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第5章

章虚谷曰∶汗生于谷,谷生于精者,谓由本元精气,化水谷以生津液,发而为汗,邪随汗泄,则邪却而精胜也。精气胜则当能食,以化水谷,其邪已泄,则不复热矣。乃复热者,邪气未去也。其所出之汗,精气徒泄也,故汗出而辄复热,是精却而邪胜也。所以不能食,精无俾也。俾者,倚借之谓,其病虽留连,其寿可立待而倾也。古论云∶汗出而脉躁盛者死,正谓其精却而邪不去也。若邪去而精气存,脉必静矣。今脉与汗不相应,则精气不胜邪气也,其死明矣。且狂言是失志,失志者死,一也。汗出复热,精却邪胜,二也。汗与脉不相应,三也。今见三死证,不见一生证,虽似愈必死也。

雄按∶温证误作伤寒治,而妄发其汗,多有此候。

汪按∶此条为温证不可妄表之训,梦隐一语,可谓要言不烦。盖温病误表,纵不成死候,亦必不易愈矣。麻黄、桂枝,人犹胆馁,最误人者,陶节庵之柴葛解肌汤也。

《阳明脉解篇》曰∶足阳明之脉病,恶人与火,闻木音则惕然而惊,钟鼓不为动。闻木音而惊,何也?岐伯曰∶阳明者,胃脉也。胃者,土也。故闻木音而惊者,土恶木也。帝曰∶其恶火何也?岐伯曰∶阳明主肉,其脉血气盛,邪客之则热,热甚则恶火。帝曰∶其恶人何也?岐伯曰∶阳明厥则喘而惋,惋则恶人。

章虚谷曰∶土被邪困,更畏木克,故闻木音而惊也。钟鼓之音属金,土故不为动也。热甚故恶火,仲景所云∶不恶寒,反恶热也。邪结而气厥逆,则喘而惋。惋者,懊 ,故恶人也。

帝曰∶或喘而死者,或喘而生者,何也?岐伯曰∶厥逆连脏则死,连经则生。

章虚谷曰∶邪结在腑,则气阻而喘,不能循经达于四肢,而又厥逆,盖四肢禀气于脾胃也。邪内入则连脏,故死。

外出则连经,故生。

帝曰∶病甚则弃衣而走,登高而歌,或至不食数日,逾垣上屋,所上之处,皆非其素所能也,而病反能者何也?岐伯曰∶四肢者,诸阳之本也。阳盛则四肢实,实则能登高也。帝曰∶其弃衣而走者何也?岐伯曰∶热盛于身,故弃衣欲走也。帝曰∶其妄言骂詈,不避亲疏,而不欲食,不欲食,故妄走也。

章虚谷曰∶四肢禀气于脾胃,胃为脏腑之海,而阳明行气于三阳,故四肢为诸阳之本也。邪盛于胃,气实于四肢,则能登高也。热盛于身,故弃衣欲走,邪乱神明,怒气冲动,故妄言骂詈。胃中邪实,不欲饮食,四肢多力,则妄走也,是大承气汤之证。其邪连经,脉必滑大,下之可生。其邪连脏,脉必沉细。仲景云∶阳病见阴脉者死,则虽有下证,不可用下法矣。

雄按∶温证误投热药补剂,亦有此候。经证亦有可用白虎汤者,沉细之脉,亦有因热邪闭塞使然。形证实者,下之可生,未可概以阴脉见而断其必死。凡热邪壅遏,脉多细软迟涩,按证清解,自形滑数,不比内伤病服凉药而脉加数者为虚也。

汪按∶大承气证,仲圣谓∶脉弦者生,涩者死。洄溪则云∶弦则尚有可生之机,未必尽生,涩则断无不死者也。余所见滑大者,固下之不必顾忌,亦有弦而兼涩,下之而愈者。若大汗淋漓者,可用白虎也。

《生气通天论》曰∶因于暑汗,烦则喘喝,静则多言。

吴鞠通曰∶暑为火邪,与心同气,心受邪迫,汗出而烦。烦从火、从页,谓心气不安,而面若火铄也。喘喝者,火克金故喘。遏郁胸中清廓之气,故欲喝而伸之。其或邪不外张,而内藏于心则静。心主言,暑邪在心,虽静亦欲自言不休也。略参拙意。

《刺志论》曰∶气盛身寒,得之伤寒;气虚身热,得之伤暑。

林观子曰∶虽云身寒,实指身发热言也。要以意得之。

雄按∶虽发热而仍恶寒,不似伤暑之恶热,故曰身寒。

吴鞠通曰∶此伤寒暑之辨也,经语分明如此,奈何世人悉以治寒法治温暑哉!雄按∶不但寒伤形,暑伤气,截然分明,而寒为阴邪(虽有红炉暖阁、羔酒狐裘而患火病者,不可谓寒是阳邪,寒必兼火也),暑为阳邪(虽有袭凉饮冷夹杂阴寒之证,亦人事之兼伤,非天气之本然也),亦如水火之不相射。经云∶天寒地冻,天暑地热。又云∶阴阳之升降,寒暑彰其兆。理极明显,奈后贤道在迩而求诸远,遂不觉其立言之失,而用药之非也。

淦按∶云得之者,推原受病之始,厘清证因也。伤寒伤暑,为《内经》两大纲,是从对待说。若春伤于风,夏生飧泄云云,则从四序说。喻氏于《内经》中又补伤燥,可见诸气感人,皆能为病,先圣后贤,论极昭析,何今人治感,不论何证,但以伤寒药治之,而不知有温、暑、燥、湿之病,陋矣!《热论篇》帝曰∶热病已愈,时有所遗者,何也?岐伯曰∶诸病遗者,热甚而强食之,故有所遗也。若此者,皆病已衰而热有所藏,因其谷气相薄,两热相合,故有所遗也。帝曰∶治遗奈何?岐伯曰∶视其虚实,调其逆从,可使必已也。帝曰∶病热常何禁之?岐伯曰∶病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也。

叶香岩曰∶因食复、劳复、女劳复而发汗必致亡阳而死。

章虚谷曰∶此言病初愈,余热留藏于经络血气中而未净,因食助气,则两热相合而复炽,故食肉病必复发,多食谷则邪遗留,必淹缠难愈。故当戒口,清淡稀粥渐为调养也。

《论疾诊尺篇》曰∶尺肤热甚,脉盛躁者,病温也。其脉盛而滑者,病且出也。

吴鞠通曰∶经之辨温病,分明如是,何世人悉谓伤寒,而悉以伤寒足三阴经温法治之哉!张会卿作《类经》,割裂经文,蒙混成章,由未细心 绎也。尺肤热甚,火烁精也。脉盛躁,精被火煎沸也。脉盛而滑,邪机向外也。

此节以下诊温病之法。

《平人气象论》曰∶人一呼脉三动,一吸脉三动而躁。尺热曰病温,尺不热脉滑曰病风,脉涩曰痹。

吴鞠通曰∶呼吸俱三动,是六七至脉矣,而气象又躁急。若尺部肌肤热,则为病温。盖温病必伤金水二脏之津液,尺之脉属肾,尺之穴属肺也。此处肌肉热,故知为病温。其不热而脉兼滑者,则为病风。风之伤人也,阳先受之。尺为阴,故不热也。如脉动躁而兼涩,是气有余而血不足,病则为痹矣。

《玉版论要》曰∶病温虚甚,死。

吴鞠通曰∶病温之人,精血虚甚,则无阴以胜温热,故死。

《热病篇》曰∶热病三日,而气口静、人迎躁者,取之诸阳,五十九刺,以泻其热,而出其汗,实其阴,以补其不足者。

吴鞠通曰∶人迎躁,邪在上焦,故取之诸阳,以泄其阳邪,阳气通则汗随之;实其阴,以补其不足者,阳盛则阴衰,泻阳则阴得安其位,故曰实其阴。泻阳之有余,即所以补阴之不足,故曰补其不足也。

雄按∶用药之道亦如此。

又曰∶实其阴以补其不足,此一句实治温热之吃紧大纲。盖热病未有不耗阴者,其耗之未尽则生,尽则阳无留恋,必脱而死也。真能体味斯言,思过半矣。

雄按∶耗之未尽者,尚有一线之生机可望;若耗尽而阴竭,如旱苗之根已枯矣。

沛然下雨,亦曷济耶?汪按∶叶氏必以保津液为要,细考经文此条,可知其理。奈何恣用升提温燥,重伤其津耶?身热甚,阴阳皆静者,勿刺也。其可刺者,急取之,不汗出则泄。所谓勿刺者,有死征也。

吴鞠通曰∶阳证阴脉,故曰勿刺。

热病七日八日,动喘而弦者,急刺之,汗且自出,浅刺手大指间。

吴鞠通曰∶喘为肺气实,弦为风火鼓荡,故浅刺手大指间,以泄肺热。肺之热痹开则汗出。大指间,肺之少商穴也。

热病七日八日,脉微小,病者溲血,口中干,一日半而死,脉代者,一日死。

吴鞠通曰∶邪气深入下焦,逼血从小便出,故溲血。肾精告竭,阴液不得上潮,故口中干。脉至微小,不惟阴精竭,阳气亦从而竭矣,死象自明。倘脉实者可治。

热病已得汗出,而脉尚躁,喘且复热,勿刺肤,喘甚者死。

吴鞠通曰∶热不为汗衰,金受火克,喘而化源欲绝,故死。然间有可治者。

热病不知所痛,耳聋,不能自收,口干,阳热甚,阴颇有寒者,热在骨髓,死,不可治。

吴鞠通曰∶不知所痛,正衰不与邪争也。耳聋,阴伤精欲脱也。不能自收,正气惫也。口干、热甚,阳邪独盛也。

阴颇有寒,热邪深入阴分,外虽似寒,而热在骨髓也。故曰死,不治。其有阴精未至涸竭者,间可侥幸得生。略参拙意。

热病已得汗,而脉尚躁甚,此阴脉之极也,死;其得汗,而脉静者,生。

吴鞠通曰∶汗后脉躁,阴虚之极,故曰死。然虽不可刺,能以甘凉药沃之得法,亦有得生者。

热病者脉尚躁盛,而不得汗者,此阳脉之极也,死;脉盛躁,得汗,静者,生。

吴鞠通曰∶脉躁无汗,阳盛之极,阳盛而至于极,阴无容留之地,故亦曰死。虽然较前阴阳俱静有差。此证犹可大剂急急救阴,亦有活者。即已得汗而阳脉躁盛,邪强正弱,正尚能与邪争,若留得一分津液,便有一分生理,贵在留之得法耳!至阴阳俱静,邪气深入下焦阴分,正无捍邪之意,直听邪之所为,不死何待?热病不可刺者有九∶一曰∶汗不出,大颧发赤,杨按∶阴虚劳损,两颧必赤,可与此比类而观。哕者,死。

雄按∶汗不出,大颧赤,似属阳盛。哕者,呃忒也。肺胃之气不降,杨按∶此是实证,必颜赤,不仅两颧赤。则呃呃而上逆也。治以轻清肃化之剂,病似可瘳,何以经文即断为不可刺之死候?殆谓热邪方炽,而肾阳欲匮,阳已无根,病深声哕之证欤!杨按∶大颧属肾。发赤是伏藏之阳上脱也,加以哕,则证与色合,顷刻而脱,故不治。则其哕必自下焦而升,病由冬不藏精所致。更察其脉,亦必与上焦阳盛之病有别也。

二曰∶泄而腹满甚者,死。

雄按∶腹满者当泄之,既泄而满甚,是邪尚踞而阴下脱,犹之乎热不为汗衰也,故死。又陈远公云∶喘满直视,谵语下利,一齐同见者不治;若有一证未见者,或可望生。宜用∶人参、麦冬、白芍各一两,石膏五钱、竹茹三钱,名挽脱汤,欲脱未脱时亟服之,庶几可挽。

三曰∶目不明,热不已者,死。

吴鞠通曰∶目不明,精散而气脱也。经曰∶精散视歧。又曰∶气脱者目不明。热犹未已,仍烁其精而伤其气,不死得乎!汪按∶此目不明,乃《难经》所谓脱阴者目盲也。阴竭而热犹不已,安得不死?四曰∶老人婴儿,热而腹满者,死。

雄按∶腹满者宜泄之,老人婴儿,不任大泄,既不任泄,热无出路,老弱阴液不充之体,涸可立待,故曰死。

五曰∶汗不出,呕,下血者,死。

雄按∶汗不出,热内逼,上乾清道以为呕,迫铄于营而下血,阴液两夺,是为死征。

六曰∶舌烂,热不已者,死。

吴鞠通曰∶阳邪深入,则一阴一阳之火结于血分,肾水不得上济,故舌本烂。热退犹可生,热仍不止,故曰死也。

汪按∶此舌烂乃由肾中虚阳,故断为死候,与肺胃热炽、大热、口舌糜腐者大异。

七曰∶咳而衄,汗不出,出不至足者,死。

吴鞠通曰∶咳而衄,邪闭肺络,上行清道,汗出邪泄可生,不然则化源绝矣。

雄按∶汗出不至足者,肺气不能下及,亦是化源欲绝之征也。

八曰∶髓热者,死。九曰∶热而痉者,死。腰折,螈 ,齿噤 也。

吴鞠通曰∶髓热者,邪入至深,至于肾部也。热而痉,邪入至深,至于肝部也。

此节历叙热病之死征,以禁人之刺,为刺则必死也。然刺固不可,亦有可药而愈者,盖刺法能泄能通,开热邪之闭结最速。至于益阴以存津。杨云∶二语乃治温要领。实刺法之所短,而汤药之所长也。

汪按∶统观死候九条,大抵由于阴竭者为多,吴氏语破的。

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