(3)茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗。另外，还有改善心排血量、舒张全身和肺血管、增加水钠排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及抗感染作用等。但在一般治疗量的血浓度下，茶碱的其他多方面作用不很突出。缓释型或控释型茶碱每日1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果。茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义。血茶碱浓度>5mg/L即有治疗作用；>15mg/L时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药或利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期；老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。
3.抗菌药物
(1)栺级及栻级COPD急性加重，有流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉菌等感染，可采用青霉素、球内酰胺酶/酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第一代或第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服。
(2)栿级及桇级COPD急性加重，无铜绿假单胞菌感染危险因素，流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、肠杆菌属等感染可用球内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、喹诺酮类(左氧氟沙星、莫昔沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等。
(3)栿级及桇级COPD急性加重，有铜绿假单胞菌感染危险因素，可采用第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、喹诺酮类(环丙沙星等)。
4.糖皮质激素COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，糖皮质激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松30~40mg/d，连续7~10日后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每日1次，3~5日后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。
（第十节）结核性胸膜炎
结核性胸膜炎是机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时，结核分枝杆菌侵犯胸膜而引起的胸膜炎症。结核性胸膜炎是最常见的感染性胸膜疾病，好发于青壮年，可发生于任何年龄，男性多于女性。结核性胸膜炎分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸三种类型。
主诉
患者早期主要为轻中度发热、刺激性咳嗽和胸痛，疼痛于深呼吸或咳嗽时加重。浅吸气、平卧或向患侧卧位，胸痛可减轻。随着病情进一步发展，胸痛减轻，但胸闷、气急进行性加重，严重者呈端坐呼吸。
诊断
1.临床表现急性、深呼吸时加重、剧烈尖锐的针刺样疼痛是结核性胸膜炎的主要症状。疼痛产生的机制与下列因素有关：结核分枝杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔，胸膜表面充血、少量纤维素渗出，使表面变得粗糙，深呼吸或咳嗽时脏层胸膜和壁层胸膜摩擦产生疼痛，待胸腔积液增多，脏层胸膜和壁层胸膜不能摩擦在一起时，疼痛逐渐减轻，胸闷逐渐加重。
(1)急性起病、慢性经过：多数为急性起病，常是促使患者就诊检查发现胸膜炎的重要线索，但随着病情的继续发展，疼痛会逐渐减轻，呈慢性过程。
(2)规律性：与呼吸有关，于深呼吸或咳嗽加重时，暂停呼吸可减轻，患者被迫浅呼吸以减轻疼痛。
(3)疼痛的部位：多发生于胸廓扩张度最大的部位，如腋侧胸下部及季肋部。累及膈胸膜时，可放射至颈、肩或上腹部。
(4)疼痛的性质与程度：疼痛的程度不一，其性质视患者的痛阈和个体差异而定。疼痛性质多为剧烈尖锐的针刺样疼痛，于深呼吸时加重。浅吸气、平卧或向患侧卧位，胸廓的扩张度减低，胸痛可减轻。待渗液增多时，胸痛即减轻。
2.辅助检查
(1)实验室检查：胸腔积液为渗出液，多为草黄色或初期微带血性，以淋巴细胞为主，或初期为中性粒细胞，以后淋巴细胞逐渐增多。胸腔积液涂片或集菌较难找到结核分枝杆菌，结核分枝杆菌培养阳性率不高(8%~25%)。测定胸腔积液糖、乳酸脱氢酶(LDH)、腺苷脱氨酶(ADA)增高也有一定价值。
(2)X线检查：
1)干性胸膜炎常无异常X线征，若有广泛纤维蛋白渗出时，则可见肺野透光度普遍降低。病变位于胸下部者，膈肌运动受限制。
2)浆液渗出性胸膜炎的X线征随积液量多少而不同。少量积液时，仅见肋膈角模糊、变钝。仰卧透视观察，液体散开，肋膈角恢复锐利。中等量积液时肺野下部密度均匀阴影，其上缘外高内低、凸面向肺内，与肺野有明显的分界。叶间积液在后前位胸片上有时误诊为肺炎，侧位胸片显示边缘锐利的梭形阴影，位置与叶间裂有关。肺底积液，在肺底和膈之间，有时误为膈肌升高，当患者卧位时，积液散开，则看到膈影有助于区别。
(3)超声波检查：可以准确地判断有无胸腔积液的存在，并能引导胸腔穿刺定位，尤其是少量或包裹性积液时。此外，对有无胸膜增厚也有一定提示作用。
治疗要点
(一)基本治疗
1.穿刺抽液胸腔抽液可迅速缓解症状，减少胸膜粘连。每周抽液2~3次，直至胸腔积液基本消失。首次抽液不要超过700ml，以后每次抽液不宜超过1000ml。
2.穿刺注意事项
(1)穿刺点：胸腔积液中等量或以上在常规穿刺点，一般选择肩胛线或腋后线第7~8肋间；必要时也可选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间，因为后肋膈角比前肋膈角低。但胸腔积液为包裹性或叶间积液应结合X线或超声波检查定位。
(2)坐姿：嘱患者取坐位面向椅背，双手下垂，肩胛角对应的位置为第7肋间，标记好点；上抬前臂置于椅背上，将肋间隙打开以便进针。不能起床者可取半卧位，患侧上臂上举抱于枕部。
(3)器械准备：操作前检查胸穿针是否畅通、针尖是否损坏有倒勾、胶皮管是否老化有裂口、漏气。
(4)左右手配合：术者以左手示指与中指固定穿刺部位上下肋骨的皮肤上，两手指反方向用力将皮肤绷紧(尤其老年人皮肤松弛)，右手将用止血钳夹住胶皮管的穿刺针沿下一个肋骨的上缘垂直进针，穿过皮肤后，助手将胶皮管抽成负压，再继续进针，负压消失、胶皮管被胸腔积液膨开，刚好到达胸膜腔，左手紧贴皮肤固定穿刺针，右手控制止血钳，抽液开始。
(5)嘱患者避免咳嗽和深吸气，以防刺破肺引起气胸，咳嗽患者提前给予止咳药和(或)含服干草片。
(二)药物治疗
1.脓胸局部治疗
(1)每周抽脓2~3次，抽出后用生理盐水或2%碳酸氢钠胸腔冲洗。
冲洗后注入异烟肼400~600mg或链霉素0.5~1g，脓腔可望缩小甚至消失。或地塞米松5mg胸腔注入。注药后再用5ml的生理盐水冲胸穿针内的药，以确保药物进入胸腔。
(2)病程超过2周胸腔积液无明显减少时，应行闭式引流排脓，每日冲洗2~3次，注入适量抗结核药，临床情况无明显的改变，或者胸腔积液为多房分隔，则推荐使用纤维蛋白溶解制剂，单剂量250000U链激酶或100000U尿激酶，隔日1次，注药后患者须床上翻滚以便药物与胸腔积液充分混合，注意变成血性胸腔积液时慎用。
2.抗结核药物治疗异烟肼0.3g/d，利福平0.45~0.6g/d为基础，可联合应用其他1~2种药物，如链霉素0.75g/d，乙胺丁醇0.75g/d，疗程为6~9个月。
3.糖皮质激素治疗许多专家认为对于毒性症状严重，胸腔积液量多的患者，在使用抗结核药物和胸腔穿刺的同时，加用糖皮质激素可以减轻机体的变态反应和炎性反应，使胸腔积液迅速吸收，减少胸膜粘连增厚。通常用泼尼松20~30mg/d，分3次口服。体温正常、全身毒性症状消除、胸腔积液吸收或明显减少时，逐渐减量至停用，疗程4~6周。
（第十一节）急性呼吸衰竭
急性呼吸衰竭是指原呼吸功能正常，由于某种突发原因如创伤、溺水、气管阻塞、中枢神经病变抑制呼吸等，导致机体未能及时代偿，产生缺氧和二氧化碳潴留的急性呼吸衰竭。由于此型患者呼吸功能大多良好，若及时有效抢救，预后较好。但如诊断和治疗不及时，常可危及生命。
主诉
患者多为急性起病，多为呼吸困难、喘息气短、意识障碍、发绀、呼吸浅慢或停止。
诊断
1.临床表现(1)起病急骤，多有脑创伤、溺水、电击、脊髓损伤、神经肌肉接头的病变，并很快出现呼吸减慢或停止。
