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第15章 咬蜇伤(1)

动物利用牙、爪、角、刺等袭击人类,牙、爪、角、刺造成机体不同的程度的咬伤、蜇伤和其他损伤。咬、蜇伤造成人体软组织撕裂、挫伤毁损,甚至伤及骨、关节、内脏;咬蜇伤的创口有较多的损伤组织及异物存留,加上动物口腔、唾液、爪、甲及环境中病菌的污染,可引发各种感染。除了一般化脓性感染外,还可引起破伤风、气性坏疽等特殊感染,狂犬病、黄热病等传染病也经咬蜇伤传播。此外,毒蛇咬伤、足节动物蜇刺的同时常注入毒素,可以引起中毒,甚至死亡。

(第一节)狂犬病

狂犬病是狂犬病病毒所致的急性传染病,人畜共患,多见于犬、狼、猫等肉食动物,人多因病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。恐水症状比较突出,故本病又名恐水症。

主诉

患者被犬、猫等动物咬伤病史,出现恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等症状。

临床特点

(一)临床表现及分期1.潜伏期长短不一,多数在3个月以内,潜伏期的长短与年龄(儿童较短)、伤口部位(头面部咬伤的发病较早,潜伏期平均39日,下肢咬伤潜伏期平均90日)、伤口深浅(深者潜伏期短)、入侵病毒的数量及毒力(毒力强者潜伏期短)等因素有关。其他如清创不彻底、外伤、受寒、过度劳累等,均可能使疾病提前发生。

2.典型的临床过程可分以下三期。

(1)前驱期或侵袭期:在兴奋状态出现前,大多数患者有低热、食欲缺乏、恶心、头痛(多在枕部)、倦怠、周身不适等,酷似“上呼吸道感染暠;继而出现恐惧不安,对声、光、风、痛等较敏感,并有喉头紧缩感。较有诊断意义的早期症状是伤口及其附近感觉异常,有麻、痒、痛及蚁走感等,是由病毒繁殖刺激神经元所致,见于80%的病例。本期持续2~4日。

(2)兴奋期:患者逐渐进入高度兴奋状态,其突出表现为极度恐怖、恐水、怕风、发作性咽肌痉挛、呼吸困难、排尿排便困难及多汗流涎等。恐水是本病的特殊症状,乃咽肌痉挛所致,但不一定每例均有,也不一定在早期出现。典型患者见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时,均可引起严重咽喉肌痉挛。患者虽渴极而不敢饮,即使饮后也无法下咽。常伴声嘶及脱水。怕风也是常见症状之一,虽微风也能引起咽肌痉挛。其他刺激如光、声、触动等,均可导致同样发作,严重发作时,尚可出现全身疼痛性抽搐。由于常有呼吸肌痉挛,故可导致呼吸困难及发绀。常见交感神经功能亢进,表现为唾液分泌增多、大汗淋漓、心率增快、血压及体温升高等。因括约肌功能障碍而出现排尿、排便困难者也相当多见。患者的神志大多清楚,虽极度恐惧和烦躁不安,但绝少有攻击人的行为。随着兴奋状态的增长,部分患者可出现精神失常、谵妄、幻视、幻听、冲撞嚎叫等。病程进展很快,很多患者在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭。本期持续1~3日。

(3)麻痹期:痉挛停止,患者渐趋安静,但出现弛缓性瘫痪,尤以肢体软瘫最为多见。眼肌、颜面部肌肉及咀嚼肌也可受累,表现为斜视、眼球运动失调、下颌下坠、口不能闭、面部缺少表情等。患者的呼吸渐趋微弱或不规则,并可出现潮式呼吸;脉搏细数、血压下降、反射消失、瞳孔散大,可因呼吸和循环衰竭而迅速死亡。临终前患者多进入昏迷状态。本期持续6~18小时。狂犬病的整个病程一般不超过6日,偶见超过10日者。除上述典型病例外,尚有以瘫痪为主要表现的“麻痹型暠或“静型暠,也称“哑狂犬病暠,约占20%。该型患者无兴奋期及恐水现象,而以高热、头痛、呕吐、咬伤处疼痛开始,继而出现肢体软弱、腹胀、共济失调、肌肉瘫痪、大小便失禁等,呈现横断性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等症状。其病变仅局限于脊髓和延髓,而不累及脑干或更高部位的中枢神经系统。病程可长达10日,最终因呼吸肌麻痹而死亡。吸血蝙蝠啮咬所致的狂犬病常属此型。

(二)误诊分析狂犬病易误诊为下列疾病,在临床工作中注意鉴别。

1.破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎破伤风的潜伏期短,有牙关紧闭及角弓反张,无恐水症状。脊髓灰质炎无恐水症状,肌痛较着,瘫痪时其他症状大多消退。病毒性脑膜脑炎有严重神志改变及脑膜刺激征,脑脊液异常,免疫学试验及病毒分离等均有助于鉴别。

2.类狂犬病性癔症患者在被动物咬伤后不定时间内出现喉紧缩感,不能饮水和兴奋,但无怕风、流涎、发热和瘫痪,经暗示、说服、对症治疗后,常可迅速恢复。接种狂犬病疫苗后,可出现发热、关节酸痛、肢体麻木、运动失调、各种瘫痪等,与本病瘫痪型不易鉴别,但类狂犬病性癔症经停止接种,采用肾上腺皮质激素后大多恢复。死亡病例需经免疫荧光试验或脑组织内基小体检查方能确诊。

辅助检查1.血、尿及脑脊液常规周围血白细胞计数(12~30)暳109/L不等,中性粒细胞一般占80%以上。尿常规检查可发现轻度蛋白尿,偶有透明管型。脑脊液压力可稍增高,细胞数稍增多,主要为淋巴细胞及蛋白质增高,可达200mg/d以上,糖及氯化物正常。

2.免疫学试验血清中和抗体于病后6日测得,病后8日,50%血清为阳性,15日时全部阳性。疫苗注射后,中和抗体大多低于10U,而临床患者可达640U。

3.病毒分离有活检与尸检两个途径,前者从唾液腺、脑活检、脑脊液及尿沉渣等均可分离出病毒,以脑组织阳性率最高。尸检时,咬伤局部、心包、肾上腺、胰、肝等均可获阳性培养。

4.动物接种和内基小体检查均于死后进行,将10%脑组织悬液接种于2~3周龄乳鼠脑内,阳性者小鼠于6~8日内出现震颤、竖毛、尾强直、麻痹等现象,10~15日内因衰竭而死亡。小鼠脑内可发现内基小体。以死者脑组织或咬人动物脑组织作病理切片或压片,用Seller染色法及直接免疫荧光法检查内基小体,阳性率约70%。

治疗要点1.一般治疗单室严格隔离,专人护理,安静卧床休息,防止一切音、光、风的刺激。中心静脉插管行胃肠外营养疗法,操作人员须戴口罩、穿隔离衣及手套。患者的分泌物、排泄物及其污染物,均须严格消毒。装好床栏,防止患者在痉挛发作中受伤。

2.对症处理积极做好对症处理,防治各种并发症。

(1)神经系统:有恐水现象者应禁食禁饮,尽量减少各种刺激。痉挛发作可予苯妥英钠、地西泮等。脑水肿可予甘露醇及呋塞米等脱水剂,无效时可予侧脑室引流。

(2)垂体功能障碍:抗利尿激素过多者应限制水分摄入,尿崩症者予静脉补液,应用垂体后叶素。

(3)呼吸系统:吸气困难者予气管切开,发绀、缺氧、肺萎陷不张者给氧、人工呼吸,并发肺炎者予物理疗法及抗菌药物。气胸者,施行肺复张术。

注意防止误吸性肺炎。

(4)心血管系统:心律失常多数为室上性,与低氧血症有关者应给氧,与病毒性心肌炎有关者按心肌炎处理。低血压者予血管收缩剂及扩容补液。心力衰竭者限制水分,应用地高辛等强心剂。动脉或静脉血栓形成者,可交换静脉插管;如有上腔静脉阻塞现象,应拨除静脉插管。心脏骤停者施行复苏术。

(5)其他:贫血者输血,胃肠出血者输血、补液;高热者用冷褥,体温过低者给予热毯;血容量过低或过高者,应及时予以调整。

预防鉴于本病尚缺乏有效的治疗手段,故应加强预防措施以控制疾病的蔓延。预防接种对防止发病有肯定价值,严格执行犬的管理,可使发病率明显降低。

1.管理传染源捕杀所有野犬,对必须饲养的猎犬、警犬及实验用犬,应进行登记,并做好预防接种。发现病犬或病猫时立即击毙,以免伤人。咬过人的家犬、家猫应设法捕获,并隔离观察10日。仍存活的动物可确定为非狂犬病感染者可解除隔离。对死亡动物应取其脑组织进行检查,并将其焚毁或深埋,切不可剥皮或食用。

2.伤口处理早期的伤口处理极为重要。人被咬伤后应及时以20%肥皂水充分地清洗伤口,并不断擦拭。伤口较深者尚需用导管伸入,以肥皂水作持续灌注清洗。如有免疫血清,作皮试阴性后,可注入伤口底部和4周,伤口不宜缝合或包扎。

3.预防接种(1)接种对象:栙被狼、狐等野兽所咬者;栚被发病随后死亡(包括观察期内)或下落不明的犬、猫所咬者;栛人被动物咬伤后,动物已被击毙和脑组织已腐败;栜皮肤伤口为狂犬唾液沾污者;栞伤口在头、颈处,或伤口较大而深者,如咬人动物(指非流行区而言)5日后仍安危无恙,注射即可中止;栟医务人员的皮肤破损处为狂犬病患者玷污者等。

(2)预防接种:近年来,国内已发现一些被咬伤发生狂犬病而死亡的病例,而犬却安然无恙,经证实该犬的唾液内带毒,故流行区被犬咬伤者均应接种。

曪我国广泛使用田鼠肾细胞疫苗,轻度咬伤者于第0、7、14日各肌内注射2ml,重度咬伤及头、面、颈部咬伤于第0、3、7、14及30日各肌内注射2ml。该疫苗的效果,各方报道不一致,有人认为其效果仅及人二倍体疫苗的1/6,因此,需寻找新一代疫苗。

曪免疫血清有抗狂犬病马血清与人体抗狂犬病球蛋白两种。我国目前生产的是前者,每支10ml,含1000U;成人剂量为20ml;儿童为40U/kg。

需皮试阴性后方可应用,以一半剂量做局部伤口处注射,另一半剂量肌内注射。人抗狂犬病球蛋白的一次注射量为20U/kg。免疫血清可干扰宿主的主动免疫而影响抗体生成,因此必须在接种结束后10、20和90日再给予激发量疫苗,以触发回忆反应而产生较大量的相应抗体。

4.其他按需要给予破伤风抗毒素或类毒素,以及适宜的抗菌药物。

预防接种后并发神经系统反应者可给予肾上腺皮质激素。干扰素及干扰素诱导剂对动物实验感染有保护作用,用于人的预防是否有效,有待进一步临床实践。

(第二节)蛇咬伤

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