患者最常见的首发症状是活动后气短、乏力，其他症状有胸痛、咯血、眩晕或晕厥、干咳。
诊断
1.临床表现临床上无基础心肺疾病的患者出现呼吸困难，或患者出现不能单纯用心肺疾病来解释的呼吸困难，都应考虑到PAH的可能。
(1)呼吸困难：大多数IPAH患者以活动后呼吸困难为首发症状，与心排血量减少、肺通气/血流比例失调等因素有关。
(2)胸痛：由于右心后负荷增加、耗氧量增多及冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所致，常与活动或情绪激动时发生。
(3)头晕或晕厥：由于心排血量减少，脑组织供血突然减少所致。常在活动时出现，有时休息时也可发生。
(4)咯血：咯血量通常较少，有时也可因大咯血而死亡。
(5)其他症状：还可包括疲乏、无力，10%的患者出现雷诺现象，增粗的肺动脉压迫喉返神经，引起声音嘶哑。
2.辅助检查
(1)心电图：心电图出现右心室肥厚或负荷过重及右心房扩大的改变，可作为支持肺动脉高压的诊断依据。
(2)胸部X线：90%的IPAH患者在初次就诊时，胸片即可发现异常，包括肺门动脉扩张伴远端外围分支纤细(“截断暠征)、右心房室扩大。
治疗要点(一)一般措施
1.体力活动目前尚不清楚体力活动能否延缓PAH的发展。但患者体力活动强度应以不出现症状(如呼吸困难、晕厥和胸痛)为宜。活动应避免在餐后、气温过高及过低的情况下进行。适当的调整日常活动，可以提高生活质量，减少症状发生。
2.旅行与海拔高度低氧能够加重PAH患者肺血管收缩。海拔1500~2000m为轻度低压性低氧区，因此，应建议患者避免到此类地区。
商业飞机上的环境类似于海拔1500~2500m的状态，应建议患者乘坐商业飞机时吸氧。
3.预防感染PAH患者易发生肺部感染，且耐受性差。肺炎占总死亡原因的7%，因此应及早诊断、积极治疗。推荐使用流感和肺炎球菌疫苗。采用静脉导管持续给予前列环素的患者，若出现持续发热，应警惕导管途径的感染。
(二)药物治疗1.口服抗凝剂常用药物：肠溶阿司匹林100mg，每日1次顿服；氯吡格雷75mg，每日1次顿服；或者华法林3mg，每日1次，直至目标值为INR1.5~2.5。在无抗凝禁忌证的情况下，都应接受抗凝治疗。
2.利尿剂常用药物：呋塞米片剂或针剂20~200mg/d；氢氯噻嗪25~50mg/d；可结合螺内酯20~60mg/d。在使用利尿剂时，应密切观察血电解质和肾功能的情况。
3.钙通道阻滞剂硝苯地平120~240mg/d，地尔硫为240~720mg/d，通常在血管反应阳性患者治疗宜从较小剂量开始(如缓释硝苯地平30mg，每日2次，地尔硫)60mg，每日3次)，数周内增加至最大耐受剂量。
4.合成的前列环素及其类似物(1)依前列醇：依前列醇的治疗可以从2~4ng/(kg·min)开始，视不良反应的情况逐渐加量至目标剂量，最初2~4周的靶剂量为10~15ng/(kg·min)，为达到最佳疗效应继续加量，多数患者的理想剂量为20~40ng/(kg·min)。
(2)曲前列环素：最大运动耐量的改善更多见于能够耐受最大剂量>
13.8ng/(kg·min)的患者。曲前列环素的不良反应与依前列醇类似，最常见的是皮下注射部位的疼痛，常限制剂量的增加，可导致8%的患者终止使用。
(3)贝前列环素钠：空腹吸收迅速，口服后30分钟血药浓度达峰值，单剂口服的清除半衰期为35~40分钟。
(4)伊洛前列素：吸入伊洛前列素，每次2.5~5g，每日6~9次(中位剂量30g/d)。
5.内皮素1受体阻滞剂
(1)博森坦：剂量为250mg，每日2次。
(2)内皮受体阻滞剂Sitaxsentan：100mg每日1次；或300mg每日1次，共12周。
（第十五节）原发性支气管癌
原发性支气管癌是指肿瘤细胞起源于支气管的黏膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散，简称肺癌。肺癌与吸烟、大气污染、职业因素、饮食、遗传因素、感染等有关。肺癌是目前世界上最常见的男性恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的16%，全部肿瘤死亡的28%，全部死因的6%。
主诉
患者早期常有刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛。如有气道阻塞可有呼吸困难、喘息等症状；晚期患者由于肺外扩展可出现声音嘶哑、头面部肿胀、吞咽困难。
诊断
(一)临床表现
咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难是典型早期肺癌的主要表现。
1.呼吸系统
(1)咳嗽：为最常见的早期症状。多为阵发性刺激性干咳或有少量白色泡沫痰。合并感染时痰量增多呈脓性。支气管狭窄时咳嗽加剧，且呈高调哮鸣音。
(2)咯血：多为痰中带血或少量咯血，晚期大块癌组织坏死或侵蚀大血管时可发生致命性大咯血。
(3)胸痛：肿瘤位于胸膜附近时可产生胸部钝痛，侵犯胸膜时呈尖锐胸痛。肋骨、脊柱受损也可引起胸痛。
(4)呼吸困难：肿瘤本身导致支气管狭窄，以及肺部大面积病变、大量胸腔积液、心包积液或淋巴结增大压迫膈神经均可出现呼吸困难。
2.肺外表现(1)吞咽困难：癌肿侵犯或压迫食管引起，还可造成支气管食管瘘，导致肺部感染。
(2)声音嘶哑：肿瘤压迫喉返神经引起一侧声带麻痹，多发生在左侧。
(3)上腔静脉压迫综合征：上腔静脉受压致回心血量受阻引起，表现为面部及上肢水肿、发绀、颈静脉及胸壁浅表静脉曲张。
(4)Horner征：多见于肺尖部肿瘤，是由于颈交感神经受压麻痹，引起患侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额面部少汗等。
(二)辅助检查1.纤维支气管镜检查肺癌的镜下征象如下。
(1)增生型改变：肿瘤向管腔内生长，呈菜花样或肉芽状，常造成支气管部分或全部阻塞。
(2)浸润型变化：黏膜充血或苍白、增厚、粗糙或呈颗粒状突起，管腔狭窄或变形。
(3)溃疡型变化：边缘呈不规则隆起，深浅不一，表面有脓性分泌物。
对于纤维支气管镜可见的支气管内病变，可行刷检或活组织检查。刷检诊断率可达92%，活组织检查诊断率可达93%。
2.胸部影像学检查胸部X线检查是诊断肺癌最基本的方法。
(1)中心型肺癌：肿瘤发生于主支气管、叶和段支气管。直接征象有管壁不规则增厚、狭窄及中断，管内可见肿物。间接征象有局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎和继发性肺脓疡等。
(2)周边性肺癌：肿瘤发生于段和段以下支气管。早期周边性肺癌直径<2cm，肿瘤呈结节状、球状、淡片或网状阴影，结节内常有小空泡征，肿块周边具有毛刺、切迹及分叶，常有胸膜皱缩征。肿物增大后，有血管束集征、阻塞性肺炎。
(3)细支气管肺泡癌：X线表现为孤立球形阴影、肺炎型、双肺弥漫小结节型。部分病灶发展缓慢，易误诊为浸润型及粟粒型肺结核、肺炎和肺间质病变。
3.胸部CT及磁共振成像检查胸部CT显示纵隔、肺门淋巴结的肿大，有利于肺癌的分期。当不能分辨胸内淋巴结或血管阴影时，MRI检查具有一定的分辨意义。但它对肺内病灶的分辨率不如CT扫描高。
4.细胞学检查痰脱落细胞学检查阳性率可达80%，中心型肺癌的阳性率高于周边型肺癌。为提高痰检阳性率，必须得到由气管深处咳出的痰。
标本必须新鲜，送检应达6次以上。胸腔积液抽出后应尽快送检，检查在收到标本后，也必须迅速进行处理，以防瘤细胞破坏，影响诊断。
5.病理学检查经皮肺活检(PTNB)、经支气管镜直视下取活检、经纤维支气管镜肺活检(TBLB)、经纵隔镜和电视胸腔镜(VATS)活检、锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检、超声引导下行肺病灶或转移灶针吸、活检等，均可取得病变部位组织，进行病理学检查，对诊断有决定性意义。必要时，需剖胸探查。
治疗要点(一)外科手术外科手术仍是肺癌的首选治疗方法。
1.肺癌的手术适应证(1)临床分期为栺、栻、栿a期的非小细胞肺癌。
(2)小细胞肺癌仅限于栺、栻期，但术中发现N2病变，也可争取做根治切除术。
(3)对尚未定性的小结节影，若影像学倾向于肺癌，应积极手术探查。
(4)晚期患者出现癌性高热、梗阻性肺炎、低氧血症等，可以考虑姑息性切除以缓解症状；肺内孤立的转移性或复发性病灶应积极手术。
(5)并发孤立性脑转移者，应先作脑转移灶手术，再考虑肺原发病灶切除术。
(6)合并心律紊乱或冠心病者，同期或分期先行心脏手术，再作肺癌切除。
2.肺癌的手术禁忌证(1)一般来讲，在肿瘤分期中明确有T4、N3、M1任何一项者为手术禁忌。
(2)1个月内有心绞痛发作或心肌梗死史，心力衰竭严重及1个月内有脑血管意外的病例。
(3)以下肺功能为手术禁忌证：最大通气量(MVV)<50%预计值；第一秒用力呼气容积(FEV1)<1L；动脉血氧分压(PaO2)<9.3kPa(70mmHg)；动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>6.7kPa(50mmHg)。一般当FEV1>2.5L时可考虑全肺切除术，当FEV1在1~2.4L之间的病例，慎重考虑做肺叶切除术。
(二)化学治疗1.药物(1)周期非特异性药物：大剂量，静脉滴注。常用药物有环磷酰胺(CTX)、丝裂霉素、氮芥(HN2)、塞替派(Thiotepa)、异环磷酰胺(IFO)、环己亚硝脲(CCNU)、甲环亚硝脲(MeCCNU)、氯己亚硝脲(BCNU)、阿霉素(ADM)、表阿霉素(EPI)、博来霉素(Bleomycin)、丙卡巴肼(PCB)、顺铂(DDP)、卡铂(CBP)、泼尼松。
(2)周期型特异性药物：小剂量，肌内注射、静脉滴注。常用药物有长春新碱(VCR)、依托泊苷(VP16)、替尼泊苷(VM26)、长春地辛(VDS)、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤(MTX)、长春瑞滨(NVB)、紫杉醇、吉西他滨(健择)、多西他赛(泰索帝)。
2.用药原则联合、序贯、间断、连续时间超过两个倍增时间后其强化治疗。
(1)SCLC治疗方案：栺期可以先手术继而化疗4~6次。栻期先化疗、后手术、再化疗。栿a期以化疗、放疗为主，对化疗疗效显着者可以加用手术和术后化疗；栿b期化、放疗。桇期选择化疗和一般内科治疗。有效的单药反应率可达20%~70%。2~4种药物的联合方案有效率为80%~90%，其中缓解率(CR)为10%~50%。局限期患者CR可达40%~60%，中位生存期为18个月，5年存活率达10%~20%。广泛期患者CR为20%~30%，中位生存期7~9个月，5年存活率达0~5%。SCLC常用化疗方案有EP、CAV、CDE、CE等。
1)CAV方案：
CTX：1g/m2，静脉滴注，第1日。
ADM/EPI：50mg/m2，静脉滴注，第1日。
VCR：1.4mg/m2，静脉滴注，第1日。
2)CE方案：
VP16：100mg/m2，静脉滴注，第1、2、3日。
CBP：300mg/m2，静脉滴注，第1日。
(2)NSCLC有效的常用化疗方案：一线方案有CAP、NP、MVP。二线方案有TP(紫杉醇+顺铂)、CT(紫杉醇+卡铂)、Texotere+P(泰索帝+顺铂)、Gemz+DDP(卡培他滨+顺铂)、CIE等。
1)CAP方案：
CTX：500mg/m2，静脉注射，第1、8日。
ADM：40mg/m2，静脉注射，第1日。
DDP：80mg/m2，静脉注射，分1~3日，(配合止吐药和水化)。
每3~4周重复一次，共2~3周期。
2)NP方案：
NVB：25~30mg/m2，静脉注射，第1、8日，注意保护静脉，快速滴注后生理盐水冲洗静脉。
DDP：80mg/m2，静脉注射，第1~3日(配合止吐药和水化)。
每3周重复一次，共2~3周期。
3)TP(紫杉醇+顺铂)方案：
TAX：135~170mg/m2，静脉注射(3小时左右，并预处理及观察)，第1日。
DDP：60mg/m2，静脉注射(配合止吐药和水化)，第1日。
每3周重复一次，共2~3周期。
4)CT(紫杉醇+卡铂)方案：
TAX：135mg/m2，静脉注射(3小时左右，并预处理及观察)，第1日。
CBP：AUC6~7.5，静脉注射，第2日。
每3周重复一次，共2~3周期。
(三)肺癌的放射治疗1.放射治疗分为两种方法(1)根治性放疗：不适合或拒绝手术的栺期、栻期、栿a期及部分栿b期的NSCLC；局限期SCLC。
(2)姑息性放疗：部分栿b期NSCLC；广泛期SCLC。
2.NSCLC的放射治疗其适应证为：栙不能手术或拒绝手术者；栚术后残端阳性或有肺门纵隔淋巴结转移；栛术后复发或淋巴结转移；栜栿a期术后；栞栿b期病灶。对于局部晚期NSCLC，可选用放疗化疗联合方案：诱导化疗+放疗+化疗或化放同步+化疗。
3.SCLC的放射治疗(1)局限期：早期(T1、T2)病灶可考虑化疗加放疗或先手术，术后化疗。
其他病灶一般化疗后放疗，再化疗。化疗效果好的可以考虑能否手术。
(2)广泛期：以化疗为主，化疗后效果好者可以给予局部放疗。
4.化疗和放疗结合方案同时治疗、序贯治疗、交替治疗。
(1)同时治疗：具有缩短总疗程、协同作用的优点，但放射性反应重，无法测定肿瘤对单纯化疗的反应性。
(2)交替治疗：可降低同时治疗的毒性，但局部控制率没有提高。
(3)序贯治疗：于放疗开始0~20周进行，同步放化疗时，3年生存率为20%~30%，在18~20周开始，则3年生存率为10%左右。
（第十六节）恶性胸腔积液
恶性胸腔积液又称癌性胸腔积液，指恶性肿瘤波及胸膜或向胸膜转移时出现的胸腔积液。恶性胸腔积液约占内科全部胸腔积液的20%，是60岁以上渗出性胸腔积液患者中最常见的原因，其中胸膜转移性肿瘤占95%以上，而原发于胸腔的肿瘤较少见。
主诉
患者主要为劳累性呼吸困难、胸痛和干咳，并随着疾病的进展而进行性加重。
诊断
(一)临床表现
1.主要表现
(1)呼吸困难：与胸腔积液形成速度与积液量有关。严重者休息时即可出现气促，甚至出现端坐呼吸。
(2)胸痛：与胸膜转移及胸膜炎有关。肿瘤壁层胸膜转移时出现的胸痛往往是持续性，不因胸腔积液增多而缓解。
(3)咳嗽：一般为刺激性干咳，与胸腔积液或气管壁受压有关。
2.癌性胸痛的特点
(1)胸痛与胸膜转移及胸膜炎有关。
(2)胸痛为持续性疼痛，是壁层胸膜转移的后果，可放射到同侧肩部。
(3)胸痛不易缓解，肿瘤侵犯肋骨、脊椎时，则剧痛难忍，必须使用麻醉剂或放射疗法镇痛。
(4)胸痛时体位，喜取患侧卧位，以减轻病侧呼吸运动。
(二)辅助检查
1.胸腔穿刺抽液检查当胸腔积液检查有下列特点时，要考虑恶性胸腔积液可能：栙外观呈血性或浆液血性；栚胸腔积液LDH>500U/L，同时LDH同工酶表现为LDH2升高，LDH4和LDH5降低；栛胸腔积液CEA>20g/L。胸腔积液细胞学检查如能找到肿瘤细胞更有助于诊断。
2.胸部X线检查支气管肺癌伴恶性胸腔积液时，胸部X线检查常可显示胸腔积液和肺部肿瘤的征象。
3.胸部CTCT可正确显示支气管肺癌的胸膜接近、侵犯或广泛转移，对肿瘤的分期和治疗方案的制订有重要作用。
