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第6章 健康用药45问(2)

(3)服磺脲类药前后血胰岛素及C9肽测定,继发性失效者服药后胰岛素及C肽分泌不足。胰岛素分泌的曲线呈低平,空腹值正常或略低于正常,高峰多明显低下,而且后移。

(4)少数存在胰岛素抵抗者,虽可有高胰岛素血症,但血糖、尿糖水平明显高于良好标准。

(5)判定磺脲类药是否已服足量,服药的时间是否足够长,是否达到良好效果标准。

56.处理磺脲类药物继发性失效有哪些方法

临床上见到的磺脲类药继发性失效大部分不是真正失效,首先要查明失效的原因,判定是否真的失效。如确实是磺脲类药继发性失效,可试用下列方法处理:

(1)更换磺脲类降糖药品种。虽然磺脲类降糖药共同的作用机理是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素,但每一种磺脲类药起作用的方式、起效的速度、降糖作用强度、药物半衰期、代谢产物有无降糖作用、代谢产物排泄的速度与途径、降糖作用持续的时间等多方面存在差异,所以降糖效果也不同,因此要帮助患者选择更合适的磺脲类降糖药。原则上可用降糖作用强的更换作用弱的,比如用第二代磺脲类药更换第一代磺脲类药,因为第二代磺脲类药发生继发性失效比第一代磺脲类药少,而且降糖作用都比D860强。如同属第二代产品,可用优降糖替代美吡哒、达美康(格列齐特)等,有时可能有效。个别患者把作用强的换成作用弱的磺脲类药,获得了更好的效果,这可能是患者对这种药较为敏感的结果。

(2)加用双胍类降糖药。磺脲类药继发失效时,增服双胍类降糖药是首选的方法。其方法是:原磺脲类药的品种和剂量不变,在此基础上加0.25~0.75克/日,分1~3次口服。如磺脲类药+双胍类药治疗中出现低血糖,应首先减少磺脲类药剂量,双胍类药剂量可不变。

(3)加服拜糖平(阿卡波糖)。拜糖平的作用是延缓糖的吸收,减少餐后高血糖。在磺脲类药继发失效时,原磺脲药品种、剂量不变,在此基础上增服拜糖平50~150毫克,每日1~3次,进餐时服用,剂量可逐渐增到300毫克/日。值得注意的是,这种情况下如果发生低血糖,应立即静脉注射葡萄糖,口服糖常无效。

(4)停用磺脲药改用胰岛素治疗。停用磺脲类口服降糖药后,单纯用胰岛素替代治疗一段时间,待病情稳定好转后再用磺脲类降糖药,可重新获得疗效。

(5)磺脲类药与胰岛素联合应用。磺脲类药能减少肝脏对胰岛素的代谢清除作用,使胰岛素的半衰期延长;能促进胰岛素与其受体结合,从而增强胰岛素的作用;另一方面胰岛素能迅速降低血糖,减轻高血糖的毒性作用,使机体对磺脲药及胰岛素的敏感性增加。基于上述原因,近年来主张在原有药物治疗的基础上加用小剂量胰岛素治疗,例如:每日加用中效胰岛素(低精蛋白胰岛素NPH)4~6单位,早餐前一次注射,然后根据血、尿糖情况,每3~4天调整胰岛素用量,直到血糖控制良好为止。如果NPH用量较大时可改为早晚餐前注射。

57.哪些药物可以增强磺脲类药效

下列药物可能会对磺脲类药物的药效发生协同作用:

(1)双胍类降糖药。

(2)降压药:胍啶、利血平(普萘洛尔)等。

(3)β受体阻滞剂:心得安等。

(4)解热镇痛药:阿司匹林、保泰松、消炎痛(吲哚美辛)等。

(5)抗菌类药物:磺胺类、青霉素、异烟肼等。

(6)大量饮酒。

(7)抗凝血病药:双香豆素等。

(8)抗肿瘤类药:甲氨蝶呤等。

(9)其他:痢特灵(呋喃唑酮)、氨茶碱、他巴唑(甲巯咪唑)、灭滴灵(甲硝唑)、安妥明(氯贝丁酯)、丙磺舒、别嘌醇等。

58.肥胖型糖尿病患者宜首选哪类降糖药

肥胖型糖尿病患者体内胰岛素水平往往较正常人水平高,胰岛素受体数目相对下降(降调节),也就是说患者体内并不缺乏胰岛素而只是胰岛素利用降低(胰岛素抵抗)。双胍类降糖药可通过增加胰岛素的敏感性,即降低胰岛素抵抗来达到降低血糖的目的,而且还可抑制食欲,有利于饮食的控制,从而有一定的减肥作用,如用磺脲类降糖药会进一步增加体重。

59.服用α葡萄糖苷酶抑制剂应注意哪些事项

使用α葡萄糖苷酶抑制剂(即阿卡波糖,也叫拜糖平)应注意:

(1)可有消化道反应,如腹部不适、胀气、排气等。

(2)单用α葡萄糖苷酶抑制剂不会发生低血糖,但在和磺脲类或胰岛素合用时如出现低血糖,应口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖。

(3)18岁以下、妊娠及哺乳者禁用。

(4)有严重肝、肾功能障碍者慎用,最好不用。

正确服用α葡萄糖苷酶抑制剂的方法是:

(1)应在糖尿病专科医生的指导下进行正确地治疗,从小剂量开始,根据餐后血糖水平逐渐增加用药剂量,一般最大剂量每天为300毫克。

(2)必须与第一口饭同时嚼碎服下。

60.糖尿病患者宜清楚胰岛素如何分类

胰岛素的种类有人、猪、牛胰岛素3种。猪、牛胰岛是从猪和牛的胰腺中提取的动物源性胰岛素。和人胰岛素相比不良反应大,疗效较差,易产生胰岛素抵抗,尤其是牛胰岛素更容易发生。人胰岛素并不是从人胰腺中提取的胰岛素,而是用对猪、牛胰岛素进行改造和通过大肠杆菌或发酵用的酵母菌采用DNA重组技术生产的。它具有作用快,作用时间短,疗效高,产生胰岛素抵抗小,但价格较贵的特点。

目前,我国只能自行生产猪、牛胰岛素,尚不能生产人胰岛素。市场上使用的人胰岛素主要来自于丹麦和美国。

如果根据胰岛素作用时间的长短来分,目前临床上常用的胰岛素分短效、中效及长效3种。皮下注射后起效时间分别是20~30分钟、1.5~4小时、3~4小时;作用高峰时间分别为2~4小时、6~10小时、14~20小时;持续时间分别为5~8小时、12~24小时、24~36小时。

另外,1996年又出现一种短效胰岛素“优泌劳”,其起效时间较短效胰岛素更快,在注射后几分钟内即可起效。

从外表上看,短效胰岛素清亮透明,中效胰岛素或长效胰岛素(精蛋白锌胰岛素)为乳白色混浊呈雾状。

61.糖尿病患者如何正确贮存胰岛素

胰岛素贮存最理想的方法是放在冰箱内保存于2~8℃之间,切忌冷冻,因胰岛素冷冻后容易发生变质,失去活性。中、长效胰岛素在5℃的冰箱内可保存3年效价不变,而普通胰岛素放置3个月后效价就会稍有下降,放置3年后其效价可减少20%。中性鱼精蛋白锌胰岛素和鱼精蛋白锌胰岛素在25℃放置3年效价无明显改变,但放置后胰岛素可沉淀于瓶底部。各种类型的胰岛素放置在30~35℃时都会有部分失效,胰岛素的颜色及结构均会有改变,普通胰岛素8个月后效价减弱50%,鱼精蛋白锌胰岛素和中性鱼精蛋白锌胰岛素效价降低10%~15%。各种胰岛素放置在55~60℃时均迅速失效。胰岛素的有效期为1~2年,超过有效期后药效降低,但仍可使用。正在使用的胰岛素最好放置在-2℃的冰箱内保存。

62.哪里是注射胰岛素最佳部位

科学研究发现,胰岛素在腹部注射吸收最均衡。在腹部注射胰岛素,机体对其吸收比较迅速和均匀,可以比较准确地预知它何时可以降低血糖及其发挥功效的时间。目前人们通常在3个部位注射胰岛素:胳膊、大腿和腹部。机体的不同部位对胰岛素的吸收速度是不一样的,要想良好地控制血糖水平,首先必须清楚胰岛素发挥功效的快慢。可以在胳膊、大腿和腹部的其中一处改变进针的部位,如大腿的内侧和外侧、腹部的左侧和右侧等处,而不要在3处轮换。也可以在上午注射一个部位,到了晚上在另一个部位注射,这种规律不能随意改动。无论使用哪种方法,都应该能够比较精确地预知胰岛素的吸收速率,因为这对控制血糖是非常重要的。有一些因素能够影响机体对胰岛素的吸收。比如,在胳膊或大腿处注射了胰岛素,之后四肢又做了剧烈的活动,那么胰岛素就会被又多又快地吸收,这样一来,就很难估计胰岛素影响血糖的时间,另外,温度也是一个影响因素,温度高,胰岛素的吸收速率也高。由于腹部经常被衣服覆盖,局部温度比较高,所以胰岛素在此处会被吸收得更快。

63.糖尿病患者怎样自己注射胰岛素

注射胰岛素是治疗糖尿病最有效的方法,然而有许多糖尿病患者却拒绝应用胰岛素。这其中的原因主要有两点:一是错误地认为注射胰岛素会成瘾;另一点是患者认为注射胰岛素必须由医生护士执行,一旦接受注射,就离不开医生了,很麻烦。这种认识其实也是错误的。

糖尿病专职医生当然希望患者在开始应用胰岛素时,能住院观察,以便较快地调节好患者所需胰岛素剂量、种类等情况,但糖尿病是一个终身性疾病,患者不可能整天住在医院里,这就要求糖尿病患者能自己注射胰岛素。其实这并不难做到,尤其有了诺和笔后就更容易了。患者自己注射胰岛素应掌握和注意以下几点:

(1)胰岛素的准备:

①首先用75%酒精消毒胰岛素瓶盖。

②向胰岛素瓶内注入略大于所抽取胰岛素量的气体,以便准确抽取胰岛素。

③如注射混合胰岛素,向胰岛素瓶内注入空气后,应先准确抽取短效胰岛素的用量,然后一次性准确抽取所需剂量的中效胰岛素或长效胰岛素,抽好两种胰岛素后,从中、长效胰岛素瓶中把针抽出来,再抽一点空气形成小气泡,然后将注射器上下翻动,把胰岛素混匀。

④将注射针头向上直立,排出小气泡。注意有很小的气泡无任何危害,不要因排空气把胰岛素排丢失。

(2)选择注射部位并消毒:胰岛素需皮下注射,注射的最佳部位为前臂外侧、三角肌处,大腿前部及外侧,腹部及臀部。于不同部位注射胰岛素,药物吸收快慢也不同,以腹部吸收得最快,其次是臂部,然后是大腿和臀部。注射部位要经常更换,可限用多个部位循环转换使用。不应短时间在同一注射点多次注射,以防局部皮下组织吸收能力减低,胰岛素不能完全吸收。注射鱼精蛋白锌胰岛素时更要勤换注射部位,以防止局部淋巴管堵塞DMJ影响吸收。选择好注射部位后先用碘酒后用酒精消毒。

(3)注射方法:用左手拇指和食指将皮肤夹住轻轻提起,将抽好胰岛素的注射器针尖与皮肤成90度角注入,消瘦者针尖与皮肤成45度角注入,试抽一下如无回血,便将胰岛素注入,最后用消毒棉球压迫注射处,快速拔出针头。

64.什么时间注射胰岛素最合适

究竟什么时间打胰岛素,要依实际情况而定,餐前血糖水平是决定胰岛素使用时间的关键因素。通常胰岛素在餐前15分钟注射,如果你的血糖水平比较高,就要在饭前45分钟注射胰岛素;如果你的血糖水平比较低,则应该在就餐时注射胰岛素。美国糖尿病协会建议根据饭前45分钟血糖水平使用胰岛素,这样有助于控制饭后血糖的升高:饭前45分钟血糖值〈50毫克/分升(2.8毫摩尔/升),吃饭时打胰岛素;饭前45分钟血糖值50~70毫克/分升(2.8~3.9毫摩尔/升),饭后打胰岛素;饭前45分钟血糖值70~120毫克/分升(3.9~6.7毫摩尔/升),饭前15分钟打胰岛素;饭前45分钟血糖值120~180毫克/分升(6.7~10毫摩尔/升),饭前30分钟打胰岛素;饭前45分钟血糖值〉180毫克/分升(10毫摩尔/升),饭前45分钟打胰岛素。

65.糖尿病患者宜了解胰岛素何时发挥作用

每种胰岛素的作用高峰时间一般都有一个范围,这个范围相差较大。因受个体差异等众多因素的影响,每个人在注射胰岛素后,胰岛素的作用高峰时间肯定不同。了解个人的胰岛素作用高峰时间有利于使胰岛素与食物的高峰时间(食物进入人体后,经消化吸收,血糖达到高峰的时间)一致,这样患者就有了进食食物的主动权。同时,可及时了解并避免低血糖的发生,对于有些无低血糖症状的患者尤为重要。

短效胰岛素的作用高峰时间一般在注射后3~4小时。为了准确知道短效胰岛素注射后在自身体内达到作用高峰的时间,可在注射后2、2.5、3、3.5、4小时时分别检测血糖。血糖水平最低的时间,也就是短效胰岛素在自己体内作用最强的时间。

66.糖尿病患者怎样安排胰岛素注射和运动的关系

糖尿病患者活动减少可使血糖、尿糖升高,增加活动可引起低血糖,所以,糖尿病患者应先将体力活动和饮食固定,待血糖稳定后再考虑调整胰岛素的剂量。否则运动或饮食不固定,胰岛素剂量就无法调整,导致血糖波动过大,病情出现反复。

67.不同类型的糖尿病患者如何使用胰岛素与口服药

Ⅰ型糖尿病患者必须用胰岛素才能维持病情的稳定,但有些患者对注射胰岛素不敏感,当每日胰岛素使用量超过40单位以上时,应适当加用双胍类降糖药以提高胰岛素的敏感性,使胰岛素用量减少,有利于病情稳定,但Ⅰ型糖尿病患者禁用磺脲类降糖药。

Ⅱ型糖尿病患者通过饮食控制、体育锻炼和足量的口服降糖药(如优降糖15毫克/日),仍不能将空腹血糖降至7.8毫摩尔/升以下时,就应加用胰岛素。还有一些年龄在20~40岁的Ⅱ型糖尿病患者,发病时空腹及餐后胰岛素水平较低,常无肥胖史,但用口服降糖药常效果不佳,也应积极用胰岛素治疗。其实这些人中有的是病情较重的Ⅱ型糖尿病患者,有的实际上是发病缓慢的Ⅰ型糖尿病患者。对于肥胖的Ⅱ型糖尿病患者应首先试用双胍类和(或)拜糖平,最好还应加强食物纤维的摄入。必要时还可口服纤维制品(如糖脂双消)配合饮食治疗,强调减肥,如空腹血糖大于7.8毫摩尔/升,可联合胰岛素治疗。

Ⅱ型糖尿病患者开始胰岛素治疗时,首选联合治疗方案。在原来足量口服降糖药(磺脲类、磺脲类加双胍类或肥胖型患者单用双胍类)的基础上,加睡前注射1次中效胰岛素。多数患者的空腹血糖迅速达到严格控制水平,又不至于发生低血糖。空腹血糖控制好后,白天口服降糖药的降糖效果也可改善。一部分患者还需要逐渐减少口服降糖药剂量,如空腹血糖〈10毫摩尔/升。原则上中效胰岛素剂量因人而异,可先给4单位,以后按空腹血糖检测结果来调整。如患者只有空腹血糖控制不佳者,宜采用这种方法。另外,亦可在三餐前加用少量短效胰岛素。

68.糖尿病患者怎样使用短效胰岛素

短效胰岛素一般于三餐前或早、晚餐前皮下注射。在某些情况下,如酮症酸中毒,亦可作为静脉注射。早晚餐前注射2次,短效胰岛素多和中效或长效胰岛素配合使用。

69.糖尿病患者应如何使用中效或长效胰岛素

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