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第13章 正宗辑要(7)

以上四证,源流不同,各当辨别而治。至于瘟疫,又属大异,盖由五运六气,主客流行,互相克制,或兼秽污之气,蕴酿而成,故其病邪,较风温等为重。考《素问·六元正纪大论》曰∶辰戌之岁,初之气,地乃迁,气乃大温,民乃厉,温病乃作;卯酉之岁,二之气,阳乃布,物乃生荣,厉大至,民善暴死;丑未之岁,二之气,大火正,物承化,温疠大行,远近咸若,湿蒸相薄,雨乃时降;己亥之岁,终之气,流水不冰,地气大发,其病温疠。

按古无瘟字,温瘟义同。所谓厉者,状其气之暴厉,而与寻常有别,即后世所称瘟疫也。瘟疫发病,往往一方相类,如经所云∶远近咸若也。由是可知瘟疫一证,固非吴又可所创论,《内经》已历历言之,仍不出六气错杂所致。而与温病不同者,在厉之一字,岂可谓温病即瘟疫乎?又可复言风寒暑湿等,为天地之常气,瘟疫乃天地别有一种厉气,竟谓瘟疫与六气无涉者,岂天地间六气以外,更有他气,轩歧不知,而又可独知之乎?可见不明六气变化之理,遂亦不辨伏气发病。将春温风温等,概指为瘟疫,既悖经旨,而误后学,其害多矣,可不辨乎?方书又有温毒之名,亦即《经》云温疠之意。曰厉,曰毒,不过状其邪之凶暴,即瘟疫一类,不必另立名目,以省繁惑也。六气中,惟燥金之气多由风热风寒所化,或其人阴虚多火,易成热燥,如《经》云∶秋伤于燥,冬生咳嗽。肺热叶焦,发为痿 之类,当宜清润养阴。

若体质多寒,而成寒燥,则宜温润,如麻黄汤中用杏仁,以润肺燥之类也。除正伤寒遵仲景成法外,其四时杂感,或不出如上所叙五证,而五证所化之病,如疟、痢、疸、痹、痧、胀之类,不一而足。既知病邪源流所自,辨六气变化之理、气血虚实之殊,则权衡论治,自不至于混淆谬误。管见所及,聊陈端绪,尚望海内明贤,诲正为幸。

十七、论温热与风寒各异

一辨其气之异。风主疏泄,寒主凝涩,二气虽有不同,然初皆冷而不热,其中人也,郁而不宣,方其初受在表,自宜温散。麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、苏羌饮等方,皆散寒之剂,非解热之剂也。温热由伏气而成,热而不冷,其伤人也,立蒸而腐败,初起即宜凉解。栀豉汤(山栀、淡豆豉)、葛根芩连汤(葛根、黄芩、川连、炙草)、麻杏石甘膏(麻黄、杏仁、生石膏、炙草)、黄芩汤、葳蕤汤(玉竹参、麻黄、杏仁、川芎、青木香、白薇、独活、炙草)、六神通解散(麻黄、生石膏、苍术、黄芩、滑石、甘草、淡豆豉、葱白)等方,皆解热之剂,非散寒之剂也。以解热之剂治风寒,轻则寒中呕利;重则阳陷厥逆。以散寒之剂治温热,轻则衄渴谵妄;重则枯竭亡阴。此气之不可不辨也。

二辨其受之异。风寒从表入里,自皮毛而肌腠,而筋骨,而胸膈胃肠,一层渐深一层,不能越此入彼,故汗不厌早,下不厌迟。为散为和,浅深毫不可紊。以其气皆属冷,必待寒化为热,邪敛入内,方可攻下凉解,否则虚其里气,反引表邪内陷,而成结胸痞利诸症。湿温从膜原而发,温热从血络而发,先踞膜络之中,必内溃而后变九传,由里出表虽出表而里未必全无邪恋,经过之半表,亦未必不为邪伤,故下不厌早,汗不厌迟。为和为解,浅深必不可拘。以其气皆属热,热能作蒸,不必郁变,而此蒸即带彼热,未出表而误温之,始则引热毒燎原,而为斑衄狂喘,末传则伤真阴,为枯槁沉昏厥逆诸危候矣。

三辨其传经之异。温热传经,与风寒不同。风寒从表入里,故必从太阳而阳明,而少阳,而入胃;若温热则邪从中道,而或表或里,惟视人何经之强弱为传变。故伏邪之发,有先表后里者,有先里后表者,有但里不表者,有表而再表者,有里而再里者,有表里偏胜者,有表里分传者,有表里分传而再分传者,有表里三焦齐发者,此谓九传。医必先明九传之理由,而后能治伏邪。试言其要,风寒从表入里,必待渐次闭郁而传变,故在表时不必兼见里症,入里后不必复见表症;温热本从里出表,故见表症时,未有不兼见一二里症者,亦未有不兼见一二半表半里症者。且温热属蒸气,表而里,里而表,原是不常。有里症下之而其邪不尽,仍可出表者;有谵妄昏沉之后,病愈数日,复见头痛发热,复从汗解者,此所谓表而再表,风寒必无是也。更有下症全具,用下药后,里气通而表亦达,头痛发热得汗而解,胸闷心烦暂从疹斑而解,移时复见舌黑心闷,腹痛谵妄,仍待大下而后愈者,此所谓里而再里,风寒必无是也。若夫表里分传,三焦齐发之症,风寒十无一二,温热十有六七,但据传经之专杂为辨。初起专见一经症者属风寒,初起杂见二三经症者属温热;日久而渐传者属风寒,一日骤传一二经,或二三经者属温热。则虽病有变态,而风寒不混于温热,温热不混于风寒,施治自无误矣。

十八、论温热症辨似要义

凡病俱以虚实寒热四字为大纲,温热症何独不然?但虚实寒热之真者易辨,似者难辨。有实症似虚,虚症似实,热症似寒,寒症似热者,不可不细辨也,故特逐论而详述之。

所谓实症似虚者,即以表症论之,头痛发热,邪在表也。其脉当浮,症当无汗,而反自汗,脉无力,用发表药,而身反疼痛,则似虚矣。故人惑于多自汗,而误用桂枝汤者有之;惑于脉无力,而引仲景《太阳篇》发热恶寒脉微弱为无阳,而误用小建中汤者有之;惑于身疼痛,而引仲景若不瘥,身体疼痛,当温其里,误用四逆汤者有之。不知伏邪之在表,其自汗者,邪热自里蒸出于表,非表虚也;其脉无力者,热主散漫,散漫则脉软,非比寒主收敛而脉紧也;身体反疼者,伏邪自里而渐出于表,非比阳虚不任发表也。此在表之实症似虚者也。

又以半表半里论之,寒热往来,胸胁满,邪在半表半里也。其脉当弦,其口当渴,而脉反沉,口不渴,则似寒矣。

故人惑于脉沉,而以胸胁满为太阴,口不渴为内寒,而误用理中汤,不知伏邪之半表半里,其脉沉者,邪伏于膜原而未出表,故脉不浮,非阳虚也。其不渴者,邪未传变,未入胃腑,故不能消水,非内寒也。此半表半里之热症似寒者也。

又以里症论之口燥咽干不得卧,邪在里。其脉当洪,其身当热,其盒饭结,而脉反沉微涩弱,身反四肢厥冷,大便自利,则全似虚寒矣。人惑于脉微涩弱,而用参 者有之;惑于厥逆,而用桂附者有之;惑于自利,而用参、术、干姜者有之。

不知伏邪在里,其脉沉微涩弱者,乃邪热结于肠胃,气不达于营卫也;其身反厥冷者,邪热结于里,而不达于外,气结于下,而不通于上也;其自利者,乃热结旁流也。此在里之实症似虚、热症似寒者也。

总之,温热为伏火,与风寒之寒因大异。故脉症虽有似虚似寒之时,而一一辨其为温热症,则属邪盛而反见虚寒之假象,明眼人不当为其所惑也。

所谓虚症似实者,即以表症论之,头痛、发热、身疼痛、自汗、脉浮大,邪在表也。而屡用清凉表散,其症不减者,非药力之不专,乃正气不能使药力达表,阴液不能随阳气作汗也。此伏邪在表时,虚症之似实者也。气虚者,加参 于表药中即汗;阴虚者,加润剂于表药中即汗。若不知其气血之两亏,而宣表不已,势必暴厥而脱。

更以半表半里论之,胸胁满、耳聋、呕吐、如疟状、脉弦,邪在半表半里也。而屡用和解消导,其症更加者,非药力之不到,乃中焦脾胃伤而气不运,肝阴伤而火更燥也。此伏邪在半表半里时,虚症之似实者也。必合四君、六君(人参、白术、茯苓、甘草、姜、枣,为四君子汤,加陈皮、半夏,名六君子汤)于和解药中,合四物(当归、生地、芍药、川芎)于清解药中,始能战汗而解。若更消导清解不已,必至胃气绝而死。

更以里症论之,舌苔黄黑裂燥芒刺、胸腹胁脐硬痛,大小便闭、六脉数大,邪在里也。而屡用攻利药,或总不得利,或利后愈甚,乃正气不能传送肠胃,血液不能滋润肠胃,非药力之不峻也。此伏邪传里时,虚症之似实者也。气虚者,助胃以资传送;血枯者,养阴以藉濡滑。气行津化,方得通利。若不知其亏竭,而恣意攻利,必昏沉痿顿而死。

总之,药不中病,则伤正气。伤其下,则正气浮越而上逆;伤其中,则正气虚散而外越。脉症虽有似实似热之时,而一询其来路,若已治之太过,则属气从内夺,正气夺则虚,明眼人当不为其所惑也。

夫一症而虚实互异,用药稍误而生死攸分,将以何者为辨症之把柄乎?曰∶以下列五辨法辨之,则了然矣。而更以曾经误治、与未经误治,辨其伏邪之为实为虚,为实中夹虚,为虚中夹实,则得其大纲,而更得其细目,然后似是而非之症,断不能惑矣。余于各论条下,每症细辨其虚实,而此先详言以通论之者,则以散见诸条,尚恐忽略,故首先总论其吃紧处也。至若寒极似热,则惟伤寒诸症有之,而为温热症之所绝无,故不论及。

十九、论温热五种辨法

一辨气∶风寒之气,从外收敛入内,病无蒸气触人。间有作蒸气者,必待数日后,转入阳明腑症之时。温热及湿温症,其气从中蒸达于外,病即有蒸气触人,轻则盈于床帐,重则蒸然一室,以人身脏腑气血津液,得寒气则内敛,得火气则上炎。温热火气也,人受之自脏腑蒸出于肌表,气血津液逢蒸而败,因败而溢,溢出有盛衰,充达有远近,非鼻观精者不能辨之。辨之既明,治之毋惑。知为温热而非伤寒,则凡于头痛发热诸表症,不得误用辛温发散,于诸里症当清当下者,亦不得迟回瞻顾矣。

二辨色∶风寒主收敛,敛则结,面色多绷结而光洁;温热主蒸散,散则缓,面色多松缓而垢晦。人受蒸气,则津液上溢于面,头目之间多垢滞,或如油腻,或如烟熏,望之可憎者,皆温热之色也。一见此色,虽头痛发热,即不得用辛热发散。一见舌黄烦渴诸里症,即宜攻下,不可拘于下不厌迟之说。

三辨舌∶风寒在表,舌多无苔,即有白苔,亦薄而滑,渐传入里,方由白而黄,转燥而黑。温热一见头痛发热,舌上便有白苔,且浓而不滑,或色兼淡黄,或粗如积粉,或兼二三色,或白苔即燥。又有至黑不燥,则以兼湿挟痰之故,然必按之粗涩,或兼有朱点有罅纹,不可误认为里寒阴结也。治温热者,能先于表症辨之,不用辛温发散,一见里症,即用清凉攻下,斯得之矣。

四辨神∶风寒之中人,令人心知所苦,而神自清,如头痛寒热之类,皆自知之。至传里入胃,始或有神昏谵语之时,缘风寒为病,其气不昏而神清。温热初起,便令人神情异常,而不知所苦,大概烦躁者居多,甚或如痴如醉,扰乱惊悸。

及问其何所苦,则不自知,即间有神清而能自知者,亦多梦寐不安,闭目若有所见,此即谵语之根也。或亦以始初不急从凉散,迁延时日,故使然耳。

五辨脉∶温热之脉,传变后与风寒颇同,初起时与风寒迥别。风寒从皮毛而入,一二日脉多浮,或兼紧兼缓兼洪,无不浮者。传里始不见浮脉,然其至数亦清楚,而不模糊。温热从中道而出,一二日脉多沉。迨自里出表,脉始不沉而数。或兼弦,或兼大,然总不浮,其至数则模糊而不清楚。凡初起脉沉迟,勿误作阴症。沉者,邪在里,迟者,邪在脏也。脉象同于阴寒,而气、色、舌苔、神情,根据前诸法辨之,自有不同者,或数而无力,亦勿作虚视,因其热蒸气散,脉自不能鼓指,但当解热,不当补气。受病之因各殊,故同脉而异断。

二十、温热有外感有伏邪

太阳病,发热而渴为温病,是少阴伏邪、出于太阳,以其热从内发,故渴而不恶寒。若外感温病,初起却有微恶寒者,以风邪在表也;亦不渴,以内无热也;似伤寒而实非伤寒,如辨别不清,多致误治。

二十一、论温病与伤寒病情不同治法各异

冬月伤寒,邪由皮毛而入,从表入里。初见三阳经证,如太阳病,则头项强痛而恶寒之类。三阳不解,渐次传入三阴。其中有留于三阳而不入三阴者;有结于胃腑而不涉他经者;亦有不必假道三阳而直中三阴者。凡此伤寒之证,初起悉系寒邪见象。迨发作之后,渐次化热内传,始有热象。故初起治法,必以通阳祛寒为主。及化热之后,始有泄热之法。

此伤寒病之大较也。若夫温病,乃冬时寒邪伏于少阴,迨春夏阳气内动,伏邪化而为热,由少阴而外出,如邪出太阳,亦见太阳经证,其头项强痛等象,亦与伤寒同。但伤寒里无郁热,故恶寒不渴,溲清无内热;温邪则标见于外,而热郁于内,虽外有表证,而里热先盛,口渴溲黄,尺肤热,骨节疼,种种内热之象,皆非伤寒所有。其见阳明、少阳,见症亦然。初起治法,即以清泄里热,导邪外达为主,与伤寒用药一温一凉,恰为对待。盖感寒随时即发,则为伤寒,其病由表而渐传入里;寒邪郁久化热而发,则为温病,其病由里而郁蒸外达。伤寒初起,决无里热见证;温邪初起,无不见里热之证。此伤寒温病分证用药之大关键,临证时能从此推想,自然头头是道矣。

二十二、论伏气发温与暴感风温病源不同治法各异

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