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第11章 泻心汤证

伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干呕食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。汗出而解,太阳症已罢矣,胃中不和,是太阳之余邪,与阴寒之水气,杂处其中故也,阳邪居胃之上口,故心下痞硬,干呕而食臭,水邪居胃之下口,故腹中雷鸣而下利也,火用不宣则痞硬,水用不宣则干呕,邪热不杀谷则食臭,胁下即腹中也,土虚不能制水,故肠鸣,此太阳寒水之邪,侵于形躯之表者已罢,而入于形躯之里者未散,故病虽在胃,而不属阳明,仍属太阳寒水之变耳。

生姜泻心汤生姜(四两)、人参、黄芩、甘草(各三两)、半夏(半升)、干姜、黄连(各一两)、大枣(十二枚),右八味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎至二升,温服一升,日三服。按心下痞,是太阳之里症,太阳之上,寒气主之,中见少阴,少阴者心也,心为阳中之太阳,必其人平日心火不足,胃中虚冷,故太阳寒水得以内侵,虚阳郁而不舒,寒邪凝而不解,寒热交争于心下,变症蜂起,君主危矣,用热以攻寒,恐不戢而自焚,用寒以胜热,恐召寇而自卫,故用干姜芩连之苦入心化痞,人参甘草之甘泻心和胃,君以生姜,佐以半夏,倍辛甘之发散,兼苦寒之涌泄,水气有不散者乎,名曰泻心,止戈为武之意也。

伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中空虚,客气上逆,故使鞕也,甘草泻心汤主之。上条是汗解后水气下攻症,此条是误下后客气上逆症,总是胃虚而稍有分别矣,上条腹鸣下利,胃中犹寒热相半,故云不和,此腹鸣而完整不化,日数十行,则痞为虚痞,硬为虚硬,满为虚满也明矣,上条因水气下趋,故不烦不满,此虚邪逆上,故心烦而满,盖当汗不汗,其人心烦,故于前方去人参而加甘草,下利清谷,又不可攻表,故去生姜而加干姜,不曰理中仍名泻心者,以心烦痞硬,病本于心耳。伤寒中风,是病发于阳,误下热入,而其人下利,故不结胸,若心下痞硬干呕心烦,此为病发于阴矣,而复下之,故痞益甚也。

甘草泻心汤前方去人参、生姜、加甘草(一两)、干姜(二两),余同前法。伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤症具,而以他药下之,若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之,但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。呕而发热者,小柴胡症也,呕多虽有阳明症,不可攻之,若有下症,亦宜大柴胡,而以他药下之误矣,误下后有二症者,少阳为半表半里之经,不全发阳,不全发阴,故误下之变,亦因偏于半表者成结胸,偏于半里者心下痞耳,此条本为半夏泻心而发,故只以痛不痛分结胸与痞,未及他症。

半夏泻心汤前方加半夏(半斤)、干姜(二两),去生姜,余同法。泻心汤,即小柴胡去柴胡加黄连干姜汤也,三方分治三阳,在太阳用生姜泻心汤,以未经误下而心下痞硬,虽汗出表解,水犹未散,故君生姜以散之,仍不离太阳为开之义,在阳明用甘草泻心汤者,以两番误下,胃中空虚,其痞益甚,故倍甘草以建中,而缓客气之上逆,仍是从乎中治之法也,在少阳用半夏泻心者,以误下而成痞,邪既不在表,则柴胡汤不中与之,又未全入里,则黄芩汤亦不中与之矣,胸胁苦满,与心下痞满,皆半表里症也,于伤寒五六,日未经下而胸胁苦满者,则柴胡汤解之,伤寒五六日,误下后,心下满而胸胁不满者,则去柴胡生姜,加黄连干姜以和之,此又治少阳半表里之一法也,然倍半夏而去生姜,稍变柴胡半表之治,推重少阳半里之意耳,君火以明,相火以位,故仍名曰泻心,亦以佐柴胡之所不及。

伤寒吐下后,复发汗,虚烦,脉甚微,八九日,心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。此以八九日吐下复汗,其脉甚微,看出是虚烦,则心下痞硬,胁下痛,经脉动惕,皆属于虚,气上冲咽喉,眩冒皆虚烦也,此亦半夏泻心症,治之失宜,久而成痿矣,若用竹叶石膏汤,大谬。

太阳病,已发汗,仍发热恶寒,复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独,复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者难治,今色微黄,手足温者,易愈。此亦半夏泻心症,前条因吐下后复汗,以致虚烦,此因汗下后加烧针,以致虚烦,多汗伤血,故经脉动惕,烧针伤肉,故面青肤瞤,色微黄,手足温,是胃阳渐回,故愈。

伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格,若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。治之小误,变症亦轻,故制方用泻心之半,上焦寒格,故用参姜,心下蓄热,故用芩连,呕家不喜甘,故去甘草,不食则不吐,是心下无水气,故不用姜夏,要知寒热相阻,则为格症,寒热相结,则为痞症。

干姜黄连黄芩人参汤干姜、黄连、黄芩、人参(各二两),右四味,以水六升,煮取二升,分温再服。心下痞,按之濡,大便硬而不恶寒,反恶热,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤大黄(二两)、黄连(一两),右二味,以麻沸汤一升渍之,须臾绞去滓,分温再服。濡当作硬,按之濡下,当有大便硬,不恶寒反恶热句,故立此汤,观泻心汤治痞,是攻补兼施,寒热并驰之剂,此则尽去温补,独任苦寒下泄之品,且用麻沸汤渍,绞浓汁而生用之,利于急下如此,而不言及热结当攻诸症,谬矣,夫按之濡,为气痞,是无形也,则不当下,且结胸症,其脉浮大者,不可下,则心下痞而关上浮者,反可下乎,小结胸,按之痛者,尚不用大黄,何此比陷胸汤更峻,是必有当急下之症,比结胸更甚者,故制此峻攻之剂也,学者用古方治今病,如据此条脉症,而用此方,下咽即死耳,勿以断简残文尊为圣经,而曲护甚说,以遗祸后人也。

心下痞,大便硬,心烦不得眠,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。附子泻心汤大黄(二两)、黄连、黄芩(各一两)、附子(一枚别煮取汁),右三味,以麻沸汤二升渍之,须臾绞去滓,内附子汁,分温再服。心下痞下,当有大便硬,心烦不得眠句,故用此汤,夫心下痞而恶寒者,表未解也,当先解表,宜桂枝加附子,而反用大黄谬矣,既加附子,复用芩连,抑又何也,若汗出是胃实,则不当用附子,若汗出为亡阳,又乌可用芩连乎,许学士云,但师仲景意,不取仲景方,盖谓此耳。

伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂、禹余粮汤主之,复利不止者,当利其小便。服汤药而利不止,是病在胃,复以他药下之,而利不止,则病在大肠矣,理中非不善,但迟一着耳,石脂余粮,助燥金之令,濇以固脱,庚金之气收,则戊土之湿化,若复利不止者,以肾主下焦,为胃之关也,关门不利,再利小便,以分消其湿,盖谷道既塞,水道宜通,使有出路,此理下焦之二法也。

赤石脂禹余粮汤赤石脂、禹余粮汤(各一斤),右二味,以水六升,温取二升,去滓,分温三服。利在下焦,水气为患也,唯土能制水,石者,土之刚也,石脂禹粮,皆土之精气所结,石脂色赤,入丙,助火以生土,余粮色黄,入戊,实胃而濇肠,虽理下焦,实中宫之剂也,且二味皆甘,甘先入脾,能坚固堤防而平水气之亢,故功胜于甘朮耳。

伤寒发汗,若吐若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭石汤主之。伤寒者,寒伤心也,既发汗复吐下之,心气太虚,表寒乘虚而结于心下,心气不得降而上出于声,君主出亡之象也,噫者伤痛声,不言声而曰气者,气随声而见于外也。

旋覆代赭石汤旋覆花、甘草(各三两)、人参(二两)、半夏(半升)、代赭石(一两)、生姜(五两)、大枣(十二枚),右七味,以水一斗,煮六升,去渣,再煮三升,温服一升,日三服。此生姜泻心去芩连干姜,加旋覆代赭石方也,以心虚不可复泻心,故制此剂耳,心主夏,旋覆花生于夏末,咸能补心,能软硬,能消结气,半夏生于夏初,辛能散邪,能消痞,能行结气,代赭禀南方之火色,入通于心,散痞硬而镇虚热,参甘大枣之甘,佐旋覆以泻虚火,生姜之辛,佐半夏以散水结,斯痞硬消,噫气自除矣,若用芩连以泻心,能保微阳之不灭哉。

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