硬而长,数近七至,两目直视,其呻吟之声,似阻隔不顺,舌苔变黑,问其心中何如?自言热甚,且觉气息不接续,此其气分虚而且郁,又兼血虚阴亏,而阳明之热又炽盛也。其脉近七至者,固为阴虚有热之象,而正气虚损不能抗拒外邪者,其脉亦恒现数象,至其脉不为洪滑而为弦硬者,亦气血两亏邪热炽盛之现象也。拟用白虎加人参汤,再加滋阴理气之品,盖此时大便已实,故敢放胆治之。

处方 生石膏(五两轧细) 野台参(六钱) 知母(六钱) 天花粉(六钱)玄参(六钱) 生杭芍(五钱) 生莱菔子(四钱捣碎) 生麦芽(三钱)鲜茅根(三钱) 粳米(三钱) 甘草(三钱)共煎汤一大碗,分四次温饮下,病愈不必尽剂。

效果 将药分四次服完,热退强半,精神已清,气息已顺,脉象较前缓和,而大便犹未通下,因即原方将石膏改用四两,莱菔子改用二钱,如前煎服,服至三次后,大便通下,其热全退,遂停后服。

帮助 愚用白虎加人参汤,或以玄参代知母(产后寒温证用之)、或以芍药代知母(寒温兼下痢者用之)、或以生地黄代知母(寒温兼阴虚者用之)、或以生山药代粳米(寒温热实下焦气化不固者用之、产后寒温证用之),又恒于原方之外,加生地黄、玄参、沙参诸药以生津液,加鲜茅根、芦根、生麦芽诸药以宣通气化,初未有加莱菔子者,惟此证之气分虚而且郁,白虎汤中加人参可补其气分之虚,再加莱菔子更可理其气分之郁也。至于莱菔子必须生用者,取其有升发之力也。又须知此证不治以白虎汤而必治以白虎加人参汤者,不但为其气分虚也,凡人外感之热炽盛,真阴又复亏损,此乃极危险之证,此时若但用生地黄、玄参诸滋阴之品不能奏效,即将此等药加于白虎汤中亦不能奏效,惟生石膏与人参并用,独能于邪热炽盛之时立复真阴,此所以伤寒汗吐下后与渴者治以白虎汤时,仲圣不加他药而独加人参也。

3.温病兼吐泻腿抽

族侄××,年五十三岁,于仲春下旬得温病兼吐泻,腿筋抽缩作疼。

病因 素为腿筋抽疼病,犯时即卧床不能起,一日在铺中,旧病陡发,急乘车回寓,因腿疼出汗在路受风,遂成温病,继又吐泻交作。

证候 表里俱壮热,呕吐连连不止,饮水少许亦吐出,一日夜泻十余次。得病已三日,小便滴沥全无,腿疼剧时恒作号呼,其脉左部浮弦似有力,按之不实。右部则弦长有力,重按甚硬,一息逾五至。

诊断 此证因阴分素亏血不荣筋,是以腿筋抽疼。今又加以外感之壮热,传入阳明以灼耗其阴分,是以其脉象不为洪滑有力而为弦硬有力,此乃火盛阴亏之现象也。其作呕吐者,因其右脉弦硬且长,当有冲气上冲,因致胃气不下行而上逆也。其小便不利大便滑泻者,因阴虚肾亏不能漉水,水归大肠是以下焦之气化不能固摄也。当用拙拟滋阴宣解汤以清热、滋阴、调理二便,再加止呕吐及舒筋定疼之品辅之。

处方 生怀山药(一两) 滑石(一两) 生杭芍(一两) 清半夏(四钱温水淘三次)碎竹茹(三钱) 净青黛(二钱) 连翘(钱半) 蝉蜕(钱半)甘草(三钱) 全蜈蚣(大者一条为末)药共十味,将前九味煎汤一大盅,送服蜈蚣细末,防其呕吐俾分三次温服,蜈蚣末亦分三次送服,服后口含生姜片以防恶心。

方解 方中用蝉蜕者,不但因其能托邪外出,因蝉之为物饮而不食,有小便无大便,是以其蜕亦有利小便固大便之力也。用蜈蚣者,因其原善理脑髓神经,腿筋之抽疼,固由于肝血虚损不能荣筋,而与神经之分支在腿者,实有关系,有蜈蚣以理之,则神经不至于妄行也。

复诊 将药服后呕吐未止,幸三次所服之药皆未吐出,小便通下两次,大便之泻全止,腿疼已愈强半,表里仍壮热,脉象仍弦长有力。为其滑泻已愈,拟放胆用重剂以清阳明之热,阳明胃之热清,则呕吐当自止矣。

处方 生石膏(三两捣细) 生怀山药(两半) 生怀地黄(一两) 生杭芍(五钱)滑石(五钱) 碎竹茹(三钱) 甘草(三钱)共煎汤一大碗,分四次温饮下。

方解 按用白虎汤之定例,凡在汗吐下后当加人参。此方中以生地黄代知母、生山药代粳米,与石膏、甘草同用,斯亦白虎汤也。而不加人参者,以其吐犹未止,加之恐助胃气上升,于斯变通其方,重用生山药至两半,其冲和稠粘之液,既可代粳米和胃,其培脾滋肾之功,又可代人参补益气血也。至于用白虎汤而复用滑石、芍药者,因二药皆善通利小便,防其水饮仍归大肠也。且芍药与甘草同用名甘草芍药汤,仲圣用以复真阴,前方之小便得通,实芍药之功居多(阴虚小便不利者,必重用芍药始能奏效)。矧弦为肝脉,此证之脉象弦硬,肝经必有炽盛之热,而芍药能生肝血、退肝热,为柔肝之要药,即为治脉象弦硬之要药也。

三诊 将药分四次服完,表里之热退强半,腿疼全愈,脉象亦较前缓和,惟呕吐未能全愈,犹恶心懒进饮食,幸其大便犹固。俾先用生赭石细末两半,煎汤一盅半,分三次温饮下,饮至第二次后,觉胃脘开通,恶心全无,遂将赭石停饮,进稀米粥一大瓯,遂又为疏方以清余热。

处方 生石膏(一两捣细) 生怀山药(一两) 生怀地黄(一两) 生杭芍(六钱) 甘草(二钱)共煎汤两盅,分两次温服下。

效果 将药两次服完,表里之热全消,大便通下一次,病遂脱然全愈。惟其脉一息犹五至,知其真阴未尽复也。俾用生怀山药轧细过罗,每用七八钱或两许,煮粥调以蔗糖,当点心服之。若服久或觉发闷,可以送服西药百布圣五分,若无西药处,可用生鸡内金细末三分代之。

4.温病少阴证

刘××,二十五岁,于季春得温病。

病因 自正二月间,心中恒觉发热,懒于饮食,喜坐房阴乘凉,薄受外感,遂成温病。

证候 初得病时,延近处医者延医,阅七八日病势益剧,精神昏愦,闭目蜷卧,似睡非睡,懒于言语,咽喉微疼,口唇干裂,舌干而缩,薄有黄苔欲黑,频频饮水不少濡润,饮食懒进,一日之间,惟强饮米汤瓯许,自言心中热而且干,周身酸软无力,抚其肌肤不甚发热,体温37. 8℃其脉六部皆微弱而沉,左部又兼细,至数如常,大便四日未行,小便短少赤涩。

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