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第68章

聂久吾曰:一友春间考试,多饮烧酒,咳嗽吐痰,每晨出痰血数十多口。求诊,已定方,虽用清凉,而制炒又兼滋补。适一医至,见其火盛,用桃仁承气汤下之,又用凉药二剂,乃生芩、连、栀、柏之类。彼求速效,欲用其方。有疑之者特问予。予曰:骤下之若误,恐不可为。无已,姑用其凉汤试之,彼竟以二剂一日服之,至夜分,咳嗽不止,吐红满地。于是用予方四十余剂,又每日用悉尼汁一瓯,顿温服,逾两旬,而咳与红悉愈矣。夫清凉一也,或服之转剧,或服之而瘳何也?盖火性急疾,亟攻之则其势愈炎,缓治之则其邪渐息,此情理之常,而庸庸者不知也。其方二冬、二母、栀、柏、芩、连、丹皮、生地、花粉、元参、前胡、桔梗、香附、枳实、侧柏叶、生甘草,生姜一片,水一碗,煎入八分温服。(诸药炒制,亦与众同。)魏玉横曰:关太孺人,年七十七,久患胁痛,左半不能卧,食少不眠。十月间,忽吐血数口,进童便不应。

或与之小剂生地、山栀、茅根、茜草之类亦不应。或谓有瘀,用方与前相仿。诊之,右关弦略数,左右寸俱鼓指,曰:凡吐血属瘀者,多杂紫黑成块,今所去皆散漫不凝,盖由肝木失养,燥而生火,值亥月木生之时,不能藏蛰,反腾而上,冲击胃络,致阳明之火,泛滥而出也。虽在寒月,必使加黄连于养荣之剂,以抑之使其下降潜伏,自无痛沸之患矣。用生熟地、沙参、麦冬、山药、杞子,入连三分,酒炒焦,数服血止食进,又十剂全愈。第此病属在年高病久,非大剂两仪膏,真元不易复元也。

徐宇治年未三十,先患舌疮,数年不愈,仲秋忽呕血,每日或一碗,或一杯,或十数口。脉之,两手皆豁大,状如慈葱,重按则涩而略数。此木性久横,遇金旺之时,抑不得遂,故使胁痛而有块。其少腹之气,上冲而作咳嗽咽痛者,龙雷挟火以仇金也。其手足常冷者,土受木侮而作厥也。究其根源,良由水不足,而又遇燥令,非生金滋水,何以驯而扰之?生地、杞子、沙参、麦冬、元参、蒌仁,七八剂,脉渐敛,症渐瘳。又内熟地一两,数剂并疮亦愈矣。

仆甘年未四十,虬然一胡,素有血症。立夏,忽吐血数盆,面色青惨,寒热往来,夜热尤甚,咳嗽连声,而抬肩倚息,颠顶左半筋抽掣痛不可忍,此厥阴怒火上冲胃络也。胃为多气多血之府,且其人多胡,则血必多,故暴去如许,而脉不躁大也。与生地、杞子各一两,沙参五钱,麦冬三钱,蒌仁二钱,数帖诸症悉愈。愈后,面青不减,谓肝木久伤,宜多服前剂以滋养之,否则根枯悴,无以发生也。不听,从至亥月,木生之后,病果作。反谓前者服重补,将病补住,故复发。更医数人,至次年雨水而殁。

叶天士曰:一人吐血,曰春温嗽痰,固属时邪,气质有浓薄,不可概以辛散,且在知识发动之年,阴分自不足,以致咳呛吐血,当以甘寒润降以肃金。鲜枇杷叶、甜杏仁、南沙参、川贝母、甜水梨、甘蔗浆。徐灵胎曰:此为正治,此药最宜留心。

汪某年七十,天明至午,嗽甚痰血。春暖阳浮,是肾虚不能藏,咳音浊不爽。先议轻清治气分之热,桑叶、花粉、黑栀皮、桔梗、甘草、橘红。

徐灵胎曰:桔梗升提,凡咳症血症,非降纳不可。此品却与相反,用之无不受害。其故由于仲景治少阴喉症用甘桔汤,遂以桔梗为清肺降火之品,不知仲景之方,乃专以甘草治少阴犯肺之火,恐甘草留入中宫,不能留于上焦,故少用桔梗以载甘草,存留上焦。后人不知,竟以为咳嗽之要药,岂不大谬!故桔梗同清火疏痰之药,犹无大害。若同辛燥等药用之,无不气逆痰升,涎潮血涌。余目视甚多,而药者无一人能悟,自宋以来,无不尽然,不独今也。此老亦随俗不察耳。

一人脉特数,舌心灰,咳痰有血,频呕络伤,致血随热气上出,仍理气分,桑叶、花粉、苡仁、川贝母、黄芩、茯苓。(徐灵胎曰:咳而呕者,毋专治肺,当降纳胃气也。)江某积瘀在络,动络血逆。今年六月初,时令暴热,热气吸入,首先犯肺,气热血涌。强降其血,血药皆属呆滞,而清空热气,仍蒙蔽于头髓空灵之所,诸窍痹塞,鼻窒肉,出入之气,都从口出。显然肺气郁蒸,致脑髓热蒸,脂液自下。古称烁物消物莫如火,但清寒直泄中下,清空之病仍然。(名言。)议以气分轻扬,无取外散,专治内通。(妙想。医工遇此法,则每每忽而失察。连翘、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶,临服入生石膏末,煎一沸。)一人年二十三,以毒药熏疮,火气逼射肺金,遂咳呛痰血,咽干胸闷。诊脉尺浮,下焦阴气不藏,最虑病延及下,即有虚损之患,姑以轻药,暂清上焦以解火气。杏仁三钱,绿豆皮三钱,冬瓜皮三钱,苡仁三钱,川贝钱半,马兜铃七分。

严某年四十三,脉数涩小结,痰血经年屡发,仍能纳食应酬,此非精血损怯,由乎五志过动。相火内寄肝胆,操持郁勃,皆令动灼,致络血上渗,混入痰火,必静养数月方安,否则木水劫灼,胃伤减食,病由是日加矣。丹皮、薄荷梗、菊花叶、黑栀子、淡黄芩、生白芍、郁金、川贝母。

藜按:此神志之病,固非药饵所能胜。然静以制动,润以滋液,亦用药之规则也,喻氏制滋液救焚汤以治。夫关格之症,本无治法,喻氏之方,亦为徒设。窃拟借以治此症,颇为酌对。至方中之五味、人参,则临症酌其去取可也。生地二钱取汁,麦冬二钱取汁,人参一钱五分,人参拌蒸炙甘草一钱,真阿胶一钱,胡麻仁一钱炒研,柏子仁七分炒,五味子四分,紫石英一钱,寒水石一钱,滑石一钱,生犀角汁三分,姜汁二茶匙。上除四汁及阿胶,用泉水四茶杯,缓煎至一杯半,去渣,入四汁及阿胶,再上火,略煎至胶烊化,斟出,调牛黄细末五厘,日中分二三次热服。

叶天士曰:凡咳血之脉,右坚者,又在气分,系震动胃络所致,宜薄味调养胃阴,生扁豆、茯神、北沙参、苡仁等类。左坚者,乃肝肾阴伤所致,宜地黄、阿胶、枸杞、五味等类。脉弦胁痛者,宜苏子、桃仁、降香、郁金等类。成盘碗者,葛可久花蕊石散,仲景大黄黄连泻心汤。一症而条分缕晰,此再加分别,则临症有据矣。

邹某年二十四,向有失血,是真阴不旺。夏至阴生,伏天阳越于表,阴伏于里,理宜然矣。无如心神易动,暗吸肾阴,络脉聚血,阳触乃溢。阴伏不固,随阳奔腾,自述下有冲突逆气,血涌如泉。盖任脉为担任之职,失其担任,冲阳上冲莫制,皆肾精肝血不主内守,阳翔为血溢,阳坠为阴遗,腰痛足胫畏冷,何一非精夺下损现证?经言,精不足者,补之以味。药味宜取质静,填补重着归下。莫见血以投凉,莫因嗽以理肺。若此治法,元海得以立基,冲阳不来犯上。然损非旬日可复,须寒暑更迁,凝然不动,自日逐安适,调摄未暇缕悉也。

人参三钱,熟地炒松成灰四钱,冷水洗一次,鲜河车膏一钱和服,茯苓钱半,炒黑枸杞子钱半,北五味一钱,沙苑蒺藜一钱半,紫石英五钱生研。(徐灵胎曰:以五味易牡蛎则无弊矣。)蒋某年六十二,宿伤怒劳,血溢紫块,先以降气导血,苏子、降香末、桃仁、黑山栀、金钗石斛、制大黄。

徐灵胎曰:叶氏治血病,其议论大端不信古,而用药全然不知其大犯在用麦冬、五味、玉竹、沙参。夫麦冬乃补肺之重剂,肺气虚极,气不能续,则用之以补肺气,如麦门冬汤、竹叶石膏汤是也,盖防其窒腻耳。若吐血咳嗽,乃肺家痰火盘踞之病,岂宜峻补,从此无愈日矣。至五味之酸,一味收敛,仲景用之以治上气咳逆,肺脉不合之症,然必与干姜同用,以辛散寒邪,从无独用者。今吐血之嗽,火邪入肺,痰凝血壅,惟恐其不散不降,乃反欲其痰火收住肺中,不放一毫去路,是何法也?其沙参、玉竹之补肺,大略相近。呜呼,此之不明,后世永无吐血不死之人矣。举世尽然,今为尤甚,伤哉!又曰:古时虚劳与吐血,确是二病。虚劳是虚寒症,以温补为主。吐血之症不一,大约原阴虚火旺者为多。叶氏亦言之凿凿,但有时仍以建中汤为治,则又误以仲景虚劳治法,混入吐血门中,终是胸无定见也。五十年前吐血者极少,诸前辈无不以服补肺药为戒,所以死者绝少。目今吐血者十人而五,不服药者无不生,服麦冬、五味者无不死。此虽时令使然,而药误亦不少也,可不畏哉。

《广笔记》曰:今之疗吐血者,大患有二:一则专用寒凉,如芩、连、山栀、知、柏之类,往往伤脾作泻,以致不救。一则专用人参,肺热还伤肺,则咳嗽愈甚。亦有用参而愈者,此是气虚喘嗽,与阴虚火炽者不同,然亦百不一二也。仲淳立论,专以白芍药,炙甘草制肝,枇杷叶、麦冬、薄荷叶、橘红、贝母清肺,薏苡仁、淮山药养脾,韭菜、降香、苏子下气,青蒿、鳖甲、银柴胡、丹皮、地骨皮补阴清热,炒枣仁、白茯神、山萸肉、枸杞补肾,屡试辄验。然阴无乍长之法,非多服不效。病家欲速其功,医者张皇无主,百药杂试,以致殒身,覆辙相寻不悟,悲夫。(郁金治吐血圣药,患无真者耳。)藜按:所指二弊,极为明透。苦寒之弊,人皆知戒,无敢犯者。惟温补一途,凡以名医自负,及古今方书,无不以此为主,杀人无算,毫不知悟。偶遇阳虚之疾,治以温补而愈,遂认影作身,列为医案,哓哓辨论,以为治血症之法,理应如此,不知血症之能服参、者,愈之甚易,殊不劳先生之畅发高论也。论中所列药品,亦极平稳,惟韭菜、山萸、枸杞,尚宜斟酌用之。

张飞畴治邹孔昭昆仲,俱患喘咳吐血,肩息不得卧。孔昭之脉,尺部虽弦,而寸关却和平,此火迫肺脉,又兼感客邪。审其所吐之血,多带痰水,知必从胃而出。先与小建中加丹皮和其荣卫,续与异功去术,加山药、丹皮、灵砂丹,收摄泛火,则肺胃自清,遂愈。千昭之脉,关尺皆弦细,如循刀刃,血色正赤如凝朱,为少阴守藏之血,辞不治。又治费仲雪,久患膈塞呕逆,中脘觉痛如刺,不时痰中带血,六脉沉细如丝。自谓六阴之脉,及按至神门,别有一脉,上至阳溪,迢迢应指,知胃气未竭,尚可久延。其女不过咳血一二次,尚能梳洗出入,诊得纯弦细数,此胃气已竭,安有复生之理?亦辞不治。

藜按:观此数案,知诸公于阴虚火炎之虚劳,皆弃之不治。而其所谓用建中、异功及归、囗、麦、术等药而愈者,皆阳虚之症,而非阴亏火炎之症也。遍览方书,所列虚劳诸治法,未尝不灿然可观,于阴虚火炎之症,亦未尝混同立论,而其究必归于补阳,盖未尝于此中身亲阅历,故所谈皆捕风捉影也。以余所见,阴虚火炎之症,其脉无不细数而弦,皆医者医书所谓不治之症,然调治得宜,亦有愈者。其治法大约以脾胃为主,而难处在不能用参、术,故非积以岁月不可。迨至阴气渐回,弦细之脉渐减,可用参、术大补时,而其病已愈矣。

徐灵胎曰:五十年前,吐血者绝少,今则年多一年,其证本皆可愈,而多不治者,药误之也。盖血证因伤风咳嗽而起者,十之七八,因虚劳伤损者,十之二三。乃医者概以熟地、人参、麦冬、五味等滋补酸敛之药,将风痰瘀俱收拾肺管,令其咳嗽不止,元气震动,津液化痰,不死何待?凡风寒补住,必成劳病,无人不知,今竟无一人知之矣。盖吐血而嗽者,当清肺降气,略佐补阴之品。其不嗽者,乃喉中之络破,故血从络出,并不必服药。其甚者,只取补络之药以填损处,自可除根,即不服药,亦能自愈,历试不爽。但病者进以不服药之说,则虽或面从,背后必非笑随之。进以熟地、麦冬、人参、五味等药,则甘心就死。前者死矣,后者复然,岂非命乎。

黄锦芳治刘某,咳血有年,时发时止。审其血,虽色红不黑,而半杂白饮;望其色,虽红而不白,而却倏忽不定;察其气息,虽奔迫上急,但静坐则平,动作则剧;听其声音,则暴迫不响;询其饮食,则阴润之物,不敢习进。先服之药,类多清润,初服似效,再服即觉不宜。偶服柿饼,遂觉冷气沁心。诊其脉,左右二关俱弦数击指,而却无力。用苡仁三钱,麦冬五分,下气为君;龙骨、首乌、阿胶各一钱,养肝为臣。牛膝钱半,引气及血归左;附子五分,五味子五粒,引火及气归右。用浓朴、广皮以除脾胃痰湿。服二剂,气平大半,左关数脉亦减。但脾肺脉仍鼓指未平,是肺之寒,脾之湿,尚未除也。去五味、麦冬,加广皮、浓朴以疏脾,枳壳、桔梗以开肺,咳嗽即止,但日间劳动则复发。病者问善后之图,黄曰:是病诸经虚损,先宜息气凝神,节劳欲以立其基,次宜节饮食以保其脾,终宜调寒温以补其肺,然后随病症之虚实寒热,用药饵以调其偏。大约症见肝燥咳红,脉见左关独数,非用首乌、阿胶不能润;肝气上逆,非用龙骨不能镇;肺气随湿上涌,非用苡仁不能泻;肝气燥而不收,非用牛膝、车前不能使气归阴,下朝于左;火衰气浮,非用附子、五味不能使阳阴下行于右。至或脾湿痰涌,不思饮食,则当重陈皮、浓朴以疏之,或加半夏以降之。肺有感冒而见胸痹,微用枳壳、桔梗以开之,盖重用则恐其肾气上浮也。若更见哮喘,则又当用麻黄、杏仁,使血归经而不上溢。但总不宜过润过清致伤脾胃,俾流为呕吐泄泻之症。又不宜碍肝碍气,使血随气涌,而致不可救也。

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