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第7章 食品安全事故流行病学调查资料搜集方法(1)

资料搜集是食品安全事故流行病学调查的重要环节’能否搜集到客观、真实、全面反映事故真相和内在关联因素的资料,是事故分析的前提。如果资料欠缺、片面、虚假就会导致事故结论不能做出或不能全面做出,甚至导致结论错误,而造成严重后果。如果搜集的资料臃肿、零碎杂乱,不但搜集资料时会造成资源浪费、时间浪费,在分析时同样会造成资源和时间浪费,甚至会误导、影响分析思路,给事故分析带来许多麻烦和障碍。这就需要我们在资料搜集时要始终保持对比、多原因、研究群体但不放过个体、重证据、重事实的思维方式,要深入实地、客观、全面、依法开展事故资料搜集调查工作。常用于食品安全事故流行病学调查资料搜集的方法有访谈、查阅资料、现场勘查、病例搜索、个案调查、样品米集等。

一、访谈

访谈就是对事故的当事人和有关人员进行访谈、交谈、查问并对访谈内容做好记录。食品安全事故流行病学调查的访谈常分成2个层次,分别为初次访谈(正式调查前访谈)和调查中访谈。初次访谈是调查员进入事故现场在正式调查前选择有关重点人员(重点病例和医疗机构有关人员)进行的访谈,目的是对事故信息核实诊断和下一步调查工作有计划地开展(包括确定调查重点、调查表格的选用等)。初次访谈常用于案情复杂、人数巨多和不多见的食品安全事故。此步骤应突出一个快字,要了解主要情况,不要太过于细,访谈的病例应首选首例、末例、重症和特殊病例,发病人数较多的食品安全事故可选择5~10人进行初次访谈,一般情况下,此访谈可同个案调查同时进行。小型食品安全事故,一般不需要初次访谈,可直接进行个案调查,但需将初次访谈中涉及的个案调查表中没有的内容加至个案调查表中。调查中访谈,主要是在调查过程中或个案调查后发现有资料欠缺、不细(如:同餐人员的有关情况,同生活史人员的有关情况,个人的生活轨迹,分析时缺乏的资料等)时而进行的访谈。调查中访谈的对象主要是造成事故发生单位的当事人,有关重点暴露、非暴露、发病、非发病人员及其他相关人员。主要目的是了解掌握事故有关情况,并从中发现影响事故发生的有关线索或原因或是有计划性地对分析资料中欠缺部分、含糊部分、证据之间产生矛盾的部分进行调查,以补充证据、佐证证据或寻找新的证据或线索。调查中访谈所选的对象可以是单次、多次,也可以是对填过调查表格和进行过个案调查人员的补充访谈。需要我们注意的是,访谈在用于社会或地区流行病调查和研究中是非常适用的,但用于食品安全事故调查有时显得其手段不能满足调查需要,特别是调查中访谈,此时我们要善于与相应监管部门协调配合,共同做好访谈工作,因为行政执法部门的询问在形式和目的上有似于访谈,但询问的强制性和约束力是远远大于访谈的。

1.适用范围。

适用于人群流行病学调查、食品卫生学调查。

2..般要求。

(1)访谈前要根据实际情况和需求制定访谈提纲。

访谈应是有目的、有重点、有计划的访谈,在访谈的对象和内容上要根据调查目的进行人员选择,确定访谈内容,列出访谈提纲,然后实施访谈。如在人员上我们的目的如果是想了解事故的整体情况,就要选择相关单位的负责人进行访谈;如是想收集暴露人员发病和发病者临床特征等资料就应选择暴露和非暴露人员、暴露者发病和非发病人员进行访谈;如是想了解食品污染的原因就应重点选择食品生产加工人员进行访谈。在访谈内容上,作为初次访谈,一般内容相对来讲比较格式化,常包括被访者个人一般信息、临床相关信息、流行病学相关信息。作为调查中访谈,要根据具体情况确定访谈内容,并列出访谈提纲然后进行访谈,以保证访谈目的清晰、内容不遗漏、过程连贯,从而取得访谈的满意效果。

(2)访谈要单独进行,最好不要采取群访方式。

对被访谈人员进行访谈,应采取单独访谈方式,以避免先被访谈者对后来被访谈者产生影响或群访时其他人的插言对正在被访谈者的影响而导致被访谈人对真实情况反映的偏差。特别是对事故有责任关系人员的访谈更应单独进行,以尽量避免和减少干扰因素。在访谈地点上应有所选择,有时需要在事故现场进行谈话询问并记录重点,有必要时请被访谈人回到办公室再做详细访谈,有时需要在监管人员的配合下请被访谈人到办公室直接就重点问题进行针对性访谈。访谈环境既要轻松又要严肃,两者要有机结合,不能偏激。

(3)访谈内容如作为证据使用一定要制作访谈记录或录音,在程序和文书制作格式上要符合法律程序和规定。

访谈如只是作为案情了解可以不制作笔录,但访谈如作为判定事故结论的依据,则必须制作访谈笔录或进行录音。没有访谈笔录或录音的访谈在做食品安全事故流行病学调查结论时是不能应用的。而且在访谈程序和文书制作格式上要符合有关规定。如访谈时必须有2名及以上调查员在现场,访谈笔录应有被访谈者的认可鉴名和调查人员的鉴名等。

3.访谈对象。

访谈对象指的是被访谈人员,一般包括下列5类。

(1)医疗机构有关人员。如接诊医生、住院医师、医疗机构负责人。

(2)危险因素暴露人员。如暴露发病者、暴露未发病者。

暴露对照人员。

食品生产经营人员。如制作人员、采购人员、库管人员、运输人员、销售人员、生产经营单位负责人等。

(5)事故其他相关人员。如发生事故单位负责人、病例密切接触人员、无民事行为能力人的监护人、种植养殖人员、气象人员等。

4.访谈目的和内容。

访谈对象的不同访谈目的和内容也会不同,我们应根据访谈目的确定访谈内容、选择访谈对象。

访谈医疗机构有关人员。

目的:通过访谈了解病例在医院诊治情况,对发病情况进行核实,为事故分析提供资料,并为个案调查计划提供基础信息。

内容:了解病例主要临床症状、诊疗情况(如:首诊病例、重症病例、临床诊断、治疗方案、病情恢复、病程等)、接诊整体情况(如:多少人就诊、多少人住院、有无危重病人、死亡病例、如有是多少、病例住院分布区域、特殊病人床号、病例自服药情况等)。

(2)访谈危险因素暴露人员和对照者。

目的:初次访谈的目的主要是概括了解本次发病群体的临床和流行病学特征,为制定调查计划和指导下一步调查提供信息和资料依据(如:根据临床特征推断事故可能属于哪一类食品安全事故;根据流行病学特征,同餐者、同生活史情况推断事故是否与食品有关,属于哪一种餐饮方式引发的食品安全事故,与哪一餐哪一种食品有关,是否有传染病的可能;根据旅行史、暴露史推断是否与外来病例、医疗感染、动物传染有关等,以确定下一步调查重点)。调查中和/或补充访谈的目的是证实有关情况,补充证据或寻找新的证据或线索。

内容:初次访谈主要内容:被调查者个人基本信息、临床相关信息、流行病学相关信息等。调查中访谈主要内容:根据具体案例、具体情况有针对性地选择确定。如分析资料中出现欠缺、不细或矛盾(如:同餐人员的有关情况,同生活史人员的有关情况,个人的生活轨迹,对比时缺乏的资料等)需要进一步调查核实的内容。

(1)基本信息:主要包括姓名、性别、年龄、职业、工作生活区域、住址、联系方式等。

(2)临床相关信息:主要包括发病时间、临床表现、就诊情况、治疗情况等。

(3)流行病学相关信息:主要包括就餐饮食情况(发病前72小时内进餐史、可疑餐次、可疑食品、进食方式、同餐人员发病情况等);有共同生活史人员(同居住者、同住宿者、同工作学习者、同旅行者等)的发病情况;有无旅行史、医疗机构暴露史(近期是否到过疫区,是否到过医疗机构及暴露次数);暴露人员发病者与未发病者的异同点(主要是暴露情况和发病情况);暴露人员与对照者的异同点;被调查者自我感知的发病可能原因等。

访谈食品生产经营人员。

目的:全面了解收集与事故有关的食品来源、生产、制作、运输、储存、保存、销售、食用等卫生状况和工艺流程、危害因素控制及食品接触人员健康状况,为分析事故危险因素、危险环节提供资料。

内容:对食品生产经营人员访谈和对事发现场进行现场勘查时其内容大致相同,主要包括以下6个方面:在具体事故调查中,我们应该有所侧重,如病原微生物污染食品安全事故调查在6个方面均很重要,但调查重点应放在影响微生物的生长、残留、繁殖、产毒、灭活等影响因素上;对化学性食品安全事故调查重点应放在外来有毒有害物质侵入食品危险因素上;对有毒动植物、真菌毒素造成的食品安全事故调查重点应放在食品原料误食和/或加工过程影响因素上。

(1)现场卫生状况。

周围环境卫生(如:有无生物性、化学性污染源、蚊蝇孽生地等);

场所内卫生(如:一般卫生状况、工用具容器清洁情况、通风状况、有无鼠迹、有无存放有毒有害物质、有无饲养动物等);

工作区域布局或划分(是否存在交叉污染等);

设备、设施卫生和达标情况(如:冷拼菜和即食食品制作区域卫生设施是否符合规定、上下水是否通畅、空调使用情况、消毒设施使用情况等)。

(2)食品(包括食品原料、半成品、成品和食品加工用水等)卫生状况。

食品来源和食品销售去向(如:何处购买、何处制作、销售区域等);

食品储存、运输、存放、销售卫生条件和状况(如:工用具容器清洁状况、盛装或接触食品前是否盛装或接触过非食品物质、盛装或接触熟食品前是否盛装或接触过生食品、存放食品的温度、时间等);

食品卫生质量(包括感官性状、微生物、理化卫生指标等);

食谱(可疑餐次食谱;如不能确定可疑餐次,首例病人发病前三天内所有食谱等)。

(3)食品加工制作和处理过程卫生状况。

食品配方、工艺流程(有无变动改动,是否按配方下料,有无过量,工艺流程是否缩减等);

粗加工(是否去除不可食部分,如动物甲状腺、鱼胆、食品腐烂变质部分、土豆芽、土豆青皮部分等);

加工过程(是否存在生热不分、交叉污染可能性,加工温度、时间、方式是否符合要求等);

加工设备、条件(是否与通常有变化,如设备运行异常、停电、故障维修等)。

(4)进食情况。

有无高风险食品进食(如:生吃动物食品,进食前添加白糖等);

就餐一般情况(如:多少人就餐、食品制作量、销售量、供餐方式等)。

(5)人员情况。

考勤情况(有无缺勤,什么原因缺勤;有无调动,什么原因调动,调动后的情绪,调动后有无返回制作现场等);

当天或近期健康状况(有无腹痛腹泻、感冒发热、咳嗽、脓疮、扁桃体脓肿、外伤(特别是手外伤)是否感染化脓等);

有无新来人员(体检情况、卫生习惯、卫生知识程度等);

有无同期发病人员,如有除作访谈外,要作为个案调查重点对象。

(6)管理情况。

卫生管理制度(有无卫生管理制度,如有落实、考核情况);

工作记录(如食品高危险控制环节记录情况等)。

(4)访谈与事故相关其他人员。

根据事故具体情况确定访谈内容,为分析和佐证事故原因和影响因素提供资料。

由访谈而发现线索继而查出事故原因的食品安全事故案例:

1997年位于石家庄市体育大街的某饭店发生一起20余人亚硝酸盐食物中毒事故。调查人员在访谈时了解到该饭店最近曾解雇过一名厨师,在事发当天这名厨师曾到过饭店,并借故拿丟下的工作服到过后厨。根据这个信息调查人员推测这起事故可能是人为原因造成,一方面通知了公安部门,一方面对饭店的原料和盛装过食盐、白糖、淀粉的容器进行了亚硝酸盐快速检测,后在已经被饭店清洗过的灶上盛装食盐的容器内检出了亚硝酸盐,经进一步调查证实这名厨师到后厨后将事先准备好的亚硝酸盐掺到饭店所用的食盐中,而造成了该起事故。

二、査阅资料

查阅资料就是搜寻、阅看并复制或摘录有关单位与事故发生有关联的文字记录和/或必要时查看与事故有关的历史或地区相关资料或文献,从中发现导致事故发生的线索、影响因素、原因或获得依据为分析提供有关资料。

1.适用范围。

适用于各个调查组和调查全过程。

2.一般要求。

(1)在调查的整个过程中各调查组都要注意查阅与事故有关的各种资料(如:相关记录、文件、规定程序、工艺流程、有关制度、票据等)。

(2)查阅资料一般是有目的地进行,如为了了解掌握发病者临床症状和诊疗情况,查阅医疗机构的诊疗记录;怀疑加工制作食品的工艺过程出了问题,查阅其工艺流程和当班工作记录等。部分是在调查过程中意外获得某些信息,然后进行查证,如调查中发现工作人员考勤有问题通过查阅考勤记录,工资发放表证实某工作人员是否曾带菌在该单位做接触食品的工作。又如往往在查工艺配方和仓库原料时,发现不对应,而查出致病物质等。在调查中如发现苗头信息,不要轻易放弃,不要怕麻烦,要继续深入调查,资料多多益善,但也要考虑资源许可。

(3)查阅到的资料如果与事故有关,要做搜集备份。备份资料最好为原始资料,如不能获得原始资料,摘录、复制、记录、拍照、录像也可以。但同时作为证据使用的,要符合法律程序和规定。如在备份资料上要注明出处,如不是原始资料要注明原始资料现存何处,备份资料要由当事人签字认可等。

3.查阅资料的目的和内容。

被调查单位性质的不同决定其所持有的资料也不同,因此我们所进行调查的单位决定了我们资料查阅的目的和内容。反过来,我们进行资料查阅的目的不同,查阅的内容不同,选择的单位也不同。一般而言进行资料查阅的单位包括:医疗救治机构、发病单位或当事人、食品生产经营单位及其他事故调查关联单位。

(1)医疗救治机构。

目的:了解临床医生对就诊病人的检查、检验结果、诊断结论,诊治过程、诊治效果,看与病人所提供的资料是否相符,更重要的是为事故分析提供可信的、有科学价值的临床关键资料。如发热,体温到底是多少度;有脓血便,便内是否有红白细胞(新鲜粪便),数量是多少等。

内容:查阅并收集备份门诊记录、病历、临床检验报告。病例不多和病历简单时可全部复制。常见的食品安全事故且发病者又较多时,可选择复制重点病人病历,如首例、末例、重症病例、特殊病例。如病历内容较多(特别是住院时间长),可摘录重点内容。对于疑难事故的调查应复制全部病历。

病例查阅的重点是:入院前自述情况、入院原因、发病时间、就诊时间、入院时检查情况、主要症状体征(如体温)、临床诊断、入院后检查治疗情况、用药情况、恢复情况等。

受损当事人。

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