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第19章 内科类(10)

其三:土受木制。在五脏六腑生克制化规律中,脾胃属土,肝胆属木。正常生理状态下,木能疏土,以助脾胃消导运化。如若木气亢盛,木横克土则生脾胃之病,《笔花医镜》曰:“胃属中土”,“其性与脾同,而畏木侮”。《馤塘医话》之论则更为具体:“夫脾胃为后天根本,人皆藉以生养,岂能为他经作崇,其病皆肝为之耳。肝为五脏之长而属木,一有病,则生克脾胃之土,脾胃受克无所生施,而诸经之病蜂起矣。”胃脘痛则为木克土症中之主要病证.既是肝邪犯胃而致病,则治疗之时务必虑及肝胆之特性,投剂方能不悖而收良效。如“肝为刚脏,体阴而用阳”“肝胆内寄相火”,“肝为风木之脏,风性轻扬,善行而数变。”据此则用药宜柔勿刚,宜散勿壅,宜凉勿热,而辛香温燥之品不可轻用。

然就临床实际情况而论,香燥行气之品并非全属禁忌。凡有气机郁结壅滞而致痞胀疼痛之证,又非行气开郁无以为功。关键在于用之得宜及适量与否。对此,张山雷《籀簃医话》之论则较为中肯:“心胃痛等症,无一非肝络不疏,气机横逆为患,而其源皆本于肝肾之阴亏。”“人每用香燥药,初服小效,久则致虚,以其耗竭肝阴也。”“然当病剧之时,气行紊乱,非有气分之药以疏通之、整理之,则亦无应手之效,香燥药物颇有奇功。但多用燥药则阴液愈伤,不时频发,后难为继。”

吴达于《医学求是》中述其治木邪犯土证之经验,可资借鉴:“水寒土湿,木郁不达,风木冲击而贼脾土,则痛于脐下;胃气上逆,浊阴不降,相火虚飘而贼胃土,则痛于脐上。痛于下,则温其水、补其脾、达其肝木而东升;痛于上,则清其风、和其胃、敛其胆木而西降;不用香燥而痛自愈。”

其四:西医内科之胃炎、胃窦炎、消化道溃疡病等,皆以胃脘痛胀为主要自觉症状,而局部病灶经久不愈者,每易增生、糜烂、肠化生等,甚至产生恶变。此乃西医胜于中医之处,其各种理化检查,尤为中医所望尘莫及。然胃病历久可致局部糜烂,中医亦有是说。清代喻嘉言于《寓意草》“直推岵翁公祖病后再误贻患”案中,详述“胃风”有五证,其中第五条“一日脉风成为病.言胃中之风酝酿既久,则荣气腐而不清,肌肉之间渐至溃烂,以胃主肌肉也。”虽所述疮疡皆在体表,其实胃中病灶亦必糜烂,只是当时缺乏现代西医之检查手段耳。

胃中局灶糜烂、增生,用药不当,轻则增病,重则出血如涌,而危象迭生。余曾见数例,胃脘痛糜烂增生而误用治脾经寒湿之药,如木香、砂仁、陈皮、半夏、苍术、吴茱萸、茴香、良姜、生姜等辛燥之味,以及参芪白术之类温燥健脾之品,竟至呕血不止而不得不求助于手术者。胃病而有糜烂、增生之病例,临床实不鲜见,不少患者未经检查,仅以胃脘痛而来求治者,更宜详审,务必辨明病证而后施治,而于辛香温燥之药宜加慎焉。胃痛一症病因较多,有外感寒邪、过食生冷、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃虚寒、胃阴不足、瘀血停滞等等。上述胃阴不足及木横犯土之证,特其中之一端而已。故临证之际仍宜辨证论治,切奠囿于成见而自捆手足。然鉴于胃腑主一身津液之特殊功能,以及“为万病之贼”之肝木连同胆气,时时制约中土,则本文所述者,又为胃痛门中最为普遍而习见之证,故不揣浅陋而绕慎用辛香温燥之说,以供读者参考。

中医瑰宝苑三十年临证经验集er

益气健脾愈胃疡

消化道溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡),中医学中归属“胃脘痛”症。与慢性胃炎虽同属胃腑疾患,而病机、脉证均有差异。

本病最主要之症状为胃脘(上腹部)疼痛,古籍常云:“胃脘当心而痛”其疼痛部位多在胃脘之近中心,正在心脏偏右之内下方,故古代医家亦常误称为“心痛”。此外,本病尚有如下特点:

疼痛长期、持续,发作呈周期性;疼痛发作时常有烧灼感,或钝痛,或似饥饿;疼痛具有节律性:胃溃疡疼痛多发于餐后半小时,经1~2小时可自行缓解。十二指肠溃疡疼痛多发于餐后2~3小时,常须持续至进食而止;消化道溃疡患者多得食痛减,得按痛止。

脘痛发作有时,具周期与节律特性,此谓之“信”。“胃属土而主信”,故凡信守季节、气候、年月、日期、时刻等而发病者,每多与中土脾胃有关。脘痛本是脾胃之病,当从脾胃而治。本病痛发之时得食则痛减,得按则痛舒,为中土虚衰特征。如林佩琴《类证治裁》云:“凡痛有虚实,按之痛止者为虚,按之痛反甚者为实。”本病之脉象多见虚细或缓弱,舌质多淡或淡胖,苔多薄白。故本病之治法当遵“虚则补之”、“劳则温之”之旨,以健脾益气、温养中土为主。稍兼宽中降逆、行气止痛以治其标。本病于临证之际虽非同一类型,但以脾胃气虚为多见,故余选用六君子汤随证增损以治本病中属于上述证候者。

方中以四君子汤益气培土以治其本,夏陈降逆和中,诸药作用恰与本病见症相合,故投之多见效机。本方如痛时喜温熨及热饮者,则虚中夹有寒象,宜加姜枣同煎,以加强和中温运。关于生姜,其味辛辣,其性宣散,用治此证则散寒有余,温养不足,最适宜者莫如煨姜,惜需自制,恐非一般病者所能为。

消化道溃疡所见脘痛,既有溃疡,多带炎症。患者脉象中常兼微弦或略弦强,舌边偏红.则为肝木犯胃、肝胃郁热之象,方中宜兼清热,今时多用蒲公英、金钱草或四季青,确有良效。明代孙一奎之《生生子医案》中每加黄柏一味。余思此味确具至理,人身相火发自命门,寄于肝胆,泻其相火,则肝胆之热易清,热清则肝木舒而中土不受克制,则脾胃安和,健运自如,溃疡愈合,疼痛匿迹矣。

余以此方治消化道溃疡,似觉较小建中汤更能应手。小建中汤宜于中虚而肝木不旺,胃酸不多之人。而今之患者每多肝木偏亢,泛酸频频。不宜于白芍酸敛,桂枝温热以及饴糖之作酸也。

附治验病例一一则。

干部陶某,年过四旬。因胃小弯溃疡,于1969年手术切除,而后十二指肠及小弯部又有新生病灶,且发作渐频,痛势渐增,于1976年10月6日来诊。

自诉胃脘疼痛,发作有时,上午9~10时,下午2~4时必发。初则隐痛绵绵,逐渐加剧而为大痛,但仍能忍受。且痛时得食则减,得暖则舒。平素嗳气频作,不嗳则脘中胀闷。大便不实,日行二、三次。脉弦而缓,苔薄白微腻,舌尖带红。此系中土亏损,土虚木旺,乃肝脾不和之证。然则侧重脾弱,脾虚失运,兼有气滞痰停,湿浊内困,因当时见证嗳气为甚,先用和中降逆法,以旋覆代赭汤进服五帖,嗳气除,脘痛亦减。原方加砂仁、白芍、玉竹,又服十帖,脘痛又减。但腹中气胀不消,大便未实。脉则弦而带滑,右关较细。迳与归芍六君汤加味,培土抑木。方为:

党参9g焦白术9g茯苓9g炙甘草4.5g姜半夏4.5g陈皮4.5g砂仁2g当归6g炒白芍9g黄芪15g炒黄柏4.5g

此方间断服用106帖,依病者要求,药味药量均未变动。药后脘痛消失,大便正常,诸症俱解。以后仅过于劳累或熬夜后,脘中略有不适而已。患者性好杜康,病剧时勉力克制,戒酒不饮。今觉病愈,复饮如初,日无虚夕。十三年后随访,病未复作。

橘皮竹茹消胃炎

慢性胃炎(包括浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肥厚性胃炎、糜烂性胃炎、胃窦炎等。)为西医学病名,中医学无有相对应之疾病名称。且本病缺乏特异性症状,甚至不少患者竟毫无症状可见。中医治病,不如西医须经理化检验,中医每以症状体征

橘皮竹茹消胃炎

慢性胃炎(包括浅表性胃炎、萎缩性胃炎、肥厚性胃炎、糜烂性胃炎、胃窦炎等。)为西医学病名,中医学无有相对应之疾病名称。且本病缺乏特异性症状,甚至不少患者竟毫无症状可见。中医治病,不如西医须经理化检验,中医每以症状体征为其主要依据,故无症状患者易被忽略。部分病人出现消化不良症状,可见中皖饱胀、嗳气等症,稍重者则有食欲减退,伴呕吐之患者,余所见不多,但泛恶者亦常有之。

余临证所见之慢性胃炎患者中,最多气阴两虚而兼肝胃郁热证候,故其舌体较薄较小,舌色淡红中略偏于红,苔则薄白稍干。脉象细小,或弦细,或细涩,偶可见细而带数者。

本病辨证略如上述,而其治法宜两调气阴,兼和肝胃。余抉择诸方,选用严用和之“橘皮竹茹汤”,随证加减,常常得心应手。

古方“橘皮竹茹汤”传有两方:一见于仲景之《金匮要略》,由橘皮、竹茹、人参、甘草、生姜、大枣六味组成,为治哕逆之剂。另有一首见于严用和之《济生方》,药味较前方多,实由前方加味而成。方由橘皮、竹茹、人参、甘草、半夏、麦冬、赤茯苓、枇杷叶、姜枣组成。以治久病虚赢,呕逆不已;或吐泻之后,胃虚呃逆。汪讱庵曰:“此是阳明胃药也。胃火上冲,肝胆之火助之,肺金之气不得下降,故呕。竹茹、枇杷叶、麦门冬,皆能清肺而和胃,肺金清则肝气亦平矣。二陈所以散逆气;赤茯苓所以降心火;生姜呕家之圣药;久病虚赢,故人参、甘草、大枣扶其胃气也。”汪氏对此方之释义,尚能符合今时胃炎中之气阴两虚兼见肺、肝、胃稍有郁热者之病机,故余见此证,每以此方加减投之,获效甚佳。且此方运用时,不必泥于呕吐一证,只须辨证明确,无呕吐者用之同样有效。惟不呕者可去姜枣,加入所需药物。方中赤茯苓余每以白茯苓易之,取其和中也。胃阴不足者,人参(或党参)改用太子参。胃津亏损者,去人参、半夏,而北沙参、川石斛、玉竹、白芍之类均可加入,或合入叶氏养胃汤,或参酌沙参麦冬汤意亦可,总在契合病机,药随证用则得矣。下附病例一则:

青年周某,1980年前后应征入伍,继因胃病退役回沪。自觉胃脘时痛,纳食不振,形瘦面黑,深以为虑。1984年11月在区中心医院摄片,确诊为“胃小弯溃疡”及“胃窦炎”。屡服西药及中成药,终未获得可靠疗效,且咽痛、感冒、牙龈炎等症常与脘痛错杂而见。至1987年1月病情加重:脘痛而外,常作头晕呕吐,所吐之物为饮食及粘痰,时带血丝。痛时胃中有似翻江倒海,自觉搅动不已。大便不实,泛恶而不泛酸。至此始来余处就诊。余诊得脉弦带滑,舌质红苔薄净。予《济生方)之橘皮竹茹汤:

党参9g炙甘草3g陈皮6g竹茹9g麦门冬9g姜半夏9g茯苓9g枇杷叶9g(包)生姜二片大枣7枚

后即以此方随证加入黄连、石斛等味,服三十帖,诸症渐解。

按:此例患者,初起证情并不复杂,因循失治,渐至痰热孳生于胃脘,上逆则头晕呕吐,下行则大便不实。胃热上熏,则咽痛、龈肿,盖咽喉为肺胃之门户,而“齿为肾之余,龈为胃之络”也。故以橘皮竹茹汤清消脘中痰热,佐以益气扶中,药病相当,故诸证渐蠲。胃火亢盛时,稍参黄连之苦泄,即得其平。

至1988年3月于甲肝流行病中,复患传染性肝炎,GPT高达400U,服中药七帖后降至50u,又服七帖恢复正常。(所服方见“肝炎杂说”篇)

患者愈后胃病及肝炎均未复发,且感冒、咽痛等症亦少见。二年后摄片复查,仅有轻度胃炎,胃窦炎及胃小弯溃疡皆已消失。

饮食疗法胃疡平

某局职员曾某,于1974年底曾为余口述其所患严重胃溃疡不药而愈之经过。治法颇为巧妙,可资临证参考,爰记于此,以飨读者。曾约于七、八年前患胃小弯溃疡症,上午十时许、下午三时许必发剧痛,每痛必至浑身冷汗。中西医药迭治三年,病益笃。一日去外地出差,乘轮船中,旁坐两人,一老一少,正在谈论此病。听其言,知年少者患病而年长者为老医,彼此为戚者也。少者所述病情与曾极相似,曾遂侧耳细听。老医云:“此病吾治愈多人,不用药物,惟贵乎有恒,其效正不可思议。”于是告之以方法,曾亦默然记之,回家后即依法践行。其法为:每在规律性疼痛发作前约半小时进一餐,以平素喜食、易消化而富有营养之食物为佳。宜温食不宜冷食,宜软食不宜硬食。须基本吃饱,至正餐时仍须随量而进。每日发作几次,即须进食几次,一次都不得间断,二、三月后痛必不作,但仍须在原先每次食用之时间,继续进餐,吃至一年可断病根。曾遵行半载,已不觉疼,饮食畅进,全无妨碍。续行半年,以竟其全功。于是停止服食,越一周,脘中又见隐痛,寻思病重根深,食疗亦宜延长。嗣又如法服食半载,病根遂拔。其告余之时,已病愈十四、五年,胃脘从未再痛,仅多食纤维粗大之食物时,胃中稍有不适而已。从曾氏告余至今日,又二十余年,曾已由壮变老,而未闻其病之复萌也。后曾以此法授一店员,病不甚重,但上下午有明显之疼痛规律,服食半年即愈。

上述之法,可谓简矣,人皆能则而行之;可谓善矣,不服药即能去病如扫;亦可谓巧矣,法虽平易,而于服用时间、方法、食物均有明确要求。余所见消化道溃疡一病,类多虚证,恒以建中之法取其效,与曾氏所传,途虽殊而归则同也。而药之气味.必非胃家所喜,饮食之物,正乃谷肉果菜食以养之也。此法之着重处,必于痛发前半小时食用,痛而后食,则效差矣。其局限处,惟疼痛无规律者,为难以施行耳。

扶土抑木除脘痛

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