认充结状光绪十二年四月初三日一二二二九--二
后垄街庄总理陈清溪之认充
具认充结状,竹南二保后垄街等庄陈清溪,今当大老爷台前,认充得后垄街等庄总理额缺,不敢武断乡曲、作奸、犯科。如有此情,溪愿甘坐罪。合具认充结状是实。
〔批〕附卷 私记 私记
光绪拾贰年肆月初三日具认充结状陈清溪(画押)