(3)吡嗪酰胺(PZA，Z)：成人用药为1.5g/d，每周3次用药为1.5~2.0g/d，儿童每日为30~40mg/kg。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲缺乏、关节痛和恶心。
(4)乙胺丁醇(EMB，E)：口服易吸收，成人剂量为0.75~1.0g/d，每周3次用药为1.0~1.25g/d。不良反应为视神经炎，应在治疗前测定视力与视野，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力，故不用。
(5)链霉素(SM，S)：肌内注射，每次0.75g，每日1次；间歇用药每次为0.75~1.0g，每周2~3次。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等，严格掌握使用剂量，儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或禁用。
(6)对氨水杨酸钠(PAS，P)：静脉滴注4~12g，用生理盐水或5%葡萄糖液稀释成3%~4%浓度，避光下2~3小时内滴完，需新鲜配置遮光，变色则不能应用。
(7)丙硫异烟胺(Th)：成人每日0.3~0.6g，分3次服用。不良反应主要有胃肠道反应、肝功能损害，但注意营养不良、糖尿病和酗酒者需慎用，慢性肝病、精神障碍、孕妇和12岁以下儿童禁用。
(8)卡那霉素(KM)：成人常规用量为0.75g，肌内注射，每日1次，疗程2个月，老年患者用量酌减，0.5g，每日1次，或0.75g，肌内注射，隔日1次。也可静脉滴注。
(9)阿米卡星(AMK，AK)：常规用量为0.4g，肌内注射，不能耐受注射部位疼痛者亦可静脉滴注，每日1次，疗程2个月。老年人酌减。
(10)卷曲霉素(CPM)：常规用量为0.75g，肌内注射，每日1次，疗程2个月。
(11)喹诺酮类药：常规用法：环丙沙星、氧氟沙星，成人1次0.2g，每日3次，一日量0.6g。左旋氧氟沙星一日量0.4g，1次或0.2g每日2次口服。司帕沙星一日量0.3~0.4g，一次或分次口服。莫西沙星一日量0.4g，一次口服。
(12)大环内酯类药物：抗结核分枝杆菌活性以克拉霉素、阿奇霉素效果最好，与EMB、RFP、AMK、CFLX有协同作用，联合应用获较好疗效。
(13)阿莫西林与克拉维酸复合剂：阿莫西林有一定的抗结核活性，而结核分枝杆菌可产生球内酰胺酶，并破坏阿莫西林结构，削减其抗结核作用，用球内酰胺酶抑制剂(克拉维酸)与阿莫西林联合将增加阿莫西林抗结核作用。其作用特点：栙抗结核活性仅有抑菌作用；栚与EMB、OFLX联合应用时，能增强它们的杀菌作用。
(二)标准化学治疗方案1.初治菌阳病例(1)全国结核病防治工作推荐的统一方案：栙2HRZ/4HR；栚2HRZ/4H3R3；栛2H3R3Z3/4H3R3。
(2)短程化疗方案：全国结核病短程化疗组采用下述方案均取得菌阴率97.0%~99.1%，复发率0.3%~3.2%的结果。栙2HRZS(E)/4HR(L1)；栚2HRZS(E)/4HRE；栛2HRZ/4H2L1(R2)；栜2H3R3Z3S3/4H2L1E2；栞2HRZS/5H2R2E2(L2)；栟1HLZE/8H2L1(L2)E2；栠1HRZE/8HRE；栢1HRZE/8H2R2E2；栣9HRE；栤3HSP/15HP；枮爜爧2HRZ/4HR固定剂量复合剂。
2.初治菌阴病例(1)世界银行贷款中国结核病控制项目推荐方案：栙2H3R3Z3/4H3R3；栚2H3R3Z3/2H3E3。
(2)全国结核病短化协作组的成功方案：栙1HRZ/3H3L1；栚1HRZ/3H2R2；栛2HRS/2HR；栜4H3L1Z3；栞2HSP/10HPF。
3.复治病例初治化疗合理，结核菌产生继发耐药性，痰菌阳性，病变迁延反复。复治病例应该选择联用敏感药物。结核菌的药物敏感试验可以帮助选药，但一般费时较长，价格较贵。故临床常用的方法是根据患者既往详细用药情况，选出过去未用的或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物(可能结核菌仍对之敏感)，另订方案，联用两种或两种以上敏感药物进行治疗。现介绍几种复治方案。
(1)全国结核病防治工作推荐的统一方案：栙2HRZES/6HRE；栚2HRZES/6H3R3E3；栛2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3。
(2)全国结核病短化协作组的成功方案：栙2HRZES/5HRE；栚2HRZKC/6H3R3C3；栛3H3R3Z3E3S3/5H3R3E3。
4.耐药、耐多药化疗方案原则上方案的制定是以耐药监测的资料为依据，选择敏感药、未曾用过的“新药暠，增加高水平的杀菌药和灭菌药的数量和品种制定化疗方案，以确保治疗的效果。耐多药结核病的化疗方案由4种以上甚至5种或6种药物组成，其中包括1种注射剂。强化期至少6个月，应用5~6种药物，巩固期18个月服用4种药物，总疗程24个月以上。
(1)不耐利福平者：采用含新药或含3种敏感药组成的方案，强化期3个月，巩固期6~9个月。
1)耐异烟肼(H)者：2~3RE(P)ZS(KM，AMK)/6~7RE。
2)耐异烟肼(H)、链霉素(S)者：3RZEVAK/3RZEV/6RE。
3)耐异烟肼(H)、乙胺丁醇(E)/链霉素者：3RTH(O，V)ZAK(KM/CPM)/9~15RTH(O，V)。
(2)耐利福平(R)者：采用含3种新药或含3种敏感药的5种组成的方案，强化期至少3~6个月或直至痰菌阴性，总疗程24个月。
1)未获药敏试验结果前：3~6THS(KM/AK/CPM)ZO(V)/18THO。
2)获得药敏试验结果后：依据耐药种类调整。
(3)耐多药者：根据我国的具体情况及WHO“耐多药结核病治疗指南暠的原则，依据现有的药物、耐多药结核病的治疗方案应选择以喹诺酮类药物、硫胺类或吡嗪酰胺、阿米卡星或卷曲霉素、环丝氨酸或对氨基水杨酸为核心，伍以其他二线药物组成化疗方案，疗程24个月。在耐药监测结果的基础上，根据具体任务，参考既往药物耐药品种、耐药程度、患者肝肾功能状态，建议考虑以下方案作为核心方案：栙6THAK(CPM)ZV(O)CS(P)/18THVZCS(P)；栚6THAK(CPM)ZV(O)E/18THVZE；栛6TH(Z)AK(CPM)V(O)CS(P)E/18TH(Z)V(O)CS(P)E；栜6PaTH(Z)AK(CPM)V(O)CS(P)/18PaTH(Z)V(O)CS(P)；栞6PaTH(Z)AK(CPM)V(O)E/18PaTH(Z)V(O)E；栟6PaL2TH(Z)AK(CPM)CS(P)/18PaL2TH(Z)CS(P)。
因我国各地耐药的严重程度不同，经济状况及治疗水平参差不齐，不少患者肝、肾功能状态不佳，对药物的耐受程度不等，因此，对大部分患者可采用综合治疗的措施，如在化学治疗的基础上，加免疫、中药或采用手术切除、介入等辅助治疗措施。
(说明：H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，L：利福喷丁，S：链霉素，P：对氨基水杨酸，C：环丙沙星，O：氧氟沙星，KM：卡那霉素，AK：阿米卡星，V：左氧氟沙星，TH：丙硫异烟胺，CS：环丝氨酸，CPM：卷曲霉素，Pa：对氨基水杨酸异烟肼。药物名称前数字表示用药月份，下方数字表示每周用药次数)。
(三)对症治疗肺结核的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失，无须特殊处理。咯血是肺结核的常见症状，在活动性和痰涂阳肺结核患者中，咯血症状分别占30%和40%。咯血处置要注意镇静、止血，患侧卧位，预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。
一般少量咯血，多以安慰患者、消除紧张、卧床休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、酚磺乙胺(止血敏)、卡巴克洛等药物止血。大咯血时先用垂体后叶素5~10U加入25%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射，一般为15~20分钟，然后将垂体后叶素加入5%葡萄糖溶按0.1U/(kg·h)速度静脉滴注。垂体后叶素收缩小动脉，使肺循环血量减少而达到较好止血效果。高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭患者和孕妇禁用。对支气管动脉破坏造成的大咯血可采用支气管动脉栓塞法。
在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件时可进行气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开。
(四)糖皮质激素在结核病的应用主要是利用其抗感染、抗毒作用。仅用于结核毒性症状严重者，必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。使用剂量依病情而定，一般用泼尼松口服每日20mg，顿服，连用1~2周，以后每周递减5mg，用药时间为4~8周。
（第九节）慢性阻塞性肺病
慢性阻塞性肺病(COPD)是一种具有气流受限特征的，可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，也可引起全身(或称肺外)的不良效应。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。
主诉
患者慢性咳嗽，晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰，一般为白色黏痰或泡沫痰，急性发作期痰量增多，可有脓性痰。早期可出现劳力后气短或呼吸困难，后逐渐加重，部分患者可出现喘息和胸闷。
诊断
(一)临床表现
慢性阻塞性肺病多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，症状急性加重逐渐频繁。多有长期较大量吸烟史、职业性或环境有害物质接触史。
1.慢性咳嗽通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显着。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
2.咳痰咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
3.气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。
(二)辅助检查
1.肺功能检查是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低来确定的。
(1)FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。
FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%<70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
(2)呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标，但COPD时PEF与FEV1的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。气流受限可导致肺过度充气，使肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积(RV)增高，肺活量(VC)减低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。
(3)肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(DLco)降低，DLco与肺泡通气量(VA)之比(DLco/VA)比单纯DLco更敏感。
(4)深吸气量(IC)是潮气量与补吸气量之和，IC/TLC是反映肺过度膨胀的指标，它在反映COPD呼吸困难程度，甚至反映COPD生存率上具有意义。
2.胸部X线检查X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气，肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大泡形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征象外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。
治疗要点
COPD病程可分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指患者出现超越日常情况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者，通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
1.稳定期基本治疗通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力，更好的配合治疗和加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量。
(1)教育与督促患者戒烟，迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟。
(2)使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识。
(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法。
(4)学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等。
(5)了解赴医院就诊的时机。
(6)社区医生定期随访管理。控制职业性或环境污染，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。
2.支气管舒张剂
(1)球2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内开始起效，15~30分钟达到峰值，持续疗效为4~5小时，每次剂量为100~200毺g(每喷100毺g)，24小时内不超过8~12喷。主要用于缓解症状，按需使用。福莫特罗为长效定量吸入剂，作用持续12小时以上，与短效球2受体激动剂相比，维持作用时间更长。福莫特罗吸入后1~3分钟起效，常用剂量为4.5~9毺g，每日2次。
(2)抗胆碱药：主要有异丙托溴铵气雾剂，可阻断M胆碱受体。定量吸入时开始作用时间比沙丁胺醇等短效球2受体激动剂慢，但持续时间长，30~90分钟达最大效果。维持6~8小时，剂量为40~80毺g(每喷20毺g)，每日3~4次。该药不良反应小，长期吸入可改善COPD患者健康状况。噻托溴铵选择性作用于M3和M1受体，为长效抗胆碱药，作用长达24小时以上，吸入剂量为18毺g，每日1次。长期吸入可增加深吸气量(IC)，降低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率。
