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第4章 桂枝汤证下

太阳病三日,已发汗,若吐若下若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与也,观其脉症,知犯何逆,随症治之。内经曰,未满三日者,可汗而已,汗不解者,须当更汗,吐下温针之法,非太阳所宜,而三日中亦非吐下之时也,治之不当,故病仍不解,坏病者,即变症也,若误汗则有遂漏不止,心下悸,脐下悸等症,妄吐则有饥不能食,朝食暮吐,不欲近衣等症,妄下则有结胸痞硬,协热下利,胀满清谷等症,火逆则有发黄圊血,亡阳奔豚等症,是桂枝症已罢,故不可更行桂枝汤也,桂枝以五味成方,减一增一,便非桂枝汤,非谓桂枝竟不可用,下文皆随症治逆法。

服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法,若形如疟,日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。服桂枝汤,取微似有汗者佳,若大汗出,病必不除矣,然服桂枝后大汗,仍可用之更汗,非若麻黄之不可复用也,即大汗出后,脉洪大,大烦渴,是阳邪内陷,不是汗多亡阳,此大汗未止,内不烦渴,是病犹在表,桂枝症未罢,当仍与之,乘其势而更汗之,汗自漐漐,邪不留矣,是法也,可以发汗,汗生于谷也,即可以止汗,精胜而邪却也,若不用此法,使风寒乘汗客于玄府,必复恶寒发热如疟状,然疟发作有时,日不再发,此则风气留其处,故日再发耳,必倍加桂枝以解肌,少与麻黄以开表,所谓奇之不去则偶之也,此又服桂枝后少加麻黄之一法。

太阳病发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。太阳固当汗,若不取微似有汗而发之太过,阳气无所止息,而汗出不止矣,汗多亡阳,玄府不闭,风乘虚入,故复恶风,汗多于表,津弱于里,故小便难,四肢者,诸阳之末,阳气者,精则养神,柔则养筋,开阖不得,寒气从之,故筋急而屈伸不利也,此离中阳虚,不能摄水,当用桂枝以补心阳,阳密则漏汗自止矣,坎中阳虚,不能行水,必加附子以回肾阳,阳归则小便自利矣,内外调和,则恶风自罢,而手足便利矣。漏不止,与大汗出同,若无他变症,仍与桂枝汤,若形如疟,是玄府反闭,故加麻黄,此玄府不闭,故加附子,若大汗出后而大烦渴,是阳陷于内,急当滋阴,故用白虎加人参汤,此漏不止而小便难,四肢不利,是阳亡于外,急当扶阳,此发汗虽不言何物,其为麻黄汤可知,盖桂枝汤有芍药而无麻黄,故虽大汗出,而玄府能闭,但使阳陷于里,断不使阳亡于外也。此与伤寒自汗出条颇同而义殊,彼脚孪急在未汗前,是阴虚,此四肢急在汗后,是阳虚,自汗因心烦,其出微遂漏,因亡阳故不止,小便数尚未难,恶寒微不若恶风之甚,挛急在脚,尚轻于四肢不利,故彼用芍药甘草汤,此用桂枝加附子,其命剂悬殊矣。

发汗后身疼痛,脉沉迟者,桂枝去芍药生姜新加人参汤主之。发汗后身疼是表虚,不得更兼辛散,故去生姜,沉为在里,迟为在藏,自当远阴寒,故去芍药,当存甘温之品以和营,更兼人参以通血脉,里和而表自解矣,名曰新加者,见表未解无补中法,今因脉沉迟而始用之,与用四逆汤,治身疼脉沉之法同义,彼在未汗前而脉反沉,是内外皆寒,故用干姜生附大辛大热者,协甘草以逐里寒而表寒自解,此在发汗后而脉沉迟,是内外皆虚,故用人参之补中益气,以率领桂枝甘枣而通血脉,则表里自和也,此又与人参桂枝汤不同,彼因妄下而胃中虚寒,故用姜朮,尚协表热,故倍桂甘,此因发汗不如法,亡津液而经络空虚,故加人参,胃气未伤,不须白朮,胃中不寒,故不用干姜,此温厚和平之剂。

发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。发汗后反恶寒,里虚也,表虽不解,急当救里,若反与桂枝攻表,此误也,故于桂枝汤去桂姜枣,加附子以温经散寒,助芍药甘草和中耳。脚挛急,与芍药甘草汤,本治阴虚,此阴阳俱虚,故加附子,皆仲景治里不治表之义。

发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。汗多则心液虚,心气馁,故悸,叉手自冒,则外有所卫,得按则内有所凭,则望之而知其虚矣,桂枝为君,独任甘草为佐,去姜之辛散,枣之泥滞,并不用芍药,不藉其酸收,且不欲其苦泄,甘温相得,气血和而悸自平,与心中烦心下有水气而悸者迥别。

发汗后,其人脐下悸,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。心下悸欲按者,心气虚,脐下悸者,肾水乘火而上克,豚为水畜,奔则昂首疾驰,酷肖水势上干之象,然水势尚在下焦,欲作奔豚,尚未发也,当先其时而治之,茯苓以伐肾邪,桂枝以保心气,甘草大枣,培土以制水,甘澜水状似奔豚,而性则柔弱,故名劳水,用以先煮茯苓,取其下伐肾邪,一惟趋下也,本方取味皆下,以畏其泛耳。

奔豚气上冲胸,腹痛往来,寒热,奔豚汤主之。甘草、川芎、当归、半夏、黄芩、生葛、芍药、生姜、甘李根皮。服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂,加茯苓白朮汤主之,小便利则愈。汗出不彻而遽下之,心下之水气凝结,故反无汗而外不解,心下满而微痛也,然病根在心下,而病机在膀胱,若小便利,病为在表,仍当发汗,如小便不利,病为在里,是太阳之本病而非桂枝症未罢也,故去桂枝,而君以苓朮,则姜芍即散邪行水之法,佐甘枣效培土制水之功,此水结中焦,只可利而不可散,所以与小青龙五苓散不同法,但得膀胱水去,而太阳表里症悉除,所谓治病必求其本也。

太阳病,二三日不得卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也,反下之,若利止,必作结胸,未止者,四日复下之,此作协热利也。不得卧,但欲起,在二三日,似乎与阳明并病,必心下有结,故作此状,然结而不硬,脉微弱而不浮大,此其人素有久寒宿饮,结于心下,非亡津液而胃家实也,与小青龙以逐水气,而反下之,表实里虚,当利不止,若利自止者,是太阳之热入与心下之水气交持不散,必作结胸矣,若利未止者,里既已虚,表尚未解,宜葛根汤、五苓散辈,医以心下结为病不尽,而复下之,表热里寒不解,此协热利所由来也。

太阳病,外症未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。上条论协热之因,此明下利之治也,外热未除,是表不解,利下不止,是里不解,此之谓有表里症,然病根在心下,非辛热何能化痞而软硬,非甘温无以止利而解表,故用桂枝、甘草为君,佐以干姜、参朮,先煎四物,后内桂枝,使和中之力饶,而解肌之气锐,于以奏双解表里之功,又一新加法也。

太阳病,桂枝症,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄连黄芩汤主之。桂枝症,上复冠太阳,见诸经皆有桂枝症,是桂枝不独为太阳设矣,葛根岂独为阳明药乎,桂枝症,脉本弱,误下后而反促者,阳气重故也,邪束于表,阳扰于内,故喘而汗出,利遂不止者,所谓暴注下迫,皆属于热,与脉弱而协热下利不同,此微热在表,而大热入里,固非桂枝、芍药所能和,厚朴、杏仁所宜加矣,故君葛根之轻清以解肌,佐连芩之苦寒以清里,甘草之甘平以和中,喘自除而利自止,脉自舒而表自解,与补中逐邪之法迥别。上条脉症是阳虚,此条脉症是阳盛,上条表热里寒,此条表里俱热,上条表里俱虚,此条表里俱实,同一协热利,同是表里不解,而寒热虚实攻补不同,补中亦能解表,亦能除痞,寒中亦能解表,亦能止利,神化极矣。

太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之,若微恶寒者,去芍药方中加附子汤主之。促为阳脉,胸满为阳症,然阳盛则促,阳虚亦促,阳盛则胸满,阳虚亦胸满,此下后脉促而不汗出,胸满而不喘,非阳盛也,是寒邪内结,将作结胸之症,桂枝汤阳中有阴,去芍药之酸寒,则阴气流行,而邪自不结,即扶阳之剂矣,若微恶寒,则阴气凝聚,恐姜桂之力不能散,必加附子之辛热,仲景于桂枝汤,一加一减,遂成三法。

太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏丘汤主之,喘家作桂枝汤,加厚朴、杏仁佳。喘为麻黄症,治喘者功在杏仁,此妄下后,表虽不解,腠理己疏,故不宜麻黄而宜桂枝,桂枝汤中有芍药,若但加杏仁,喘虽微恐不胜任,复加厚朴以佐之,喘随汗解矣。

本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之,大实痛者,桂枝加大黄汤主之。腹满时痛,因于下后,是阳邪转属,非太阳本病,表症未罢,故仍用桂枝汤解外,满痛既见,故倍加芍药以和里,此病本于阳,故用阴以和阳,若因下后而腹大实痛,是太阳转属阳明而胃实,尚未离乎太阳,此之谓有表里症,仍用桂枝汤加大黄,以除实痛,此双解表里法也,凡妄下必伤胃气,胃气虚则阳邪袭阴,故转属太阴,胃气实则两阳相搏,故转属阳明,太阴则满痛不实,阴道虚也,阳明则大实而痛,阳道实也,满而时痛,下利之兆,大实而痛,是燥屎之征,桂枝加芍药,即建中之方,桂枝加大黄,即调胃之剂。

伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白朮甘草汤主之。伤寒初起,正宜发表,吐下非法也,然吐下后不转属太阴,而心下逆满,气上冲胸,阳气内扰也,起则头眩,表阳虚也,若脉浮者,可与桂枝汤如前法,今脉沉紧,是为在里,反发汗以攻表,经络更虚,故一身振摇也,夫诸紧为寒,而指下须当深辨,浮沉俱紧者,伤寒初起之本脉也,浮紧而沉不紧者,中风脉也,若下后结胸热实,而脉沉紧,便不得谓之里寒,此吐下后而气上冲者,更非里寒之脉矣,盖紧者弦之别名,弦如弓弦,言紧之体,紧如转索,谓弦之用,故弦紧二字可以并称,亦可互见浮而紧者名弦,是风邪外伤,此沉紧之弦,是木邪内发,观厥阴为病,气上撞心,正可为此症发明也,吐下后,胃中空虚,木邪为患,故君茯苓,以清胸中之肺气而治节出,用桂枝,散心下之逆满而君主安,白朮培既伤之胃土,而元气复,佐甘草,以调和气血,而营卫以行,头自不眩,身自不摇矣,若遇粗工,鲜不认为真武病。

烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从小腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤。寒气不能外散,发为赤核,是奔豚之兆也,从小腹冲心,是奔豚之气象也,此阳气不舒,阴气反胜,必灸其核,以散寒邪,服桂枝以补心气,更加桂者,不特益火之阳,且以制木邪而逐水气耳。前条发汗后,脐下悸,是水邪欲乘虚而犯心,故君茯苓以正治之,则奔豚自不发,此表寒未解,而小腹气冲,是木邪挟水气以凌心,故于桂枝汤倍加桂,以平肝气而奔豚自除,前在里而未发,此在表而已发,故治有不同。

伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药,加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。伤寒者,寒伤君主之阳也,以火迫劫汗,并亡离中之阴,此为火逆矣,妄汗亡阴,而曰亡阳者,心为阳中之太阳,故心之液,为阳之汗也,惊狂者,神明扰乱也,阴不藏精,惊发于内,阳不能固,狂发于外,起卧不安者,起则狂,卧则惊也,凡发热自汗者,是心液不收,桂枝方用芍药,是酸以收之也,此因迫汗,津液既亡,无液可敛,故去芍药,加龙骨者,取其咸以补心,重以镇怯,濇以固脱,故曰救逆也,且去逆药之酸,则肝家得辛甘之补,加牡蛎之咸,肾家有既济之力,此虚则补母之法,又五行承制之妙理也,蜀漆不见本草,未详何物,诸云常山苗则谬。

火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。三番误治,阴阳俱虚竭矣,烦躁者,惊狂之渐,起卧不安之象也,急用此方,以安神救逆。右论桂枝坏病十八条,凡坏病不属桂枝者,见各症中。

桂枝症附方桂枝二麻黄一汤本桂枝汤二分,麻黄汤一分,合为二升,分再服,后人合一方,失仲景异道同归之活法。

白虎加人参汤石膏(一斤碎)、甘草(三两炙)、粳米(六两)、人参(三两),以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

桂枝加附子汤本方加附子(一枚炮去破八片),煎服,不须啜粥。

桂枝去芍药生姜新加人参汤本方去芍药、生姜,加人参(三两)。

芍药甘草附子汤芍药、甘草(炙各二两)、附子(一枚炮去皮破八片),水五升,煮一升五合,分温三服。

桂枝甘草汤桂枝(四两去皮)、甘草(二两炙),水二升,煮一升,顿服。

茯苓桂枝甘草大枣汤茯苓(半觔)、桂枝(四两去皮)、甘草(二两)、大枣(十二枚),以甘澜水一斗,先煮茯苓减二升,内诸药,煮三升,温服一升,日三服。

桂枝去桂加茯苓白朮汤芍药、生姜、白朮、茯苓(各三两)、甘草(炙二两)、大枣(十二枚),水八升,煮三升,温服一升。

杜枝人参汤桂枝(四两)、人参(四两)、甘草(四两炙)、白朮(三两)、干姜(五两),水九升,先煮四味,取五升,内桂,煮三升,温服,日再服,夜一服。

葛根黄连芩汤葛根(半觔)、黄连(三两)、黄芩(三两)、甘草(二两炙),水八升,先煮葛根减二升,内诸药,煮取二升,分温二服。

桂枝去芍药加附子汤桂枝(四两)、生姜(三两)、甘草(二两炙)、大枣(十二枚)、附子(三枚),水六升,煮二升,分温三服。

桂枝加厚朴杏仁汤本方加厚朴(二两去皮)、杏仁(五十枚),水七升,微火煮三升,温服一升,覆取微似汗。

桂枝加芍药汤本方加芍药(三两)。

桂枝加大黄汤本方加大黄(二两)、芍药(三两),按,论中无芍药,疑误。

茯苓桂枝白朮甘草汤茯苓(四两)、桂枝(三两)、白朮(二两)、甘草(二两),水六升,煮三升,分温三服。

桂枝加桂汤本方加桂枝(二两)。

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤桂枝、蜀漆、生姜(各三两)、甘草(二两)、大枣(十二枚)、龙骨(四两)、牡蛎(五两)。水一斗二升,煮蜀漆减二升,内诸药,煮取三升,温服一升。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤桂枝(一两)、甘草、龙骨、牡蛎(熬各二两),水五升,煮二升半,温服八合。右方共一十八首。伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤欲攻其表,此误也,得之便厥咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳,若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸,若胃气不和,谵语者,少与周胃承气汤。此非桂枝症,两形似桂枝症,碔砆类玉,大宜着眼。桂枝症以自汗出为提纲,然除头痛发热,恶寒恶风,及鼻鸣干呕外,有一件不合桂枝者,即不得以自汗出,为主张矣,此条中脚挛急一件不合桂枝症,便当于其合处推求,而自汗出是合桂枝症,便当于自汗出处推求,太阳有自汗症,阳明亦有自汗症,则心烦微恶寒,是阳明表症小便数,脚挛急,是阳明里症,便当认为阳明伤寒,而非太阳中风矣,然症不在表,不当用桂枝汤,不在里,不当用承气汤,症在半表半里,法当去桂枝姜枣之散,而任芍药甘草之和矣,芍药酸寒,用以止烦敛自汗而利小便,甘草甘平,用以泻心散微寒而缓挛急,斯合乎不从标本,从乎中治之法也,反用桂枝汤攻汗,津液越出,汗多亡阳,脚挛急者,因而厥逆矣,咽干烦躁吐逆,皆因胃阳外亡所致,必甘草干姜汤救桂枝之误,而先复其胃脘之阳,阳复则厥愈而足温矣,变症虽除,而芍药甘草之症未罢,必更行芍药甘草汤,滋其阴而脚即伸矣,或胃实而谵语,是姜桂遗热所致也,少与调胃承气和之,仗硝黄以对待乎姜桂,仍不失阳明燥化之治法耳。问曰,六经皆始于足,脚挛急,独归阳明者何,曰阳明乃血所生病,血处则筋急,且挛急为燥症,燥化又属阳明故也,曰太阳主筋,所生病非太阳乎,曰太阳脉盛于背,故背中脉,太阳居其四行,阳明脉盛于足,故两足脉,阳明居其六行,内经曰,身重难以行者,胃脉在足也,是脚挛当属阳明矣,故头痛强背强腰脊强,凡身以后者属太阳,颈动几几,脚挛急,风身以前者属阳明,即如痉病,项强急,时发热,独头摇,卒口噤,背反张者,太阳也,胸满口噤,卧不着席,必齘齿,脚挛急者,阳明也,愚谓仲景杂病论,亦应分六经者,此类是与。自汗心烦恶寒,皆阳虚症,独以脚挛急,认是阴虚,咽干烦躁,皆阳盛症,独以厥认为亡阳,独处藏奸,惟仲景独能看破。曰反与,曰少与,是用成方,曰作,曰更作,是制新方。两若字,有不必然意。

甘草干姜汤炙草(四两)、干姜(二两),水三升,煮一升五合,分温再服。

芍药甘草汤芍药(四两)、炙草(四两),法如前。

[问曰,仲景每用桂附以回阳,此只用芍药干姜者何,曰,斯正仲景治阳明之大法也,太阳少阴,从本从标,其标在上,其本在下,其标在外,其本在内,所谓亡阳者,亡肾中之阳也,故用桂附之下行者回之,从阴引阳也,阳明居中,故不从标本,从乎中治,所谓阳者,胃阳也,用甘草干姜以回之,从乎中也,然太少之阳不易回,回则诸症悉解,阳明之阳虽易回,回而诸症仍在,变症又起,故更作芍药甘草汤继之,少与调胃承气和之,是亦从乎中也,此两阳合明,气血俱多之部,故不妨微寒之而微利之,与他经亡阳之治不同,此又用阴和阳之法。桂枝辛甘,走而不守,即佐以芍药,亦能亡阳,干姜辛苦,守而不走,故君以甘草,便能回阳,以芍药之酸收,协甘草之平降,位同力均,则直走阴分,故脚挛可愈,甘草干姜,得理中之半,取其守中,不须其补中,芍药甘草汤,得桂枝之半,用其和里,不许其攻表。右论疑似桂枝症。

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