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第14章

阳明经中篇[凡外邪已离太阳,未接少阳,谓之正阳阳明列于此篇]

凡外感之邪,全入阳明所辖地界,已离太阳,未接少阳,此际当用下法,确无疑矣,然其邪复有在经在府之不同,在经者与太少为邻,仍是传经之邪,在府者则入于胃而不传经,但在经者之用下,常恐胃有未实,篇中无限消息迟徊,若在府则胃已大实,惟有急下以存津液而已。 (一)阳明之为病,胃家实是也。[原文] 以胃家实,揭正阳阳明之总,见邪到本经,遂入胃而成胃实之证也,不然阳明病,其胃不实者多矣,于义安取乎。(二)伤寒三日,阳明脉大。[原文] 伤寒一日太阳,二日阳明,三日少阳,乃传经之次第,其实不以日拘也,此云三日阳明脉大,正见二日之阳明,传自太阳,必兼乎浮紧浮缓,未定是正阳阳明也,若正阳阳明,气血俱多,其脉必大,而与太阳别矣,言外见三日,证兼少阳,则其脉必大而弦,又不得为正阳阳明也,噫,微矣哉。(三)伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。[原文](四)伤寒转系阳明者,其人濈濈然微汗出也。[原文] 濈濈者,肌肉开而微汗不干之貌,发汗无汗,呕不能食,皆伤寒之证也,伤寒无汗,何以反濈濈汗出耶,可见证已转属正阳阳明矣,既濈然汗出,则热除呕止可知矣。(五)太阳病,三日发汗不解,蒸蒸发热者属胃也,调胃承气汤主之。[原文] 蒸蒸者,热势自内腾达于外,如蒸炊然,冑实之验也,其热蒸蒸,势必其汗濈濈矣,妙哉形容乎,惟热在胃,故用承气以调其胃,胃调则病涣然除矣。(六)阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此大便必鞕故也,以亡津液,胃中干燥,故令大便鞕,当问其小便日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出,今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。[原文](七)阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽鞕不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之,若土瓜根,及与大猪胆汁,皆可为导。[原文](八)阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,手足濈然而汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之,若汗多微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿今大泄下。[原文,后半节入阳明上篇] 脉迟汗出,不恶寒,身重,短气,腹满喘,潮热,八者乃阳明之外邪欲解,可以攻里,而不为大误之候也,然曰欲解,曰可攻,不过用小承气,及调胃承气之法耳,必手足濈然汗出,方可验胃实便鞕,外邪尽解,而当从大承气急下之法也,申酉戍间独热,余时不热者,为潮热,若汗多微发热恶寒,是阳明证尚兼太 阳,纵腹大满胃终不实,只可微和胃气,以从权而已。(九)病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有躁屎,故使不大便也。[原文](十)大下后六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有躁屎也,所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。[原文](一一)病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有躁屎也,宜大承气汤。[原文](一二)阳明病,潮热,大便微鞕者,可与大承气汤,不鞕者不可与之,若不大便六七日,恐有躁屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中转失气者,此有躁屎,乃可攻之,若不转失气,此但初头鞕,后必溏,不可攻之,攻之必胀满,不能食也,欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便鞕而少也,以小承气汤和之,不转失气者,慎不可攻也。[原文] 转失气者屁出也,腹中之气,得攻药不为转动,则属虚寒,所以误攻而证变胀满,不能食及哕也,攻后重复发热,又是胃热,至此方炽,大便因可得鞕,但为时未久,必少耳,仍以小承气汤和之,若腹中气仍不转,则不但用大承气大差,即用小承气亦小差矣。 (一三)阳明病,下之心中懊憹而烦,胃中有躁屎者可攻,腹微满,初头鞕后必溏,不可攻之,若有躁屎者,宜大承气汤。[原文] 以小承气汤试其可下,而用大承气汤下之矣,设下后心中懊憹,而烦,又属热重药轻,当再进大承气以协济前药,亟驱热邪,则闷烦自解也,一云胃中有躁屎者,一云若有躁屎者,俱指试其转失气,及绕脐痛,腹满痛,小便不利,烦躁时有微热,喘冒不能卧,七证言也。(一四)得病二三日脉弱,无太阳柴胡证,烦躁心下鞕,至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安,至六日与承气汤一升,若不大便六七日,小便少者虽不能食,但初头鞕,后必溏,未定成鞕,攻之必溏,须小便利,屎定鞕,乃可攻之,宜大承气汤。[原文] 无太阳少阳之证,则烦躁心下鞕,属正阳阳明之可下无疑矣,乃其人脉弱,虽是能食,亦止可少用小承气,微和胃气,和之而当,必觉小安,俟隔日再以小承气稍稍多进,总因脉弱故尔迟徊也,至六七日竟不大便,似乎胃实,乃小便复少,正恐胃弱,而膀胱气化之源窒,转渗大肠,初鞕后溏耳,所以小便利,屎定鞕,乃可攻之。此段之虽能食,虽不能食,全与辨风寒无涉,另有二义,见虽能食者,不可以为胃强而轻下也,虽不能食者,不可以为胃中有躁屎而轻下也,后九条云,讝语有潮热,反不能食者胃中必有躁屎五六枚,与其互发,前后注释俱差。(一五)阳明病,不吐不下,心烦者可与调胃承气汤。[原文] 胃气及津液,既不繇吐下而伤,则心烦明系胃中热炽,故可与调胃承气,以安胃气而全津液也。合九条,总是以外证之解与不解,气之转与不转,脐腹之痛与不痛,脉之弱与不弱,汗出之多与不多,小便之利与不利,邪热之炽与不炽,津液之干与不干,而辨腹中之躁屎多与不多,溏与不溏,以消悉微下之法,故惟手足濈然汗出,大便已鞕者,主之以大承气汤,其他诸证,一则曰宜用导法,再则曰不可攻之,再则曰宜小承气汤,再则曰少与小承气汤,再则曰明日更与一升,再则曰宜大承气汤,全是商量治法,听人临时斟酌,以祈无误,所以不用主之二字,此等处关系安危最大,盖热邪入胃,不以寒药治之,则胃伤,然寒药本以救胃也,不及则药不胜邪,太过则药反伤正,况乎不胜其邪,势必尽伤其正,又未必尽去其邪,此仲景所为谆复于二者之间耶。(一六)阳明病,讝语发潮热,脉滑而疾者,大承气汤主之,因与承气汤一升,腹中转失气者,更服一升,若不转失气,勿更与之,明日不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。[原文] 讝语而发潮热,阳明之下证审矣,更兼其脉疾滑,复与脉弱者不伦,故主之以小承气汤,一定之法也,然尚未知其里证若何,必转失气,方可再服,若服后不转失气,并不大便,脉反微而且涩,又是里气虚寒之证,盖阳明居于中土,其表虚表实,来自太阳,至此已明,其里虚里实,茫然未卜,故用法不可令虚者益虚,有如此之郑重也。(一七)夫实则讝语,虚则郑声,郑声重语也。[原文] 郑声者郑重之声,正气不足,声出重浊也,亦辨里实里虚之一端也。(一八)直视讝语,喘满者死,下利者亦死。[原文] 此条当会意读,谓讝语之人,直视者死,喘满者死,下利者死,其义始明,盖讝语者心火亢极也,加以直视,则肾水垂绝,火心愈无制,故主死也,喘满者邪聚阳位而上争,正不胜邪,气从上脱,故主死也,下利者邪聚阴位而下夺,正不胜邪,气从下脱,故主死也。(一九)发汗多,着重发汗者,亡其阳,讝语脉短者死,脉自和者不死。[原文] 注拟此为太阳经脱简,不知太阳无讝语之例必日久而兼阳明少阳,方有讝语,故此言太阳经得病时,发汗过多,及传阳明时,重发其汗,亡阳而讝语之一证也,亡阳之人,所存者阴气耳,故神魂无主,而妄见妄闻,与热邪乘心之候不同,况汗多则大邪必从汗解,止虑阳神飞越难返,故脉短则阴阳不附,脉和刞阴阳未离,其生死但从脉定耳,其脉既短,安问药之长哉。。门人问亡阳而讝语,四逆汤可用乎,答曰,仲景不言方,而子欲言之,曷不详之仲景耶,盖亡阳固必回其阳,然邪传阳明,胃热之炽否,津液之竭否,里证之实否,俱不可知,设不辨悉,回其阳,先竭其阴,竟何益哉,此仲景不言药,乃其所以圣也,然得子此问,而仲景之妙议愈彰矣。(二十)阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中躁,大便必鞕,鞕则讝语,小承气汤主之,若一服讝语止,更莫复服。[原文] 此条举讝语之因汗多津越者为言。(二一)伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则讝语。[原文] 此举讝语因误汗而致者,其曰里实,亦即上文胃中躁,大便必鞕之互辞,其不出方者,亦即上文小承气汤之互意也。(二二)伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语印见鬼状,若剧者发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死,微者但发热讝语者,大承气汤主之,若一服利,止后服。[原文] 此条举讝语之势重者为言,而势重之中复分二等,剧者生死,仍凭乎脉,微者则主以大承气汤,比上条之小承气更进矣,前于13语脉短者死,此云脉弦者生,前云讝语脉滑疾者,用小承气,此云脉涩者死,更互一字而大意跃然。(二三)汗出讝语者,以有躁屎在胃中,此为风也,须下之,过经乃可下之,下之若早,语言必乱,以表虚里实故也,下之则愈,宜大承气汤。[原文] 此条之文,似浅而实深,仲景惧人不解,已自为脚注,不识后人何故茫然,胃有躁屎,本当用下,以讝语而兼汗出,知其风邪在胸,必俟过经下之,始不增扰,所以然者,风性善行数变,下之若早,徒引之走空窍,乱神明耳,然胃有躁屎,下之不为大误,其小误止在未辨证兼乎风,若此者必再一大下,庶大肠空而风邪得以并出,故自愈,此通因通用之法,亦将差就错之法也。(二四)阳明病,讝语有潮热,反不能食者,胃中必有躁屎五六枚也,若能食者但鞕耳,宜大承气汤。[原文] 有躁屎,则肠胃热结,故不能食,若能食,则肠胃未结,故但鞕耳,前条云,其后发热者,必大便鞕而少也,此云但鞕耳,不更言其少,乃于胃中有躁屎者,言其五六枚之多,亦互举以辨微细之意,不可忽也,俱宜大承气汤者,已结者开其结,未结者涤其热,不令更结,同一讝语潮热,故同一治,至于药制之大小,必有分矣。合力条观之,既云实则讝语矣,乃其用治,迟徊审谛,始以和法为攻法,俟服药后,重辨脉证,不敢径情急攻,,即攻之,又一服利止后服,何其郑重耶,可见所谓实者,乃邪气实也,邪气实,正气未有不虚,况津液为邪所耗,而至于讝语,方寸几于无主,其虚为何如哉,邪实不可不下,正虚不可大下,斟酌于邪正之间,以权宜而善其治,良工苦心,要当三复于圣言矣。(二五)阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。[原文] 胃中止一津液,汗多则津液外渗,加以发热,则津液尽随热势,蒸蒸腾达于外,更无他法可止其汗,惟有急下一法,引热势从大肠而出,庶津液不致尽越于外耳,前条云,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之,可见调胃之义,乃和缓其胃中之热,以存津液也,此证发热而至于汗多,明是始先未行调胃所致,故宜急下,无取缓调。(二六)发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。[原文]腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。[原文] 发汗不解,而反腹中满痛,则邪不在表而在里,亦惟有急下一法,庶满痛去而病自解也,减不足言四字,形容腹满如绘,见满至十分,即减去一二分,不足杀其势也,此所以纵有外邪未解,而当下无疑耳。(二七)伤寒六七日,目中不了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。[原文] 此一条,辨证最微细,大便难,则非久秘,里证不急也,身微热,则非大热,表证不急也,故曰无表里证,只可因是而验其热邪在中耳,热邪在中,亦不为急,但其人目中不了了,睛不和则急矣,以阳明之脉络于目,络中之邪且盛,则在经之盛更可知,故惟有急下之而已。按少阴经,有急下三法,以救肾水,一本经水竭,一木邪涌水,一土邪凌水,而阳明经,亦有急下三法,以救津液,一汗多津越于外,一腹满津结于内,一目睛不慧,津枯于中,合两经下法以观病情生理,恍觉身在冰壶,腹饮上池矣。(二八)阳明病欲解时,从申至戍上。[原文](二九)脉浮而芤,浮为阳,芤为阴,浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。[原文] 其阳则绝,即无阳之互辞,谓津液内亡也,当下不下,故至此耳。(三十)跌阳脉浮而濇,浮则胃气强,濇则小便数,浮濇相搏,大便则难,其脾为约,麻仁丸主之。[原文] 脾约之证,在太阳阳明,已当用麻仁丸润下,失此不用,延至正阳阳明,胃中津液,瓮干杯罄,下无及矣,然则浮濇之脉,转为浮芤,不可类推乎,详见本卷末答门人脾约问。

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