该书共分胃癌、小肠恶性肿瘤、结肠癌及直肠癌四部分，介绍了21种胃癌手术术式，3种小肠恶性肿瘤手术术式，5种结肠癌手术术式和16种直肠癌手术术式。全书42万字，插图422帧，书中介绍了有关术式的外科解剖与病理生物学知识，对每种手术按适应证、麻醉方法、手术体位和手术操作步骤，采用图文互参的方法撰写，插入了作者的经验与体会。除介绍每个手术术式之外，还针对性地叙述了术中并发损伤的预防及处理、术后处理、术后并发症的处理及预防，以及病人出院后的随诊计划。
该书作者为多年从事临床工作的胃肠外科专家，具有丰富的临床经验。全书构思严谨、内容集中、方法具体实用，值得一读。
2.刘倩，王文奇，毛海婷，主编。胃癌。人民卫生出版社。
2004年。
该书100余万字，图片240余幅，作者邀集了国内在胃癌防治领域及相关基础学科内具有学术地位的专家、教授共同编写了本书。全书以胃癌的病因、发病机制、诊断、治疗为主线。将大量反映相关领域基础研究进展的内容（如细胞的信号转导、凋亡、癌基因、端粒酶、细胞因子、胃肠激素等）融入其中，概括了现有国内外文献之精华，较全面地反映了当代胃癌基础研究和临床诊治水平，对相关领域的临床工作者具有很好的参考价值。
（第五节）直肠癌的诊断与治疗
一、前沿学术综述
1.直肠癌的分子生物学研究
血清CEA水平是结直肠癌患者随访中应用最广泛的一种肿瘤标志物，其与患者预后的关系较为肯定。同时联合检测CEA、CA199可作为结直肠癌患者术后的常规监测手段。然而，这些肿瘤标志物检测通常只能预先得知患者有较大风险发生复发或转移的可能，而不足以指导临床医师术后制订合理的治疗方案以减少患者复发或转移的风险。近年来，人们发现分子标记p53突变率及增殖细胞核抗原（PC NA）阳性表达率与预后密切相关，已证实两者在癌旁黏膜有无表达与预后关系明显。p53突变可能是癌变早期发生事件，或多中心的起始部位，故癌旁或近癌p53突变表达阳性为复发的危险因素；癌旁黏膜PCNA表达增高并向黏膜表面上移，应视为肿瘤复发的早期改变，PCNA为估计预后的又一个重要指标。故术前直肠癌检的同时，咬取其相关癌旁黏膜检测该类指标，对临床手术切除的设计将有助益，对保肛与预后有参考价值。
2.直肠癌根治保留肛门手术
直肠癌治疗应力争最大的治愈率及最佳的生存质量，保持正常的排便功能。早期诊断仍是治疗效果的决定因素，综合治疗对提高疗效起了积极推动作用。外科医生正在经历从“解剖型手术”向“功能保护解剖型手术”的转变。近10余年来人们对保留有功能的肛门渐渐形成较一致的观点。肿瘤部位、大小、形态、肿瘤分化及病理类型为选择术式的重要参考因素，周锡庚认为肛提肌上残留直肠长度，决定保肛手术方式：（1）如残留直肠2—3cm以上可行吻合器吻合（EEA）；（2）若残留直肠仅1—2cm，行Block 拉出术，或超低位吻合；（3）残留直肠不足1cm，行改良Bacon拉出切除术或行Parks式直肠全切除结肠肛管吻合术。
3.直肠癌根治性直肠系膜全切除术理论基础
20世纪80年代以来，Heald 提出全直肠系膜切除（TME）。系膜由腹膜脏层折叠包裹血管淋巴管组成，在盆腔，直肠下1/3或腹膜反折以下，无腹膜可言，因之无腹膜所构建成系膜。但盆腔具有盆筋膜，盆筋膜包括脏层与壁层，前者包被的直肠相应的血管淋巴脂肪等组织即构成了潜在的直肠系膜，此即全切除直肠系膜的概念的解剖学基础。从手术方法看，应从盆筋膜脏层与壁层之间分离，避免损伤脏层造成切除不完全，或系膜切除不全，损伤壁层即骶骨前筋膜往往导致出血而难以控制。完整切除直肠系膜，宜经骶前间隙脏层与壁层间分离，下抵盆底保持盆筋膜脏层完整无损，沿解剖径路是合理可行的清扫途径。
4.直肠癌新辅助放疗有何意义（1）减少局部复发：放疗作为手术的辅助治疗，其首要目的是预防局部复发，并提高生存率。放疗可以杀灭组织中可能残留的癌细胞。对于肿瘤负荷量很大的病人放疗效果有限，因为每次照射只有一定比例的癌细胞被杀死。因此，对于肿瘤过大者，需要高放疗剂量来杀死癌细胞。随着TME技术的推广，局部复发率已明显降低。因为TME清除了全直肠系膜，包括向侧面延伸的直肠周围脂肪组织。
Quike等的研究表明，即使TME手术后仍有肿瘤细胞残留，这些肿瘤细胞可能存在于侧方的淋巴结中。主张在TME手术后，即使切缘较宽（＞1cm）的病人放疗也能有良好的效果。
（2）降低分期：放疗的第二个目的是降低肿瘤分期，以利于切除原本难以切除的肿瘤。显然，新辅助放疗是达到这个目的的唯一选择。新辅助放疗降低分期的作用有赖于所用的分次剂量和累计总剂量。要有足够的时间使肿瘤充分地减小，放疗和手术之间的时间至少需要4周。为了避免手术并发症，一般推荐放疗后尽可能快地安排手术，所以短期放疗不适合难以切除的大肿瘤。
（3）保肛手术：低位直肠癌术前放疗使肿瘤退缩后，肿瘤下缘与齿线间的距离更为清楚，能够保留一个理想的安全的远端切缘，是低位直肠癌中能否保留肛门括约肌最主要的限制因素。放疗由于可以使可能残留的癌细胞失活，而被用来提高保肛手术的安全性。而且，放疗使肿瘤缩小，更有利于手术操作，可以对非常低位的肿瘤施行保肛手术。
（4）减少放射性肠炎的发生：直肠癌术后放疗，由于盆腔进行了手术操作，肠管在盆腔多有粘连、固定。小肠组织不耐受放射线，放疗后发生放射性小肠炎的比率很高，有的甚至发生肠穿孔、肠瘘。术前放疗，由于盆腔内的肠管与周围器官无粘连，放射线照射后肠管可以自由蠕动，每次射线不会作用于同一段肠管，这样可以减少射线对肠管作用时间和总照射剂量，放射性肠炎的发生率会明显降低，其程度也会减轻。
5.直肠癌新辅助化疗
近年来，结直肠癌的手术效果仍不满意，术后的5年生存率仍徘徊在50%左右。新辅助化疗可以不同程度地减轻肿瘤负荷，减轻组织反应性水肿，使肿瘤缩小、临床分期降低。因此，新辅助化疗在结直肠癌中的应用已受到越来越多的重视。
（1）直肠癌新辅助化疗方法有哪些：手术前的辅助化疗通常包括经静脉的全身化疗（systemic chemotherapy），术前经动脉的灌注化疗（preoperativeregionalintraatery chemotherapy，PRAC），也称为介入化疗（interventionchemotherapy，IC）和经腹腔术前灌注化疗（intraabdominalperinealchemotherapy，IAPC），以及经区域静脉灌注化疗（intravenouschemotherapy，IVC）。其中我们最常用的新辅助化疗是指经静脉的全身化疗，近几年术前介入化疗的报道逐渐增多，多数学者认为术前介入化疗有更好的疗效。此外还包括术前的经肠腔的灌注化疗。后者目前已经很少应用。
（2）如何选择直肠癌新辅助化疗的药物：近年来用于结直肠癌化疗的新药开发、新方案设计成为研究重点，其中开扑拓、希罗达、奥沙利铂及Raltitraxed 引起临床上的广泛关注。开扑拓是特异性DNA拓扑异构酶抑制剂，通过与拓扑异构酶和DNA形成的复合体稳定结合，特异性抑制DNA重连步骤，引起DNA单链断裂，使DNA产生不可逆损伤。希罗达是一个新型口服氟嘧啶甲氨酸盐，是5FU的前体药物。对直肠癌的病人，特别是中低位直肠癌的病人，术前新辅助放化疗已经写入美国国家综合癌症网络（nationalcomprehensivecancernetwork，NCCN）。结直肠癌治疗指南中最新经过美国FDA批准的靶向治疗药物Avastin也用于临床辅助治疗。但从NCCN推荐的新辅助化疗方案特别是用于进展期直肠癌的放化疗中使用的药物主要是5FU持续静脉滴注。
（3）结直肠癌新辅助化疗的对象选择：美国NCCN2005年版对结直肠癌特别是直肠癌的术前辅助治疗限定在T3和任何T、N1的病人。通常对进展期的直肠癌的新辅助化疗均采用这类病人。对T2以上的结直肠癌病人，辅助治疗还有争议。有些T4的晚期结直肠癌病人，通过新辅助化疗，可以得到肿瘤降期和降级的良好结果，为临床手术治疗结直肠癌创造了必要的条件，也可以根据病人的自身情况做出选择。
二、临床问题
1.对直肠癌的病人如何进行术前判断
（1）直肠指检对手术的判断：直肠指检是最原始、最粗略的方法，但对有经验的外科医生而言却是最简单而有效的方法。其重要意义有四：（1）可直接扪及直肠内的肿瘤，此时应了解肿瘤的大小、部位，在肠壁周径中所占的范围、形状、下界距肛缘的距离，局部浸润情况（活动度）等，以判断肿瘤的病期；（2）在结肠癌的病例中，可以了解有无多原发病变的存在；（3）了解有无盆腔种植和转移（卵巢）；（4）从直肠指检指套上的血迹和粪便色泽来判断和辨别病变的存在和可能的部位。直肠指检对于直肠癌病例来说每个医师在进行检查时必须做出判断，提供一个初步的印象。特别对肿瘤浸润深度应该有个估计。按美国直肠协会会议（UKUCR）的建议，直肠指检对肿瘤浸润的判断可分为三个等级：（1）活动，指肿瘤可以推动，与周围组织无浸润；（2）融合，指肿瘤活动度降低，但尚未完全不能推动，表示肿瘤已浸润至肠外，累及周围器官结构；（3）固定，指肿瘤完全不能推动，表明肿瘤已浸润至周围组织结构并累及盆壁。
（2）腔内B超的应用：这是当前判断肿瘤局部浸润深度最有价值的方法，其正确率，也即与术后病理切片诊断的符合率可达95%，同时还能检测淋巴结肿大、受侵的情况。对淋巴结判断的正确性在80%左右。在腔内B超扫描中，局部浸润按其深度可分为四级：UT1，肿瘤局限在黏膜及黏膜下层；UT2，肿瘤侵犯肌层但未穿出肌层；UT3，肿瘤穿透肠壁并侵至周围脂肪结缔组织；UT4，肿瘤侵犯邻近脏器。腔内B超是一种无创性检查，当前国际上已将其列为术前常规评估的内容之一。这项检查对判断早期病变尤有价值。
（3）盆腔CT扫描：这是另一项可用于判断肿瘤浸润的检查，但它对肠壁浸润深度的判断比较粗，对肠外侵犯的判断则比腔内B超详细，因此它可作为腔内B超扫描的补充。在CT中同样直肠癌的浸润深度可分为四期；I期，肿瘤局限于黏膜和黏膜下，向肠腔内生长，肠壁未见增厚。II期，肿瘤局限于肠壁，故肠壁增厚大于0.5cm，但尚未侵及周围组织及器官。IIIa期，肿瘤已侵及周围组织及器官，但未侵及盆壁；IIIb期，肿瘤已侵及盆壁。IV期，直肠肿瘤伴远处转移。当腔内B超提示肿瘤已穿出肠壁时，为了进一步了解肿瘤对直肠周围组织、器官侵犯的程度应该加做盆腔CT扫描。在通常情况下，CT与MRI检查的价值区别不大，故两项检查中只需选做一项即可，但对软组织显影来说，MRI比CT更清晰。因此对肠外浸润较著以及术后复发性病变选做MRI可能更有助于对病情的了解。最近报道的直肠腔内MRI，不但可以了解肿瘤浸润深度，而且对淋巴结侵犯情况也可提供有用的信息，其用途可能优于腔内B超。
（4）肿瘤生物学行为的判断：在临床治疗中，除了要对肿瘤浸润和淋巴结的情况做出判断外，还应对具体肿瘤的生物学行为有所了解和判断。生物学行为的判断包括三个因素：（1）细胞分化——肿瘤恶性程度，由于直肠肿瘤的异质性，术前活组织检查提供信息的价值不大，不能全面反映整体肿瘤的情况；（2）肿瘤细胞核定量测定——倍体分析，它可提供独立的预后意义，是一个可以参考的参数；（3）肿瘤分子生物——基因检测，例如P53，Kras，VEGF等的检测。这些指标和参数不但可以反映肿瘤的分子生物学特点，更可为治疗方案的制定提供重要信息和依据。
2.有哪些常用的低位直肠癌保肛手术
（1）双吻合器在直肠前切除低位和超低位吻合中的应用：直肠前切除低位吻合术是保肛手术中功能效果最佳的一种术式，然而由于解剖条件的限制，在狭而深的盆腔内进行吻合困难更大，勉强切除吻合，必然导致复发和吻合口瘘。双吻合器的出现就是针对这一问题对器械进行的改革，不但可以顺利地完成低位甚至超低位吻合，而且明显减少了吻合口瘘的发生率，使这一保肛术式成为保肛手术首选的术式。
（2）改良Bacon式结肠拉出切除术（改良Bacon术）：当肛提肌上直肠残端过短、无法进行吻合或无条件应运双吻合器进行吻合时，改良Bacon式拉出切除术的主要区别在于保留了肛提肌，而且不清除坐骨直肠窝脂肪，不会损伤支配括约肌的神经，因而保留了健全的肛管括约肌功能。本术式先后经历了三次改进，第一次切除齿线及其以上的肛管黏膜，近端结肠肛管拉出于肛门外5—7cm，12—14天后切除肛门多余的结肠；第二次保留齿线，在其上0.5cm处剥除肛管黏膜后将近端结肠拉下，二期切除多余结肠；第三次在第二次改进的基础上，将拉出段结肠结扎在螺纹上，再将结扎端缝吊固定在齿线平面。术后7—10天结扎端螺纹管自行脱落，结扎端与肛管基本粘着愈合。第三次改进的优点在于避免了二期手术，以及拉出肠段坏死、回缩的危险性明显减小，手术较前简化，康复更快，手术操作与Parks结肠肛管吻合术已非常相近。
