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第8章

雄按∶即此一端,可见其为热炽津枯之候。虽身重恶寒,岂可再投清暑益气汤、五苓散、藿香正气丸等,辛温燥烈以重劫其阴液乎?东垣、虚谷之言,贻误后人不浅。《内经》云∶因于暑汗,烦则喘喝。

口开谓喘喝也。以喘喝不止,故前板齿燥。若发汗,以去表邪,则阳气外虚,故恶寒甚。若以温针助阳,则火热内攻,故发热甚。若下之以除里热,则内虚而膀胱燥,故淋甚。

雄按∶观此治法之三禁,则仲景虽未立方,而甘凉撤热存津之当用,已可不言而喻矣。赵氏、方氏主用白虎加人参汤,殆从三阳合病比例而出,似亦近理。

沈尧封曰∶此言精气素亏而中 者。

伤寒,脉结代,心动悸者,炙甘草汤主之。一名复脉汤。脉按之来而缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也。得此脉者,必难治。

方中行曰∶脉结代而心动悸者,虚多实少,譬如寇欲退散,主弱不能遣发,而反自彷徨也。复脉乃核实义之名,然则是汤也,必欲使虚者加进,而驯至于实,则实者自退散,而还复于元之义也。

喻嘉言曰∶脉者气血之先,仲景于津液内亡之脉,名之曰结阴、代阴,又名无阳。原有至理,何可不知?聊为四言俚句,以明其义。胃藏津液,水谷之海,内充脏腑,外灌形骸。津多脉盛,津少脉衰,津结病至,津竭祸来。脉见微弱,宜先建中。汗则津越,下则津空。津耗脉细,不可妄攻。小便渐减,大便自通。阳明内实,急下救焚。少缓须臾,津液无存。阳明似实,稍用调承。驱热存津,此法若神。肾中真阳,阴精所裁。胃中真阳,津液所胎。阴枯津盛,冽泉可溉。

阴精衰薄,瓶罄 哀。何谓结阴?无阳脉阖。何谓代阴?无阳脉夺。经揭无阳,津液欲竭,较彼亡阳,天地悬阔。

沈尧封曰∶此论精气素亏而感微邪之治。前节有脉证而无方治,此未必即是前节主方。然观方中药,又宁必不可以治前证。

脉浮而芤,浮为阳,芤为阴。浮芤相搏,胃气生热,其阳则绝。

方中行曰∶浮为气上行,故曰阳;芤为血内损,故曰阴。胃中生热者,阴不足以和阳,津液干而成枯燥也。

雄按∶沈氏云∶浮为邪,芤为阴血虚。以余论之,凡见浮芤相搏之脉,多是暑热伤津。

沈尧封曰∶卫气为阳,人之所知也;津液为阳,人之所未知也。经云∶上焦出气,宣五谷味,熏肤充身泽毛,若雾露之溉,是谓气。卫气,即津液也。故在外之津液少,则曰无阳,不能作汗。在内亡津液,则曰阳绝于里,要之言阳也,即言卫气也,即言津液也。

仲景湿温篇

太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。其候,小便不利,大便反快,但当利其小便。

沈尧封曰∶《伤寒论·原序》云∶撰用《素》《难》,当即以《素》《难》释之。《难经》伤寒有五,即《素问》寒、暑、燥、湿、风之五气为病也,故仲景于太阳论中五证并列,挨次剖析。此论湿痹,即《难经》之湿温证也。《素问》在天为湿,在地为土,湿乃土之气也。故湿为五气之一,湿温乃伤寒有五之一。编伤寒者,以湿、 为非伤寒,置之别论,然则中风亦非伤寒,何以独存卷首耶?《难经》云∶湿温之脉,阳濡而弱,阴小而急。与此稍异。

又曰∶伤寒既以头痛胃实等项分六经。即以“汗”字判“风寒”,“渴”字认“燥热”,“小便不利”认“湿气”。纵横辨别,邪无遁形矣。读者当于此等着实处留心。

湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如熏黄。

倪冲之《伤寒汇言》∶此湿家为病之总纲也(金锦)盖体气素以湿为事者,是为湿家(条辨)。其痛与痹痛不同,湿在关节而疼,故曰痹。今一身尽疼,而表有热,故聊摄称曰在经。熏黄与橘子黄,同是湿热,彼以热胜者黄而明,此以湿胜者黄而晦,宜茵陈五苓散主之。海藏以熏黄为阴黄。盖既湿胜,则次传寒中,小便自利者有之。

雄按∶此由但清其热,不治其湿,故次传寒中。术附汤主之。折衷。

沈尧封曰∶丹溪云∶如造曲然,湿热郁久则发黄也。

雄按∶湿热发黄,名曰黄胆,皆是暴病。故仲景以十八日为期,其余所因甚多,有谷疸、酒疸、女劳疸、黄汗,及冷汗便溏气虚之阴黄。身面浮肿睛白,能餐劳倦之弱黄。神志不足,卒受恐吓,胆气外泄之惊黄。肝木横肆,脾胃伤残,土败而色外越之痿黄。皆与暴病不同,不可概目为湿热病矣。

湿家,其人但头汗出,背强,欲得被复向火,若下之早则哕,胸满、小便不利,舌上如苔者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水而不能饮,则口燥烦也。

尤在泾曰∶寒湿居表,阳气不得外通,而但上越,为头汗出,为背强,欲得被覆向火,是宜用温药以通阳,不可与攻法以逐湿,乃反下之,则阳更被抑而哕乃作矣。或上焦之阳不布而胸中满,或下焦之阳不化而小便不利,随其所伤之处而为病也。舌上如苔者,本非胃热,而舌上津液燥聚,如苔之状,实非苔也。盖下后阳气反陷于下,而寒湿仍聚于上,于是丹田有热,而渴欲得水,胸中有寒,而复不能饮,则口舌燥烦,而津液乃聚耳!雄按∶胸中有寒之“寒”字,当作“痰”字解,胸中有痰,故舌上如苔。其津液为痰所阻,故口燥烦。而痰饮乃水之凝结,故虽渴而不能饮也。杨云∶此注极明确,凡《伤寒论》言胸中有寒者,俱作痰解。

湿家,下之,额上汗出,微喘,小便利者,死;若下利不止者,亦死。

尤在泾曰∶湿病在表者,宜汗;在里者,宜利小便。苟非湿热蕴积成实,未可遽用下法。杨云∶湿证不可妄下。额汗出,微喘,阳已离而上行;小便利,下利不止,阴复决而下走。阴阳离决,故死。一作小便不利者,死,谓阳上浮而阴不下济也。亦通。

雄按∶张石顽云∶自此而推之,虽额汗出,微喘,若大小便不利者,是阴气未脱,而阳之根犹在也,下虽大小便利,若额上无汗不喘,是阳气不越,而阴之根犹在也。则非离决,可以随其虚实而救之。至于下利不止,虽无头汗喘逆,阳气上脱之候,亦死。亦有下利不止,小便反闭,而额上汗出者,谓之关。经云∶关格不通,头无汗者,可活;有汗者,死。

问曰∶风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云∶此可发汗,汗之病不愈者何也?答曰∶发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。汪按:古人即表汗,亦须有节度如此,奈何近人必令其汗,又欲令其多耶?此与《伤寒论》桂枝汤下语,亦可互参。

倪冲之《伤寒汇言》∶湿家不惟不可误下,亦不可误汗。惟风湿相搏一证(郊倩),风从前来,湿伤卑下,两至搏击,一身尽为疼痛(子繇)。此是微挟表邪,法当汗出而病方解(郊倩)。然时值淫雨(隐庵),不免湿气盛行(纯一)。医云∶此可发汗。若发大汗而病不愈,不惟风湿之邪不解,而且伤真气矣(郊倩)。况风之乘罅也速,湿之侵人也渐(子繇)。

然风在外而湿在内,且大汗出而渍衣被,汗转为湿,风气虽去,而湿气仍隐伏而存留,是故不愈也(纯一)。使之微微似欲汗出,则正气宣发,充身泽毛,若雾露之灌溉,与病相应。斯正气行而邪气却,营卫和而风湿并解矣(忠可)。

章虚谷曰∶治风湿者,必通其阳气,调其营卫,和其经络,使阴阳表里之气周流,则其内湿随三焦气化,由小便而去,表湿随营卫流行,化微汗而解,阴湿之邪既解,风邪未有不志者。若大发其汗,阳气奔腾。风为阳邪,随气而泄,湿邪阴滞,故反遗留而病不愈也。此治风湿与治风寒不同者,虽寒湿同为阴邪,而寒清湿浊,清者易散,浊者粘滞,故汗法大有区别也。

湿家病,身疼痛,发热,面黄而喘,头晕鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞。内药鼻中则愈。

章虚谷曰∶此所谓雾露清邪中于上也。三阳经脉,上头而行于身表,头中寒湿,则表气不宣,故身疼发热。肺开窍于鼻,而行气于皮毛,邪从鼻入,湿遏其阳而上蒸,则面黄。气闭则喘,气壅则头痛鼻塞而烦,皆肺气窒塞,不得下降,故脉反大,其与湿中于下,而在阴之脉沉细者,迥不同也。肺通喉,胃通咽,邪在肺,不在胃,故自能饮食,腹中和无病。止头中寒湿,故鼻塞。当用辛香苦泄之药纳鼻中,如近世之痧药。

雄按∶鼻烟亦可用,古人惟用瓜蒂散。使肺气通达,其湿邪化水,从鼻中出则愈。汪按∶瓜蒂末嗅,则水从鼻出,若汤饮则吐。

伤寒,瘀热在里,身必发黄,麻黄连翘赤小豆汤主之。

章虚谷曰∶表邪未解,湿热内瘀,身必发黄,故以麻黄解表,连翘、赤豆等味,利肺气以清湿热,其邪在经络,故从表解之。

雄按∶余治夏月湿热发黄,而表有风寒者,本方以香薷易麻黄辄效。杨云∶夏月用香薷,与冬月用麻黄,其理正同。

伤寒,身黄、发热者,栀子柏皮汤主之。

尤在泾曰∶此热瘀而未实之证。热瘀故身黄,热未实故发热而腹不满。栀子,彻热于上。柏皮,清热于下。而中未及实,故须甘草以和之耳。

沈尧封曰∶栀柏汤,清热利小便,治湿热之主方也。程扶生以麻黄小豆汤为湿热主方,不思麻黄小豆汤发汗之方,惟外兼风寒者宜之,栀柏汤利小便之方也。杨云∶分析极清。若以麻连小豆汤为主方,不惟栀柏汤无着落,即论内但当利小便句,亦无着落。

伤寒,七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。

尤在泾曰∶此则热结在里之证也。身黄如橘子色者,色黄而明,为热黄也;若阴黄则色黄而晦矣。热结在里,为小便不利、腹满,故宜茵陈蒿汤下热通瘀为主也。

阳明病,发热汗出,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。

尤在泾曰∶热越,热随汗而外越也。热越则邪不蓄而散,安能发黄哉?若但头汗出而身无汗,剂颈而还,则热不得外达,小便不利,则热不得下泄,而又渴饮水浆。则其热之蓄于内者方炽,而湿之引于外者无已。湿与热合,瘀郁不解,则必蒸发为黄矣。茵陈蒿汤,苦寒通泄,使病从小便出也。

阳明病,面合赤色,不可攻之。攻之必发热,色黄,小便不利也。

沈尧封曰∶此是寒邪外束之湿温证也,麻连小豆汤是其主方。除却恶寒,即是栀柏证。更加腹微满,即是茵陈蒿证。

章虚谷曰∶上明发黄之证,此又明致黄之由也。面赤者,热郁在经,当以汗解。若攻之伤其腑气,则在经之热,反从内走,与水谷之气,郁蒸发黄,三焦闭塞,而小便不利也。

阳明病,无汗,小便不利,心中懊 者,身必发黄。

章虚谷曰∶虽未误下,而无汗、小便不利,其邪热闭结,心中懊 ,与胃中水液郁蒸,而身必发黄也。

阳明病,被火,额上微汗出小便不利者,必发黄。

喻嘉言曰∶湿停热郁而误火之,则热邪愈炽,津液上奔,额虽微汗,而周身之汗与小便,愈不可得矣。发黄之变,安能免乎?

仲景疫病篇

(山阴陈坤载安注)寸口脉阴阳俱紧者,法当清邪中于上焦,浊邪中于下焦。清邪中上,名曰洁也;浊邪中下,名曰浑也。阴中于邪,必内栗也。表气微虚,里气不守,故使邪中于阴也。阳中于邪,必发热头痛,项强颈挛,腰痛胫酸,所谓阳中雾露之气。

故曰清邪中上,浊邪中下。阴气为栗,足膝逆冷,便溺妄出。表气微虚,里气微急,三焦相溷,内外不通,上焦怫郁,脏气相熏,口烂食断也。中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,营卫不通,血凝不流。若卫气前通者,小便亦黄,与热相搏,因热作使,游于经络,出入脏腑,热气所过,则为痈脓。若阴气前通者,阳气厥微,阴无所使,客气入内,嚏而出之,声 咽塞。寒厥相逐,为热所拥,血凝自下,状如豚肝。阴阳俱厥,脾气孤弱,五液注下,下焦不阖,清便下重,令便数难,脐筑湫痛,命将难全。

此一节言受疫之源。疫者,即寒、暑、燥、湿、风夹杂而成,清浊不分,三焦相溷。其曰中上、中下者,是就邪之清浊而言;曰阴中、阳中者,亦即邪之中上、中下而言。扼要全在中焦得治为主。中焦者,脾胃是也。脾胃之气有权,若卫气前通者,邪可从经而汗解。若营气前通者,邪可从腑而下解。倘脾胃之气不足,邪必内陷伤脏,五液注下,便难脐痛,命将难全矣。为痈脓,下豚肝,指其重者而言,未必定当如是也。所以疫证最怕邪伏募原,内壅不溃,为难治。

伤寒,脉阴阳俱紧,恶寒发热,则脉欲厥。厥者,脉初来大,渐渐小,更来渐渐大,是其候也。杨云∶疫病乃秽邪弥漫,其脉恒模糊不清,此所云渐渐大,渐渐小,正其候也。如此者恶寒,甚者,翕翕汗出,喉中痛。热多者,目赤脉多,睛不慧。杨云∶凡疫证,目睛必不了了。医复发之,咽中则伤。若复下之,则两目闭,寒多者便清谷,热多者便脓血。若熏之,则身发黄。若熨之,则咽燥。若小便利者,可救之;小便难者,为危殆。

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