第20章 西塘感症（中）（1）

感症变病

感症如上法治之愈矣。顾有讳疾忌医之病家。及操刃杀人之庸技。日久迁延。变如 起。猝难措手。用集方治如下。

有一种严冬感寒。脉浮而紧。外寒束内热。阳气不得发泄。致咳嗽吐血衄血者。（春有不吐衄者。）此麻黄症也。而其人素虚。不禁此汤峻险。又非他药可愈。宜麻黄人参芍药汤。

麻黄人参芍药汤麦冬（君） 五味（使） 白芍（佐） 当归（臣） 甘草（佐） 麻黄（醋制臣） 桂枝（佐）黄 （君） 人参（佐）上水煎麻黄令沸去沫。人余药同煎。热服。

（此方乃东垣精思慧想而成。妙不可言。余曾借治此症。应如桴鼓。然最妙之处。在分两极少。专宣上焦耳。恐初学人不知此义。故论及之。且将本方定其分数。以备加减焉。）

伤寒热甚。不得汗衄血者。（夺汗者无血。夺血者无汗。若得汗则无衄症矣。）乃热入血分。欲从衄解也。四物汤去川芎加升麻丹皮黄芩之类清之。（升麻一味。加得尤妙。从犀角地黄汤如无犀角以升麻代之之义生来。盖阳明之脉络鼻。是经火盛迫血妄行。从鼻出者曰衄。方书言从肺来。非也。若非升麻。则何以达阳明而清其火哉。）亦有衄后病反重者。更伤其阴也。大为危候。其衄势必大甚。都气饮或六味饮。加生地黄生白芍。若血来太多。致耗中气。当大补其阳。

当归补血汤加人参甘草。虑虚火上浮。加麦冬五味。（此等加减。真精细。）若审胃气未伤。的系热邪有升无降者。滋肾丸应手即止。有得生者。

当归补血汤黄 （蜜炙八分） 当归（二分） （分读去声。即二钱五分也。）滋肾丸黄柏（君） 知母（君） 肉桂（使）上知柏二味俱用酒洗焙干。共为末。炼蜜丸。

有一种小腹胀满。小便自利。（或有漱水不欲咽者。然必以小便为验。） 其人如狂。为蓄血。一名热入血室。男女俱有此血室。在男子则下血谵语。在女子则经水适来适断。其血必结。（如结胸状）其病必日轻夜重。小柴胡汤加归尾调之。男子谵语。其血自下者结。（结当作吉。颇有下后即死者。但血来必骤而多。）结而如狂发黄者。桃仁承气汤。邪犯心胃者。犀角地黄汤。

（谦按。结当作吉四字。恐欠妥协。又云颇有下后即死者。症之凶危已极。何吉之有哉。况内经云男子便血如注者谓之结。阴一结一升。再结二升。三结三升之旨。其结不当作吉解。又显然可据矣。）桃仁承气汤桃仁（泡去皮尖） 桂枝 白芍（酒炒） 大黄（红花酒制） 芒硝上加生姜三片。或加柴胡青皮枳实炙甘草。

犀角地黄汤治主脉浮。客脉芤。浮芤相合。血积胸中。热之甚。血在上焦。此方主之。

犀角（使） 大黄（君） 生地（臣） 黄芩（佐） 黄连（佐）又方犀角（使） 生地（君） 白芍（臣） 丹皮（佐）上方如无犀角。以升麻代之。热多者加黄芩。脉大来迟腹不满。自言满者。无热也。不用黄芩。升麻与犀角。性味主治不同。以升麻代之者。以其能引入阳明也。但蓄血症不得以升麻代之耳。此方并治疮疹火盛。

伤寒邪传里（里字当作胃腑看）则渴。故渴为阳明本病。昔人用黄连滑石花粉葛根及白虎。（无汗。则虽渴忌与白虎。）加人参清之。甚者大柴胡承气下之是也。若夫肾虚火不归经。渴饮冷水者。为十全大补八味之症。（此症亦有水亏不能配火。而火乘于上者。当从六味左归。以滋其阴。而火自降矣。）又有阴虚烦躁而渴者。不能饮水也。宜冷服四逆汤。（此等症。最易混入白虎症去。一或误投。死生立判。临症时当细心体认。）又有伤寒食少而渴者。当以和胃之药主之。白术茯苓是也。如用凉药。胃愈损矣。（四君或补中。然必合生脉。其效乃捷。）又有得之劳倦内伤者。乃脾胃元气大虚而渴也。舌虽干烦。以阳药为主。四君重加炙 。更佐以归杞熟地五味。有守服至二三十剂大汗而解者。（此非医家真知。病家笃信。焉能取效。）此皆不得以阳明正治治。（有一等中气虚寒。寒水泛上。逼其浮游之火于咽喉口舌之间者。渴欲引饮。但饮水不过一二口即厌。少顷复渴饮。亦不过若此。盖上焦一段。欲得水救。至中焦则以水见水。正其所恶也。如面红烦躁者。理中汤送八味丸。或用附子理中加麦冬五味亦效。又有一等口欲饮水。但饮下少顷即吐。吐出少顷复求饮。药食毫不能下。此是阴盛格阳。肾经伤寒之症。仲景以白通汤加人尿胆汁。热药冷探之法。一服即愈。女人多此症。此二症俱系阴症。但一属太阴。一属少阴。不得混看。）

胃中热甚。上乘于心。心为热冒。则神昏而言语谬妄也。宜白虎解毒及承气等剂。看微甚用之。然必大便秘。小便涩。脉洪数有力者方可。（东庄治一人感症。六七日不解。热甚胸满不大便。发狂谵语。用熟地八钱。生地麦冬白芍各二钱。黄芩钱半。黄连枳实浓朴各八分。茯苓知母各一钱。石膏五钱。甘草五分。生姜三片。竹叶三十片。煎成入芦根汁小半钟。又方用熟地八钱。生地麦冬各二钱。花粉枳实黄芩黄连知母各一钱。石膏八钱。栝蒌霜玄明粉各钱半。姜三片。竹叶三十片。此用白虎承气之准的也。）若其人手足逆冷。脉微细。或洪大而数。按之无力者。乃神不守舍。语言失次耳。须用参 归术等。甚者加附子。或附子理中汤。或附子汤加人参。（败症往往有此。若误投解毒等剂。立毙。）有已出汗身和而有妄者。此是汗后津液不和。乃非阳非阴者。慎不可下。宜小柴胡和建中汤各半帖和荣卫通津液。（分明不爽）有病后血气未复。精神未全。多于梦寐中。不觉失声如魇。此不系谵语郑声。宜六君子汤。温胆汤去竹茹加人参半钱。（究竟不如六君加归芍为稳）附子汤附子（臣） 人参（君） 茯苓（佐） 白术（臣） 白芍上以水八升。煮取三升。温服一升。日三服。

建中汤肉桂（佐） 白芍（君） 甘草（臣） 生姜（使） 大枣（引）上方宜加胶饴。乃合建脾土义。否则无以异于桂枝矣。

六君子汤陈皮（佐） 半夏（臣） 人参（君） 茯苓（佐） 白术（臣） 甘草（使）温胆汤竹茹（君） 枳实（佐） 陈皮（佐） 半夏（臣） 茯苓（臣） 甘草（使）上方加生姜。

凡自利者。不因攻下而自泄泻。俗言漏底伤寒是也。有协热。有协寒。俱宜详辨。原病式曰。

泻白为寒。青黄红黑皆为热。大抵泻利完谷不化。色不变。有如 溏。或吐利腥臭。小便澄彻清冷。口无燥渴。

其脉或沉细。或微迟无力。或身虽热手足逆冷。恶寒蜷卧（蜷卧。身弯不能直睡也。）此为寒也。凡热症则口中燥渴。（若渴而不燥。则亦有协寒者。勿泥看）。小便黄赤。或涩而不利。或所下如垢腻之状。其脉多数。或浮或滑或弦或大或洪。（皆兼数而有力。方是热症。）或有邪热不杀谷。其物不消化者。当以脉症别之。寒毒入胃者。脐下必寒。宜理中汤。（寒甚者宜附子理中）白通加附子汤。协热利者。脐下必热。宜黄芩汤。白头翁汤。（有内热大结。注泄不止者。须以寒药下之。结散而利自止。正所谓通因通用也。）凡胃虚内热。烦渴泻利。脉微弱者。七味人参白术散。若发热者。人参三白汤。加炒黄连。如腹满小便不利者。五苓散合理中汤。若呕者。加藿香半夏陈皮生姜。如湿多而泻不止者。加苍术白术。如腹胀者。加浓朴。腹痛不止。加炒白芍肉桂木香温之。（经云。暴注下迫。皆属于热。此条诸法。西塘盖推展之。以尽其变耳。若非审有是症。则不得概用温燥之剂。）凡伤寒作利。脉浮表未解者。仲景以小青龙汤去麻黄。加芫花二钱。炒令赤色。盖散表邪。兼治水也。（故知凡症皆不可执一说以概其余也。试由此推之。）湿毒瓦斯盛者。下利腹痛。大便如脓血。或如烂肉汁。宜地榆散。黄连阿胶汤（此条当入痢疾条中看）有内不大满。犹生寒热。未可下而便下之。内虚热入。挟热自利。脐下必热。大便赤黄色。

及下肠间津液垢腻。名曰利肠。宜白头翁汤。黄芩汤。又有不大便五六日。以药利之。利遂不止。用极热剂乃止。（上条因失表以致利。此则因误下而得利者。而下后之利。又有寒热不同。法当分治。如此可见辨症宜精晰也。）外热内烦。下利上渴。或痞或痛或呕。常法多用黄芩汤。

不若生姜泻心汤之当。（症兼痞痛呕等。则黄芩汤自非对症矣。）凡下利不可发汗。盖利下由内虚。若发汗则内外皆虚。变症蜂起矣。（先哲格言。不易多得。）理中汤人参（君） 白术（臣） 干姜（佐） 甘草（使）白通汤葱白（使） 干姜（臣） 附子（君）黄芩汤黄芩（君） 芍药（臣） 甘草（佐） 大枣（使）白头翁汤白头翁（君） 秦皮（臣） 黄柏（佐） 黄连（使）人参三白汤人参（君） 白芍（佐） 茯苓（臣） 白术（臣） 生姜（使） 大枣（使）五苓散猪苓（佐） 泽泻（佐） 茯苓（臣） 肉桂（使） 白术（君）小青龙汤麻黄（佐） 细辛（使） 干姜（佐） 芍药（臣） 桂枝（君） 甘草（臣）五味（使） 半夏（君）地榆散治伤寒热毒不解。日晚即壮热。腹痛。便利脓血。

地榆（君） 犀角屑（使） 黄连（臣） 葛根（臣） 黄芩（佐） 栀子（佐）上 咀。每服五钱。水一盏。入韭白五寸。（薤白尤妙） 同煎温服。

黄连阿胶汤黄连（君） 阿胶（臣） 黄柏（佐） 山栀（使）每服四钱。

生姜泻心汤生姜（君） 人参（臣） 甘草（佐） 黄芩（使） 半夏（臣） 黄连（佐）干姜（使） 大枣（引）按口渴 语自利。本阳明太阴之症。缘六经只列阳病。而不及阴症。又无救败之方。今此阴阳坏症俱具。则正所谓变也。

有饮食尚在胃口。未当下而早下之。成结胸者。倘脉虚质弱。不可更下。（故知未经下者。症虽满闷。尚为在表。非结胸也。）结胸欲绝。心膈高起。手不得近。用大陷胸汤。不瘥者。此是下后虚逆。气已不理。而毒复上攻。气毒相搏结于胸者。用枳实理中丸。自安。胸中虽和。伤寒未退。必有正便。候日数足。以法去之。戴院使曰。有寒实结胸。虽痛而无烦躁等症。此因下后虚逆。寒气独结。宜理中汤。加枳实半钱。茯苓一钱。

大陷胸汤大黄（君） 芒硝（臣） 甘遂（佐）枳实理中丸枳实（臣） 茯苓（佐） 白术（臣） 人参（君） 甘草（佐） 干姜（使）上为末。炼蜜为丸。如鸡子黄大。每服一丸。热汤化下。连进二三服。胸中豁然。渴者加天花粉一两。自汗者加牡蛎 过二两。下利亦加。

有下早成结胸症。见微热神昏。口干微渴。舌兼燥或殷紫色。大便溏泄时至。此谓傍流。乃热结于中。逼注大肠非关脾也。养阴滋血药中。须加黄芩知母。又必合白虎用石膏。傍流方止。

止后数日。方得正便而愈矣。（中者胃也。故宜用石膏。已经误下。必伤胃阴。故宜用滋阴。）兼有小便秘者。热解自通。切勿用木通车前等利水药。利水阴阳易竭。为不可救也。（自利症云发汗则内外皆虚。此症则云利水则阴阳易竭。皆是不刊之论。）有伤寒热甚。失于汗下。唇焦舌燥。能饮水。大便秘硬。小便赤涩。时有稀粪水利出者。此内有燥矢结骤。乃旁漏之物。非冷利也。再审有矢气极臭者是也。其脉虽沉。切之必滑有力。或时躁热。不欲衣被。或扬手掷足。或语有力。此阳气亢极。轻者人参白虎汤。或小柴胡合解毒汤主之。内实者须下之。有潮热者大柴胡加芒硝。

初病身热头痛。稍久大便秘。小便涩。或畏热喜冷水。或扬手掷足。烦躁不得宁。 语昏愦而厥。此阳厥也。

大小承气大柴胡。看微甚下之。烦渴舌燥白虎汤。如得病便四肢厥冷。脉沉而细。手足挛而恶寒。引衣盖覆不欲水。或下利清谷而厥逆者。阴也。四逆汤。白通汤。（阳厥阴厥。一清腑。一温脏。有水火之分。天渊之别。二法相左。害如反掌。极宜细心辨别。投剂庶无贻误。此论颇精。故揭出以俟读者潜心玩味尔。）厥逆脉不至者。通脉四逆汤。手足指头微寒者。谓之清。理中汤。无热症而厥。当归四逆汤加茱萸生姜。喘促脉伏而厥。五味子汤。（如遇此等症。以五味子汤与麻桂各半汤合作一剂投之。尤觉稳当。）吐利。手足厥冷。烦躁欲死。吴茱萸汤。寒热而厥。面色不泽。冒昧两手忽无脉。或一手无脉。必是有正汗也。多用绵衣包手足。服五味子汤。或兼与桂枝麻黄各半汤。须臾大汗而解。

通脉四逆汤甘草（君） 附子（臣） 干姜（佐）面赤者。加葱九茎。腹中痛者。去葱。加芍药二两。呕者。加生姜二两。咽痛者。去芍药。

加桔梗一两。利止脉不出者。去桔梗。加人参二两。

当归四逆汤当归（君） 细辛（使） 桂枝（臣） 芍药（臣） 甘草（佐） 通草（佐）大枣（引） （古方之通草。即今之木通也。）五味子汤五味子（佐） 人参（君） 麦冬（臣） 杏仁（佐） 陈皮（臣） 生姜（使）大枣（使）吴茱萸汤吴茱萸（臣） 生姜（佐） 人参（君） 大枣（使）桂枝麻黄各半汤桂枝（君） 芍药（臣） 甘草（臣） 麻黄（君） 生姜（使） 大枣（使） 杏仁（佐）先煮麻黄一二沸。去上沫。纳诸药同煮。去滓温服。