宜大承气汤下之。旧在但硬尔下。今正之。此以能食不能食辨。燥结之微甚也。详仲景言病患潮热谵语。皆胃中热盛所致胃热则能消谷今反不能食。此必热伤胃中津液。气化不能下行燥屎逆攻于胃之故。故宜大承气汤。急祛亢极之阳。以救垂绝之阴。若能食者。胃中气化自行热邪原不为盛津液不致大伤。大便虽硬。而不久自行。不必用药反伤其气也。若以能食便硬。而用承气。殊失仲景平昔顾虑津液之旨。
阳明病发热。汗出多者。急下之。宜大承气汤。
汗多则津液外渗。加以发热。则津液尽随热势蒸腾于外。更无他法以止其汗。惟有急下引热势从大肠而出。庶津液不敢尽越于外耳。
阳明病下之。心中懊 而烦。胃中有燥屎者可攻腹微满。初头硬后必溏。不可攻之若有燥屎者。宜大承气汤。
以小承气汤。试其可下。而用大承气汤下之矣。若下后。心中懊 而烦。为病在气分不解当察其所下多少或结或溏然后方可定其可下不可下。设先后所下。初硬后溏。虽腹微满。为表邪乘虚入里之征不可便下须俟结定。乃可攻之。若先前所不纯是燥屎为下未尽。即当再与大承气汤以挟济前药急驱热邪则烦满立解矣。
病患不大便。五六日。绕脐痛。烦躁发作有时者。此有燥屎。故使不大便也。
发作有时者。邪热攻击。燥屎上冲也。急宜大承气汤下之无疑。
大下后六七日不大便烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承气汤。
大下后六七日重不大便反加烦满腹痛。此先前所伤胃中宿食因下后始得下归大肠而复结也。当再攻之则热邪与燥屎尽去。方得解散耳。
病患小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒不能卧者。有燥屎也。宜大承气汤。
时有微热喘促。昏冒不能卧。胃腑热邪内实也。以其人膀胱素有蓄热才病即小便不利。所以大便乍难乍易。津既渗入大肠。则膀胱愈涸。热邪愈固。故宜急下。以救阴为务也。
发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。
发汗不解。反腹中满痛。则邪不在表而在里惟有急下一法庶满去而病自解也。
腹满不减。减不足言。当下之宜大承气汤。
腹满时减复如故为虚满。当用温药。今虽稍减而实未尝不满。故为减不足言。言满至十分即减去一二分。不足杀其势也。当下无疑。
伤寒六七日目中不了了。睛不和。无表里证。大便难身微热者。此为实也急下之。宜大承气汤。
此一条。辨证最微细。大便难。则非久秘。里证不急也。身微热则非大热。表证不急也。故曰无表里证。即此可验其热邪在中耳。热邪在中。亦不为急。但其人目中不了了。睛不和。则急矣。以阳明之深络于目阳明热甚。则土邪凌水计惟急下。以救阴为务也。
以上正阳阳明腑证。
阳明病。本自汗出。医更重发汗病已瘥。尚微烦不了了者。此大便必硬故也。以亡津液胃中干燥。故令大便硬。当问其小便日几行。若小便日三四行。今日再行故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。
此因过汗伤津虽微烦不大便。而无所苦终非热邪固结之比。内故无热。水谷之余仍随胃气上蒸营卫一和。津液自溉。
况大肠小肠皆属于胃燥则肠胃皆燥润。则源流俱润所以小便今反数少。河为津液还入胃中。大便不久自行无疑。
太阳病。若吐若下。若发汗。微烦小便数大便难硬者。与小承气汤和之愈。
本太阳病以吐下伤阴故令微烦。小便数。大便因硬皆邪渐入里之机故少与小承气微和胃气。即愈。
伤寒四五日。脉沉而喘满沉为在里而反发其汗。津液越出大便为难。表虚里实。久则谵语。
伤寒四五日。正热邪传里之时况见脉沉喘满里证已具而反汗之。必致燥结谵语矣盖燥结谵语颇似大承气证。此以过汗伤津。而不致大实大满腹痛。止宜小承气为允当耳。
阳明病。其人多汗。以津液外出胃中燥大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止。更莫复服。
多汗谵语。下证急矣以其人汗出既多。津液外耗故不宜大下。但当略与小承气汤。和其胃气止其谵语而止。若过服。
反伤津液后必复结也。
发汗多。若重发汗者。亡其阳谵语。脉短者死。脉自和者不死。
此言太阳经得病时发汗不解。及传阳明重发其汗。亡阳谵语之一证也。亡阳之人神魂无主。而妄见妄闻。与热邪传心之候不同。况汗多则太邪必从汗解正虑阳神飞越难返。故脉短。则阴阳不附脉和则阴阳未离其死生但从脉定耳。其脉既短安问药之所长哉。
夫实由谵语虚则郑声。郑声重语也。
重语者字语重叠不能转出下语。真气夺之故也。
直视谵语喘满者死。下利者亦死。
谵语者心火亢极。加以直视。则肾水垂绝。心火无制故主死。喘满者邪乘阳位而上争。气从上脱。故主死。下利者邪聚阴位而下夺。气从下脱亦死也。设谵语内实下旁流清水者。又不可误认死证也。
伤寒后脉沉沉者。内实也。下解之宜大柴胡汤。
详此条既曰伤寒后必是传过三阳因汗不太过伤其津液所以脉沉而见内实证。然必其人脉虽沉实而兼见弦紧。或大热虽去时有微热不除。故主此汤以尽少阳阳明内伏之余邪设见沉实滑数表证绝无者。又属承气证矣。
脉双弦而迟者。必心下硬。脉大而紧者。阳中有阴也。可以下之。宜大柴胡汤。
前条脉沉者宜下。则以大柴胡解之。此条上言脉双弦而迟。为寒饮内结。次言脉大而紧。为寒邪留伏皆阳中伏有阴邪并可以下。合用大柴胡无疑不言当下。而曰可以下之。不言主之。而曰宜者。以双弦而迟。似夫寒证至大而紧又与浮紧不殊。以其心下硬。故云可下。与脉浮而大。心下反硬有热属脏者攻之。同例。世本俱作宜大承气汤。传写之误也。
大柴胡方中。有半夏生姜之辛温。以涤饮散寒故可以治阳中伏匿之阴邪。若大承气纯属苦寒。徒伐中土之冲和。则痞结下利之变。殆所必至也。
阳明病。自汗出。若发汗。小便自利者。此为津液内竭虽硬不可攻之。当须自欲大便。宜蜜煎导而通之。若土瓜根。
及大猪胆汗。皆可为导。
凡系多汗伤津。及屡经汗下不解。或尺中脉迟弱元气素虚。人当攻下。而不可攻者。并宜导法。但须分津液枯。有用蜜导。热邪盛者。用胆导。温热痰饮固结。姜汁麻泔浸栝蒌根导。惟下旁流水者导之无益。非大小气峻攻不效。以实结在内。而不在下也。至于阴经便秘者。宜于蜜导中加姜汁生附子末。或削陈酱真导之。此实补仲景之未逮也。
以上皆属阳明腑证。
咽中闭寒不可下。下之则上轻下重。水浆不下。卧则欲蜷。身急痛下利。日数十行。
言初病便咽干闭塞。以其人少阴之真阳素亏故汗下俱禁。下之。则显少阴虚寒。诸证蜂起也。
诸外实者不可下。下之则发微热。亡脉厥者。当脐握热。
诸外实者。为表热里寒。下之则表邪内陷。客于下焦。故脉伏不至四肢厥逆。但当脐一片掣引。而烦热不宁也。
诸虚者不可下。下之则大渴求水者易愈。恶水者剧。
诸虚下之为重虚内竭津液。故令大渴求水者。阳气未竭故易愈也。
脉数者不可下。下之则必烦。利不出。
阳明之脉必浮大。若兼之以数为邪气方炽。下之则热邪乘虚入里。故内烦而协热利也。
以上宿病禁下
少阳篇
少阳证统而言之。邪居表里之半。析而言之。亦有在经在腑之分。然其治总不越小柴胡随证加减为权衡。谓其能于本经中鼓舞胃气。上载其邪于上也。盖少阳为枢职司开阖而转运其枢者。全赖胃气充满。则开阖有权。其邪不敢内犯。
胃气不振则关钥废弛。邪得出入无禁矣。是少阳所主宁不重在胃气乎。
少阳之为病。口苦咽干目眩也。
少阳热炽。故口苦咽干。热聚于胸也。目眩者。木盛生风也。
伤寒脉弦细。头痛发热者。属少阳。少阳不可发汗。发汗则谵语此属胃。胃和则愈。胃不和则烦而悸。
少阳中风。两耳无所闻。目赤胸中满而烦者。不可吐下。吐下则悸而惊。
少阳伤寒禁发汗。少阳中风禁吐下。二义互举其旨益严。盖伤寒之头痛发热宜于发汗者。尚不可汗。则中风之不可汗不待言矣。伤寒之胸满而烦痰饮上逆。似可吐下者尚不可吐下。则伤寒之不可吐下更不待言矣。头痛发热。为太阳伤寒之候。以其脉不浮紧而弦细。故知邪入少阳之界矣脉弦细者邪欲入里。其在胃中之津液必为热耗重复发汗而驱其津液外出。安得不谵语乎。胃和者。邪散而津回也。不和者津枯而饮结。所以烦而悸也。胸满而烦。无形之风与有质之饮结于胸际。故非吐下所能出徒取烦悸而已少阳上治全重在阳明。故云此属胃。胃和则愈。乃少阳一经之要领也。
伤寒三日。三阳为尽。三阴当受邪。其人反能食而不呕。此为三阴不受邪也。
伤寒三日。少阳脉小者欲已也。
能食不呕与胃和则愈互义脉不弦大。邪微欲解之先征。
伤寒四五日。身热恶风颈项强胁下满。手足温而渴者。小柴胡汤主之。
身热恶风太阳证也。颈项强。太阳兼阳明证也。胁下满少阳证也。本当从三阳合并病之例而用表法但其手足温而加渴。外邪辐凑于小阳而向里之机已着倘更用辛甘发散之法是重增其热而大耗其津也。故从小柴胡之和法。则阳邪自罢。
而阴津不伤。一举而两得之矣。
伤寒阳脉涩。阴脉弦。法当腹中急痛。先与小建中汤不瘥者。与小柴胡汤主之。
阳脉涩阴脉弦。浑似在里之阴寒。所以腹中急痛。腹中急痛则阴阳乖于中。而脾气不建矣。故以小建中之缓而和其急腹痛止而脉不弦涩矣。若不瘥则弦为少阳之本脉。而涩乃汗出不彻。腹痛乃邪传太阴之候。则用小柴胡以和阴阳而升举。其阴分之邪为的当无疑矣。
伤寒五六日中风。往来寒热。胸胁苦满。默默不欲饮食心烦喜呕。或胸中烦而不呕。或渴或腹中痛。或胁下痞硬。
或心下悸。小便不利或不渴。身有微热。或咳者。与小柴胡汤主之。
少阳主半表半里之间。其邪入而并于阴。则寒出而并于阳则热。往来寒热无常期也。风寒之外邪挟身中有形之痰。
结聚于少阳之本位所以胸胁满也。胸胁既满。胃中之水谷亦不消。所以默默不欲食。即昏昏之意。非静默也。心烦者。
邪在胸胁逼处心间也。或呕或不呕。或渴或不渴。诸多见证。各随人之气体不尽同也。然总以小柴胡和法为主治。而各随见证以加减之耳。本方以柴胡为少阳一经之向导。专主往来寒热。谓其能升提风木之气也。黄芩苦而不沉。黄中带青有去风热之专功谓其能解风木之邪也。半夏力能涤饮。胆为清净之府。病则不能行清净之令致寒饮沃于内。热邪淫于外。
非此迅扫涎沫。则胆终不温。表终不解也。其用人参甘草补中者。以少阳气血皆薄全赖上膏资养。则水气始得发荣。即是胃和则愈之意用姜枣和胃者。不得使半表之邪。仍从肌表而散也。独怪后世用小柴胡。一概除去人参。加入耗气之药。
此岂仲景立方本意哉。
伤寒中风有柴胡证但见一证便是不必悉具若胸中烦而不呕。去人参半夏加栝蒌实一枚。若渴者去半夏加人参。合前成四两半。栝蒌根四两。若腹中痛者去黄芩。加芍药三两。若胁下痞硬。去大枣加牡蛎四两。若心下悸小便不利者去黄芩。加茯苓四两。若不渴外有微热者去人参。加桂三两温覆取微汗愈。若咳者。去人参大枣生姜。加五味子半升。干姜二两。
胸为阳分。烦为阳邪。以阳邪留薄于胸中。故去半夏人参之助阳而加栝蒌。实以涤饮除烦也。渴为津液受伤。故去半夏之辛燥。而用栝蒌根之清润加用人参之甘以益津也。腹中痛者为阳邪攻阴以黄芩能伤胃中清阳之气。故去之芍药。
专主阳邪传阴。为阴中伐木之要药。故滞下亦咸用之设阴寒腹痛自利。又为切禁也。胁下痞硬为饮结。
少阳部分。故去大枣之甘壅而加牡蛎以软坚逐邪为务也。心下悸而小便不利。为水停心下。故去黄芩之苦寒。助阴而加茯苓以淡渗利水也。故不渴外有微热者。知热邪未入于里。故去人参而加桂枝。温覆取微汗以解表也。若咳者为肺气受邪。故用大枣之益气。生姜之上气。而加干姜之辛散兼五味之酸辛。以散邪敛肺也。
凡柴胡汤病证而下之。若柴胡证不罢者。复与柴胡汤。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。
下之而证不罢复与柴胡以升举之使邪不致陷入阴分也。设见腹痛烦燥等证。必当从去黄芩加芍药法矣。
本发汗而复下之。此为逆也若先发汗治不为逆。本先下之而反汗之为逆若先下之治不为逆。
本表证而用表药。汗不透故未愈当再与轻表则立解矣。医见热不除疑为前药不当。反与下药则误矣然虽误下。以其先曾用过表剂邪势已杀矣故不为逆。但未尽表邪。因下药。引入半里所以从少阳例治也。邪气已入于腑。与里药下之矣。
其下未尽。故热不去。当更与里药则已。医见下之不愈。疑前药未当。反与表药则误矣以其先前曾用过下药里邪少杀。
故不为逆但未尽余热。因表药提出半表。所以亦从少阳治例也。
伤寒五六日。头汗出。微恶寒。手足冷心下满。口不欲食大便难。脉细者。此为阳微结。必有表复有里也。脉沉亦有里也。汗出为阳微假令纯阴结。不得复有外证悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧不得为少阴病所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者。得屎而解。
