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第14章 内科疾病(13)

3.六味地黄丸合二至丸加减:生地黄15克,山药12克,山茱萸12克,白芍15克,泽泻12克,茯苓15克,女贞子12克,墨旱莲12克。水煎服,每日1剂。伴肝阳上亢、头痛头晕、视物不清、急躁、夜寐不安者,加天麻10克,钩藤15克,石决明18克;男子遗精或滑精、女子白带多者,加金樱子15克,芡实15克,石韦10克;血尿、小便色红或尿检红细胞(++)以上者,加大蓟15克,白茅根15克,仙鹤草15克,三七粉(冲服)3克;咽痛者,加玄参12克,知母12克,黄柏12克;大便干结者,加大黄6克。

4.生脉饮加减:太子参18克,麦冬12克,龟甲(先煎)15克,女贞子12克,生地黄15克,山茱萸12克,黄芪18克。水煎服,每日1剂。咽痛日久、咽喉暗红者,加南沙参15克,麦冬12克,桃仁10克,赤芍12克;纳呆腹胀者,加砂仁6克,木香12克,枳壳12克;易感冒者,合用玉屏风散加减;五心烦热者,加地骨皮12克,鳖甲(先煎)15克,墨旱莲12克。

5.防己黄芪汤合春泽汤加减:防己15克,生黄芪30克,白术15克,茯苓15克,猪苓12克,泽泻12克,党参15克,桂枝12克,山药15克。水煎服,每日1剂。兼怕冷者,加干姜、附子;平素易感冒者,加防风;食少便溏者,加薏苡仁、白扁豆、砂仁。

【名医指导】

1.注意休息,避免过于劳累,避免受冷、受湿,防止受凉感冒或上呼吸道感染等。

2.预防感染,应及时治疗扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎、龋齿等。注意个人卫生,保持皮肤清洁,防止皮肤感染。

3.除非病情严重,一般可以适当活动,以免体力减弱、抵抗力减退。

4.低蛋白与低磷饮食可以减轻肾小球高压、高灌注与高滤过状态,延缓肾小球硬化。肾功能不全氮质血症患者应限制蛋白质及磷的摄入量,采用优质低蛋白饮食或加用必需氨基酸或α酮酸。

5.蛋白尿和高血压与肾脏功能减退密切相关,可服用血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)或血管紧张素受体拮抗药(ARB)类药物,降低尿蛋白并严格控制血压。

6.有水肿、高血压和心功能不全者,应低盐饮食,每日摄盐量应少于5克。

7.避免服用肾毒性或易诱发肾功能损伤的药物,如庆大霉素、磺胺类药及非甾体消炎药及含非那西丁一类的解热镇痛药等。

8.补充各种维生素及微量元素,如维生素A、B族维生素、维生素C、维生素D、维生素E、维生素P及微量元素铜、锌、铁等;可给予新鲜蔬菜和水果以及仙人掌、牛肉、坚果等。

9.劳逸结合。选择适当的体育项目,适当活动。

10.保持良好的心态,积极配合治疗,坚持服用药物,避免随便停用及加减量。

隐匿型肾小球肾炎

隐匿型肾小球肾炎又称无症状性蛋白尿或(和)血尿,一般是指症状隐匿,病情绵长,有持续性蛋白尿或血尿或发作性肉眼血尿的一组肾小球疾病。临床表现可以为无症状性血尿、无症状性蛋白尿,或两者均有,但可以是一种表现更为突出。临床上发病年龄以20~30岁为多,男性多于女性。本病大部分病情稳定,进展缓慢,患者可长期保持良好的肾功能,甚至可以自愈,预后良好。

本病中医学属于“血尿”、“尿浊”、“虚劳”等范畴。本病的病位主要在心、脾、肾三脏,因其临床表现主要关系到气血调和和升清降浊,藏精生血,阴阳平衡等方面的功能失常。由于脏腑之间的相互联系,互为影响,也就造成本病在病变过程中常出现心脾同病、脾肾俱伤,并涉及肺、肝、膀胱、小肠、三焦等脏器受累,脏腑同病,出现脏器功能失调的变化。

【必备名方】

1.导赤散合小蓟饮子加减:生地黄15克,甘草梢6克,通草15克,大蓟15克,小蓟15克,滑石12克,藕节12克,蒲黄9克,白茅根15克,栀子12克,当归12克,淡竹叶12克,益母草15克。水煎服。心烦失眠者,加合欢皮、酸枣仁、首乌藤、茯神;便秘者,加生大黄;口苦、口渴者,加黄芩、麦冬。

2.五苓散合程氏萆薢分清饮加减:茯苓12克,泽泻15克,猪苓12克,生地黄12克,白术12克,甘草梢6克,乌药12克,萆薢12克,益智12克。水煎服。便秘不通者,加大黄;尿中有血者,加大蓟、小蓟、藕节;大便黄赤者,加通草、龙胆;湿热伤阴者,加知母、白茅根;舌暗红有瘀象者,加赤芍、桃仁、红花。

3.知柏地黄丸加减:知母12克,牡丹皮12克,黄柏10克,生地黄20克,茯苓20克,山药15克,泽泻15克,山茱萸9克,白茅根20克,仙鹤草15克,石斛12克,麦冬12克,地骨皮12克。血尿、小便短赤者,加小蓟、藕节;蛋白尿长期不消者,加生牡蛎、金樱子、莲须;五心烦热者,加青蒿、鳖甲;咽干渴者,加石斛、麦冬、天花粉。

4.补中益气汤加减:党参15克,黄芪15克,白术12克,当归12克,柴胡12克,陈皮12克,茯苓12克,山药12克,茜草12克,地榆炭12克。水煎服。大便溏、腹痛者,合参苓白术散加马齿苋30克,槐花12克,侧柏叶12克,荆芥6克。

5.杞菊地黄丸合二至丸加减:生地黄15克,山药15克,山茱萸12克,枸杞子12克,菊花12克,牡丹皮15克,泽泻15克,茯苓12克,女贞子12克,墨旱莲15克,大蓟15克,小蓟15克,茜草炭12克。

【名医指导】

1.急性起病后应卧床休息至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常、血肌酐恢复正常,方可轻微活动。但要密切随诊,若病情变化,仍需继续卧床休息。

2.保持乐观的心态,进行适当体育锻炼,以增强抗病能力,防止外邪入侵。并随气候变化随时增减衣服,以防受凉、受湿。避免过于疲劳。

3.予以优质高蛋白饮食如牛奶、鸡蛋、鱼类,肾功能不全时要控制植物蛋白的摄入。在平时膳食时要保证膳食中糖类的摄入,提供足够的热量以减少机体蛋白质的分解。限制钠的摄入,每日膳食中钠应低于3克,少尿时应控制钾的摄入,保证全面营养。

4.坚持治疗,巩固疗效。对病情稳定的患者可用中成药长期治疗,定期复查。

5.忌用肾毒性药物。

6.积极治疗并发症,如利尿、降血钾、降压、控制心衰等。

肾病综合征

肾病综合征是用以概括肾小球疾病中的一组综合征,临床表现主要为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症等特征。肾病综合征在临床上分为继发性肾病综合征和原发性肾病综合征。

本病中医学属于“水肿”、“虚劳”等范畴,常因外感六淫,或内伤七情,使全身气化功能失常所致。病位多在肺、脾、肾、三焦。若因外邪而致水肿者,病变部位开始多责之肺及上焦。所以古人归纳水肿的基本病机为:其标在肺,其制在脾,其本在肾,其中以脾为制水之脏,实为水肿病机的关键。而肾气亏虚,失于封藏,不能固摄,精微下泄亦可致尿蛋白产生。现代医家也多从肺、脾、肾三脏辨证论治本病。

【必备名方】

1.程氏萆薢分清饮加减:萆薢12克,石菖蒲12克,茯苓12克,白术12克,黄柏12克,车前子12克,丹参9克,滑石15克,石韦15克,益母草12克,甘草6克。水煎服。发热、咳嗽者,加瓜蒌、连翘;皮肤溃烂者,加苦参、土茯苓;皮肤瘙痒者,加地肤子、苦参;二便不利者,合己椒地黄丸;发疮疖者,合五味消毒饮。

2.五皮饮合胃苓散加减:桑白皮15克,陈皮10克,茯苓皮18克,生姜皮10克,白术15克,泽泻15克,猪苓18克,桂枝6克,石韦15克,益母草15克,大枣5枚。水煎服,每日1剂。肿甚而喘者,加麻黄9克,葶苈子15克。

3.实脾饮加减:黄芪30克,白术15克,茯苓15克,桂枝6克,大腹皮12克,木香(后下)12克,厚朴12克,益母草15克,泽泻15克,猪苓18克,大枣5枚。水煎服,每日1剂。尿蛋白多者,加桑螵蛸15克,金樱子15克;血清蛋白低、水肿不退者,加鹿角胶10克,菟丝子12克。

4.越婢加术汤加减:麻黄9克,生石膏(先煎)30克,白术12克,大枣5枚,浮萍15克,泽泻18克,茯苓15克,石韦15克,生姜皮10克。水煎服,每日1剂。偏风热者,加板蓝根18克,桔梗12克;偏于风寒者,加紫苏12克,桂枝9克;水肿重者,加白茅根15克,车前子15克。

5.参芪麦味地黄汤:党参15克,黄芪20克,麦冬15克,五味子10克,生地黄18克,山茱萸12克,山药12克,牡丹皮9克,茯苓9克,泽泻9克。水煎服。水肿甚者,可短期使用牵牛子或加服舟车丸;蛋白尿久不消退者,选加益母草、墨旱莲、芡实;以气虚为主者,合补中益气汤加减;以阴虚为主者,合知柏地黄汤加车前子、牛膝。

【名医指导】

1.适当的体育运动对疾病的恢复有益。锻炼的时间,以早晨及傍晚为宜,切不可在中午或阳光强烈时锻炼。

2.居室宜布置得宽敞、明亮、通风、通气,要保持一定的温度。注意保暖,防止因冷热的急骤变化而发生感冒。

3.积极预防各种并发症,如反复感染、血栓栓塞等,以免影响预后。

4.肾病综合征病程长,患者一定要有战胜疾病的信心,巧妙地调节情志,如花鸟自娱、书法、阅读、弈棋等均可愉悦心情,促进健康。避免恐惧、烦躁、忧愁、焦虑等。

5.饮食控制应当注意水与钠的摄入量,水肿未消退,应严格予以控制。由于尿中大量排出蛋白造成低蛋白血症,可以给予适量优质蛋白质饮食如牛奶、鸡蛋、瘦肉,一般以每日100克左右为宜。同时,由于存在高脂血症,应限制富含油脂、胆固醇食物的摄取。

6.适当补充钙、镁、铁、锌等元素,一般可进食富含维生素和微量元素的蔬菜和水果、杂粮和海产品等。

7.加强口腔卫生的护理,可用淡盐水漱口,避免口腔溃疡。

8.在使用激素治疗的过程中,避免突然停药及随便加减量。

9.养成良好的生活习惯,早睡早起,保证充足的睡眠。每日中午宜安排半个小时或1个小时的午休。

糖尿病肾病

糖尿病肾病指糖尿病性肾小球硬化症,一种以血管损害为主的肾小球病变。早期多无症状,血压可正常或偏高。本病是糖尿病特有的严重的微血管并发症,也是糖尿病患者死亡的主要原因。

本病中医学属于“消渴病”、“腰痛”、“关格”等范畴。中医学认为本病病机主要为消渴日久,缠绵不愈,使脏腑功能失调,阴阳气血虚弱而发病。病变脏腑重在肝、脾、肾三脏,而旁涉痰、瘀、水三者。

【必备名方】

1.白虎人参汤加味:石膏15克,知母15克,太子参15克,南沙参15克,麦冬12克,生地黄12克,玄参15克,玉竹12克,天花粉15克,桃仁10克,毛冬青15克,大黄6克。水煎服,每日1剂。口苦、大便干结者,大黄加至10克,加黄芩15克,厚朴12克;胃纳差、舌苔厚腻者,加苍术12克,广藿香12克,薏苡仁18克。

2.白茯苓丸加减:白茯苓15克,天花粉30克,黄连10克,萆薢15克,太子参25克,玄参20克,熟地黄25克,覆盆子20克,石斛20克,蛇床子15克,鸡内金20克,磁石25克。上药除磁石外,捣罗为末,炼蜜为丸,如梧桐子大,每天空腹时煎磁石汤下30丸。兼有瘀血者,加益母草、丹参、川芎;兼有痰湿者,加苍术、佩兰、蛤壳;兼大量蛋白尿者,加金樱子、芡实、山茱萸。

3.四君子汤合大黄附子汤加减:大黄9克,附子6克,白术15克,党参12克,茯苓9克,紫苏叶9克,佩兰9克,薏苡仁15克,豆蔻9克,砂仁9克,鸡内金9克,车前子15克。水煎服。恶心呕吐、口臭、口苦、大便干结、纳呆腹胀、舌苔黄腻者,证属湿热内阻、浊毒内攻,当以清热化湿、泻浊降逆为主:方用黄连温胆汤加味,常用药物有黄连、枳实、竹茹、陈皮、胆南星、半夏、茯苓、薏苡仁、豆蔻、大黄。

4.补阳汤:人参10克,麦冬15克,五味子10克,猪苓30克,茯苓30克,丹参30克,葶苈子30克,桂枝6克,泽泻15克,泽兰15克,桑白皮12克,车前子15克。水煎服。兼有肝郁气滞者,加柴胡10克,枳壳10克,赤芍12克;兼有肺胃燥热、口渴明显者,加生石膏30克,知母10克;兼下焦湿热、尿频、尿急、尿热、尿痛者,加土茯苓30克,石韦30克,生地榆30克;兼血虚、面色苍白、口唇淡白无华者,加生黄芪30克,当归10克,枸杞子10克,熟地黄10克;兼湿热中阻、恶心呕吐、苔厚腻者,加陈皮10克,半夏10克,竹茹10克。

5.四君子汤合解活血汤加减:太子参25克,白术15克,茯苓20克,葛根20克,丹参20克,桃仁15克,连翘20克,赤药20克,白芍20克,生地黄20克,牡丹皮15克,醋制大黄15克,黄连15克,枇杷叶15克,甘草10克。水煎服。恶心呕吐甚者,加草果仁、法半夏、吴茱萸;兼便秘者,加大黄、枳实;兼血虚者,加当归、白芍、菟丝子。

【名医指导】

1.积极控制血糖,使血糖在正常的范围之内。

2.严格控制血压,尽量使血压控制在130/80毫米汞柱以下。

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