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第21章 内科类(12)

传统中医治黄疸,有通利大小便之法,已早为医家所习用。仲景之茵陈蒿汤为化湿祛浊之代表方剂,现制成“茵栀黄”成药,于甲肝流行期间业已建立功勋,蜚声医林矣。至于利尿祛湿以治肝炎之代表方,可借用仲景之五苓散加茵陈,热重者去桂枝之温热,即用茵陈四苓散也。据三十年代太仓名医王雨三汝霖氏之经验,用此方之指征,须见“身热口渴,小便赤涩,左脉沉弦者”始为合辙

余于1989年夏诊一高中男学生,于大考后即得甲肝,自觉倦怠纳差,小便色黄如染,其区中心医院嘱其住院治疗三个月,而其暑假仅四十天,为不影响学业谢绝住院,至余处门诊,并要求于暑期内将其治愈。余诊其脉恰巧左脉沉弦,但无身热之象,故去桂枝,仅投茵陈四苓汤方,药仅五味,服及一周,体力复原,小便转清,服三十剂复查,肝功能恢复正常,后即安然无恙。

六、慢性肝炎的治疗

慢性肝炎病人,可见肝肾阴虚兼以湿浊留滞,故治法亦须兼顾,既护肝肾之阴以固其本,又祛湿浊之邪以除其标,本固标清,病多可愈。然育阴祛湿之方王道无近功,不可急于求成,但使药病相当,久服自效。

余治盛女士,年仅三十又三。于1987年2月生育后即患肝炎,GPT200u以上,经住院治疗三月后降至正常。而其余化验指标几乎全部失常,医嘱长服益肝灵及维生素E,迁延两年,病情依旧,屡欲复工而不能。1989年3月27日余处初诊。自诉患病二年,两胁之痛缠绵不已,夜寐则盗汗淋漓;梦扰纷纭;白昼,巅顶及两太阳穴疼痛常作,夜间则疼痛转向心口;体倦乏力,口干饮水不解,胃纳极差;大便干结艰涩,非服通便之药不能行;月经数月未至;面色灰黄,呈明显慢性病容。脉左小弦带滑,右脉细软。舌偏红,苔薄而腻。据此脉证,为湿热郁于中土脾胃,反侮其所不胜,致肝木受殃,湿热久蕴伤及肝肾阴分,遂至调治两难。盖纳差、便结、面浊、苔腻,均为湿热蕴蓄中焦使然。而胁痛、盗汗、头疼、舌边色红,为肝胆湿热之象。体倦、口干、经汛衍度,乃属肝肾阴亏。至于脉象,右脉细软为痰饮湿浊留蓄肠胃,左脉小弦为肝肾阴虚内热,弦滑为痰热,于此则主湿热伤肝。及其治法,当以芳化湿浊与育阴护肝并重。拟方苡仁、茯苓、佩兰、川朴花、蔻仁、半夏以芳香化湿兼扶脾胃;以石斛、女贞、鳖甲、牡蛎养阴护肝,合郁金、川楝子软坚散结、疏肝解郁。其方即为:

佩兰12g生炒米仁各15g茯苓15g川朴花3g蔻仁3g半夏9g石斛12g炙鳖甲15g(先)生牡蛎30g(先)女贞子12g川楝子9g郁金9g

以上方加减先后服用五十余剂,诸症递解。肝功能化验多次正常,遂于六月上班复工,随访四年未有反复。

七、肝病胁胀的治疗

肝病无论急慢性肝炎抑或肝肿大,恒见右胁痞胀疼痛一症。推其机理,总以湿热阻滞于肝经、肝郁气滞或由气及血,血行不畅而致瘀结肝络等,最为临床所习见。急性期间投以疏肝清热、化湿和中之剂,肝功能恢复则肝痛亦渐消失。慢性及迁延性肝区疼痛常多持续缠绵。至于用药,气滞者无非柴胡、香附、川楝子、青陈皮、枳壳之类,而血瘀又不外丹参、郁金、延胡、川芎、桃仁之属。理虽如此而其效终难。某年,余治一慢性肝炎患者,因消化道溃疡发作较甚,先拟理其脾胃,方中用瓜蒌薤白展中阳以化痰浊滞气,不意服后肝区疼痛稍然消失,且历久不发。自此余治肝病而见右胁疼痛之患者,每于对证方中加入前药,常收药到病除、立竿见影之效。盖肝病之肝区疼痛,有与胸痹相类似之机理。余亦曾治一顽固性胸中塞闷病人,诸药罔效,参人蒌皮、枳实、胸闷顿解。可见一症自有一症的对之药,亦属医家着意之处。然《重庆堂随笔》虽云“瓜萎最润肝燥”,而傅青主则曰胸中虚而用之者,“心如遗落”,余尝见虚证胸痹误投瓜蒌而自觉胸中荡然无物、吸吸少气而不知心之所在者。一物而有利弊如此,此非药物自身之过,全在医家之学识技巧而已。

八、肝病愈后

肝病日久或病虽愈而体质未复,人身气血阴阳失于平衡,每易渐入损途。患者常症状繁多而不知其主症何在,纳差神疲,倦怠乏力,心情抑郁,沉默寡欢。惟宜详参四诊,仔细推究五脏六腑之虚实,气血阴阳之盛衰,以及病情进退,服药机变,综合考虑用药方案,始能投剂合辙。

如余治某公司陈经理之室胡氏,45岁。1988年曾患甲肝,愈后十年间多次复查,除乙肝表面抗原阳性外,其余项目均属正常。虽然,而常自感不适,时或中脘作胀,时或肝区疼痛,时或腰酸特甚,时或经汛衍期,时或夜寐欠安。胃纳尚可而乏力懒言,稍稍动作,则感体力不支,面萎色黄,精神困倦。视其脉小而不畅,两尺均弱而右关稍强。舌质淡红,苔薄微带浊腻。余辨其病位虽涉及心肝肾脾胃诸脏腑,而主要在于脾胃中土气阴两虚,痰食阻滞,肝胃湿浊未净,而先天肾元已伤。因而用参术健脾,沙参养胃,夏贝蠲痰,楂菔消食,川断、狗脊益肾强腰,佐丹参、半枝莲、蒲公英清热化浊兼通肝络,方为:

党参20g炒白术9g南北沙参各20g姜半夏9g象贝母15g山楂9g莱菔子9g狗脊9g川断9g丹参9g半枝莲30g蒲公英15g

服三帖,六脉涩象已解,舌上浊苔自除,时觉面热升火。原方加生地15g枸杞子12g元参9g。服一月后至上海铁道大学附属甘泉医院复查,乙肝表面抗原转阴,其余项目均正常。而自觉症状已逐渐消失,纳佳神旺,轻劲多力,面色红润,心情开朗。以后稍有月事不调,予以调理即愈。

顽固腹痛温肝治

某机关干部张某,于三十开外时,曾患轻度十二指肠球部溃疡。1985年起常有胸闷叹息.腰酸腹胀。1986年3月间,上腹及左右少腹隐隐作痛,有明显压痛及轻度叩击痛。初起时作时止,继则持续不解,且痛势递增,并伴神疲乏力,腰酸肢软,大便失序(或日行一、二次,或日行三、四次,无有规律。所下之粪或如蛋花,或如发酵之物,或如泡沫。)多方检查,病源难明。中西医药日啜不离,其效沓然。不得已,四处求医问药。路边草药亦不惜高价购服,病终不减。渐见形消面黑,两眶四周青黄不泽,呈现明显慢性病容。

同年6月25日来诊。余诊其脉左弦细而劲,右弦大而软,舌淡润,苔薄腻,余证一如上述。据四诊而论,此证乃肝肾精血亏损,肝木失其所养,寒邪乘虚留滞于肝经,伤犯中州而发为本病。治法当益肝肾、散寒滞、兼扶脾土。为疏一方:

当归9g赤芍9g肉桂3g(后下)川楝子9g延胡索9g青皮6g茴香3g木香3g菟丝子9g补中益气丸30g(包)

服三帖后腹即不痛,惟短气乏力依然,改以左、右归丸调本扶元,诸证稳定,半年后至12月间腹痛又作,而大便如常。诊得左脉细而软,右脉弦细带涩,因思罗谦甫《卫生宝鉴》之“治疝当归四逆汤”方,恰与此证相当,遂以此方加菟丝子。

肉桂3g淡附片3g小茴香3g柴胡4.5g炒白芍9g泽泻9g当归9g延胡索9g川楝子9g茯苓9g菟丝子9g

上方共服二十三帖,偶与补中益气汤及逍遥散(改汤)间服,竟得腹痛冰释。至今十有余年,从未复发。

按:本案前后两方辨证用药一以贯之,第次方温散止痛之力强于首方,故见效更佳。罗氏之:“治疝当归四逆汤方”药物组成为:肉桂、附子、茴香、柴胡、芍药、元胡索、当归、川楝子、茯苓、泽泻。张氏之病以腹痛为主症,腹痛部位在上腹及左右少腹。腹痛特点为绵绵隐痛,时作时止。根据中医理论大腹属脾,少腹属肝,患者之病位当在肝脾两经。据其疼痛特点,可判断非气虚即寒邪,而于患者实属寒邪为多。病久正气渐衰,从脉见弦细软涩而不呈紧象,症兼神疲腰酸,即可推断。故于方中加当归、菟丝子以扶肝肾,即为扶本计也。

肠痈验方酒煎红藤饮

中医治肠痈之方,首推《金匮要略》之大黄牡丹皮汤,谓之经方。此方用药简练而配伍精当,然病势重至有穿孔危险者,则大黄重用恐挺而走险,故恒常多以清热解毒、活血化瘀、消肿止痛之方以治之。六十年代中,余得族前辈邹云翔先生(生前任南京中医学院院长)编校之《中医验方交流集》,书中有治盲肠炎一方,药极简易,而煎服之法稍稍特殊。其文曰:

“红藤一两,黄酒两茶杯煎服。此方是三年前偶然得之,因乡人患盲肠炎,……听说有此灵方,就照方三、四服,结果得全生命而愈,近两年患此病者,都是服用红藤一两、酒水各半煎服,确实有效,已治过四个病人,都是痊愈。”

历年来,余以此方治肠痈或急或缓者十余例,均能药到病除应手取效,是以知其为堪经重复之有效良方。或问:何以此方红藤用量不多,而疗效极高?盖关键在于酒煎,酒能行药势,透经络,行瘀滞,去脓肿。在此方中,恰与红藤相须为用,相得益彰,以建大功。若遇滴酒不饮之人,纯以水煎红藤服则多无效,此等患者宜改用别法治之,以免贻误病机而致偾事。是故不善饮酒者,如酒水各半犹嫌酒多,可少加黄酒一、二匙,多服几剂,亦能有效,现附验案一则,以供参考。

女干部单某,三十七岁。有慢性阑尾炎史,右下腹小痛常作。1982年11月17日疼痛剧发,一下午连往区、市三家医院急诊,血检白细胞逐次递增至一万以上,建议手术治疗,患者惧而不就。每日仅注射庆大霉素二次,连续三日,腹痛依然不减。21日上午来就余诊。余知单素与杜康有缘,迳予酒煎红藤饮方:

红藤30g,用黄酒250毫升,浸泡半小时,加适量自来水,然后加热煎煮,待煎开后三、五分钟,即倒出乘热饮服,只服头煎,不服二汁。下午另以红藤30g,如法继续煎服一次。至翌日上午又服一次,服三次后,疼痛消失。为巩固疗效,续服三次(每日一次共服三日),从此痊愈。

按:此方源出何书,余未加考证。然《景岳全书》早有记载。该书“新方八阵·因阵”载“肠痈秘方”曰:患肠痈后,“先用红藤一两许,以好酒两碗,煎一碗,午前一服醉卧之。午后用紫花地丁一两许,亦如前煎服,服后痛必渐止为效。”此方至简,服法至易,而效至宏,可谓验方达药矣。而今时惟用红藤,不必地丁,是简之又简也。是故余试步《陋室铭》而戏言曰:“药不在多,有效则灵;方不在峻,愈病则名也。”

痛泻要方治痛泻

例一职员薛某,年近四旬。1972年3月间患泄泻。一日三、四次,便下稀溏,腹鸣之声隔衣可闻。且不可进食荤腥,稍涉油腻,则便泄次数立增。某医院断为慢性肠炎,服药未效。余见其面色苍白带青,脉象弦细。初以为脾虚,予健脾之剂数帖亦未好转。后改由他医给予脾。肾双补汤药,连服一月病证依旧。仍来余处索方,余仔细推敲,反复揣摩。见患者情志反常,多郁易怒。且询知便泄之前,腹中胀急绞痛,刻不容缓;便泄之时,一倾而出,气屎俱下;泄后腹痛全失。过~、二小时,腹又渐痛,痛又渐重,重极则复泻。由此悟及本病为精神性大肠功能紊乱所致,中医所渭肝旺犯脾之候。即投痛泻要方:

炒白芍18g焦自术6g陈皮9g防风4.5g

嘱服三剂,并暂戒荤腥房帏。服二帖后,病情大减,自以为久泻之后,需补营养,大吃油腻荤物,竟亦未见增病。服毕又予三帖,仍嘱淡食以调之,清心以守之。从此安然矣。

例二某局党委徐副书记,初受其职即重任独肩,辛苦劳碌自不待言。渐觉腹中气胀作呜,时或疼痛急迫,痛辄欲便,得便则痛缓胀减,移时复作如初。是故大便日行五、六次,然皆成形,并不稀溏。曾在某区中心医院诊断为肠炎,服抗生素二十余日,病不少减。于1973年5月5日来诊。脉细软而弦,略偏于浮,指下澄清不浊,舌质淡红带嫩,苔薄净。审证合脉,显系木盛犯土,脾受肝制之象。肝为将军之官,藏血之脏,体阴而用阳。谋虑太过,不仅心脾受损.抑且肝气必滞,肝血必伤。血虚不能濡养其体,气滞不能条畅其志,则其用必亢。犯胃乘脾,势所宜然。因疏痛泻要方:

炒白芍15g焦白术9g陈皮12g防风4.5g

服二帖,诸证如失。

按:痛泻要方乃刘草窗治肝脾不和、肝旺犯脾而致泄泻之名方。余临证中每遇此证,即用此方,投剂辄应。然所见症状及术芍用量,诸书不一,与余临证所见亦不全同。欲明此二者,先须识得本方治病之机理。江西中医学院张海峰顾问分析本方极为透彻:“本方配伍的重点是抑木,本方主治腹痛泄泻,痛则欲便,便则痛减,肠鸣脉弦,一派肝气横逆、乘克脾土的症状,脾土受害是明显的,但不一定是虚象”。

据此认识,方中诸药之用量,应以抑木止痛之白芍为君,制肝解痉,使骄者挫,横者平。以疏调脾胃滞气之陈皮为臣,白术、防风佐之;若兼风气内盛,郁滞不散者,则以防风为臣,白术、陈皮佐之;如脾虚之象显著者,则臣以白术。

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