（1）概念：1922年Balfour首次提出“残胃癌”的概念：胃良性疾病行胃部分切除术后残胃内发生的原发性癌。之后，一直专指这样的癌为残胃癌，即狭义残胃癌。因胃恶性疾病行胃部分切除后，残胃再发生的癌叫残胃再发癌。后经多年讨论，达成共识，即胃切除术后，不论首次手术胃疾病的性质、切除范围、重建方式，残胃内又发生的癌，包括可能是残胃再发癌，均叫残胃癌，多发生于术后10年。
（2）残胃是癌前疾病：胃切除术后，胃内呈低酸或无酸状态，易于细菌生长繁殖，其分解代谢产物，特别是亚硝胺有致癌作用；胃黏膜屏障受破坏，胆汁、胰液逆流入残胃或食管内，对吻合口和胃黏膜刺激大，易于发生癌变。有人对术后10年以上的病例行胃镜检查发现残胃内发生了明显的病理变化：胃黏膜慢性炎症，黏膜萎缩率达50%—100%；腺体囊化扩张，肠化发生率达30%—60%；临床上可看到残胃黏膜糜烂、溃疡、息肉、腺瘤等疾病，均具有潜在恶性变化趋势。
（3）早期诊断：关键在于加强胃切除术后的随诊，定期行X线钡餐和胃镜检查。
X线检查：常规的钡餐检查易遗漏较小的病灶，不易发现残胃癌，确诊率为50%左右。因此对术后的残胃通常施行“低张”气钡双对比造影，来提高早期残胃癌的诊断率。残胃癌的X线表现常为：（1）黏膜改变，为最重要的和早期的改变。癌浸润时可出现形态上的改变，黏膜中断或消失。（2）溃疡，常表现为吻合口处的边缘性溃疡龛影。
（3）肿块，X线表现为残胃胃侧端和贲门部的充盈缺损。（4）残胃缩小，它是癌性浸润的表现。（5）残胃僵直，残胃僵硬收缩无力，提示残胃壁已被癌浸润，吻合口受到侵犯。
胃镜检查：胃镜检查加组织活检是首选确诊方法，它可使残胃癌的诊断率达90%。看到残胃黏膜有变色、粗糙、糜烂、颗粒状隆起，均应行活组织检查，对糜烂者还应行毛刷刷取细胞与活组织检查。在残胃癌的好发部位，要多点取材，且保证深度足够，提高诊断阳性率。
（4）治疗：以外科治疗为主，非根治切除术后可行放化疗。
手术方式和切除范围：确定手术前应充分了解首次癌肿的病期与病理特点。如两次均为早期或中期，病理为局限型则应积极行外科治疗。如两次均为IIIb期、IV期，病理为浸润型，甚或首次行姑息性切除，并有两种以上复发形式者，均应严格掌握适应证。目前常采用的手术方式有联合脏器切除、全胃切除、姑息性切除、短路手术等，其中，多脏器联合切除应为首选术式。对于早期残胃癌可行大部或全残胃切除术，加脾切除，效果更好；进展期残胃癌80%有周围脏器受侵，宜行联合脏器切除；不能手术切除的患者，各种姑息性及短路手术是必要的，以延长患者生命。
淋巴结清扫：残胃癌淋巴结转移的方式仍存在争议。临床资料显示，残胃癌较普通胃癌更容易发生淋巴结转移，而且残胃术后淋巴液的流向也发生改变，故对淋巴结的廓清的重要性不亚于癌肿的切除。目前认为残胃的淋巴引流主要有以下途径：（1）逆向引流，首次手术胃左动脉被切断，沿胃左动脉的淋巴流改向贲门右走行，再转向腹腔动脉周围；（2）胃短血管途径，切断了胃左动脉，阻断了淋巴液向腹腔动脉旁淋巴结的引流，而通过胃短血管周围淋巴结向脾门淋巴结和脾动脉周围淋巴结的引流未受到影响，据报道，残胃淋巴结转移以第1、2、3、4组最多，其次是第11、10、7、9组淋巴结；（3）胃吻合的十二指肠及空肠方向产生的新的淋巴通路引流；（4）纵隔内的淋巴引流。淋巴结清扫范围以D2为基本术式。手术时必须考虑胃切除术后上述异常淋巴引流及恶性行为的特殊性，进行合理范围的淋巴结清除及手术切除。
9.腹腔镜在胃癌外科手术治疗中的应用及地位1990年腹腔镜手术在胃肠外科临床应用，其应用范围越来越广，绝大多数开腹的手术均已在腹腔镜下做过尝试，但是，由于胃癌手术血供丰富、解剖层次多、吻合复杂等而对手术技术要求高，所以腹腔镜手术治疗胃恶性肿瘤发展缓慢。
对于癌灶仅侵犯黏膜层且无淋巴结转移的早期胃癌，可以采用腹腔镜下胃局部切除，如腹腔镜楔形切除术（laparoscopic wedgeresection，LWR）和胃腔内黏膜切除术（intragastric mucosalresection，IGMR）。日本近10年已经开展了1428例LWR和260例IGMR 手术，短期疗效良好。对于有可疑淋巴结转移的早期胃癌应该选择腹腔镜胃远端切除术（laparoscopic assisted distalgastrectomy，LADG）。Kitano 等统计日本近10年2600例LADG 手术时，得出腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点的结论。
胃肿瘤患者行腹腔镜手术的病例数正逐年上升，腹腔镜手术能否达到与剖腹手术同样的疗效尚存在分歧，即腹腔镜手术治疗胃癌是否能达到足够的切缘以及D＞ N的淋巴清扫。BallestaLopez 等将腹腔镜与开腹胃远端切除术治疗胃癌进行手术切缘长度的对比，结果两组并无显著差别。Tanimura等在对160例胃癌实施手助腹腔镜根治术后体会到，手助腹腔镜手术更有利于胃癌区域淋巴结的清扫，对进展期胃癌开展腹腔镜下胃手术，不仅淋巴结清扫数目和短期生存率与传统手术无显著差别，而且手术时间、住院时间、术中出血均优于开腹手术组。显然日本学者在腹腔镜胃癌手术方面仍处于领先水平，Kitano的手辅助手术，Uyama、Tagigama等的标准的D2根治术都已经取得了很好的效果，近几年腹腔镜胃癌手术得到很大的发展。目前对腹腔镜胃癌根治术的临床研究多属小样本、非随机、短期的研究，我们期待着前瞻性、多中心、随机化的腹腔镜下胃癌手术的临床试验结果。
［附录］1.胃癌的病理分期、分型
按胃癌发生部位分为胃近端癌（proximal，P部）、胃中段癌（mid dle，M 部）、胃远端癌（distal，D部）；根据胃癌在胃壁的浸润深度分为侵犯限于黏膜层（mucosa，M：WAIKE第一章普外科疾病WAIKEZHU ZHIYISHISHOU CE6：3癌）、黏膜下层（submucosa，SM 癌）、固有肌层（proprietary muscle，PM癌）、浆膜下层（subserosa，SS癌）、浆膜层（serosa，S癌）；M 癌和SM 癌属于早期胃癌，PM 癌、SS癌、S癌均为进展期胃癌；根据肉眼和镜下肿瘤与周围胃壁的关系，早期胃癌分为隆起型（I型）、表面型（II型）和凹陷型（III型）；早期胃癌又分为表面隆起型（IIa型）、表面平坦型（IIb型）和表面凹陷型（IIc型）；进展期胃癌多沿用Borrmman分型：息肉样型（I型）、无浸润溃疡型（II型）、浸润溃疡型（III型）和弥漫浸润型（IV型）；组织学分类基本上分为腺癌、鳞癌、腺鳞癌、未分化癌等。
生物学行为分型国际上有Lauren分型：肠型和弥散型；Ming分型：膨胀型和浸润型；国内有张萌昌提出的胃癌分为团块生长、巢状生长和弥散生长三种类型。
2.胃癌淋巴结名称、代号及位置
No1：贲门右淋巴结：与No3小弯淋巴结的界限是胃左动脉上行支进入胃壁的第一支，正位于此支上者列入No1组。
No2：贲门左淋巴结：沿左膈下动脉贲门食管支分布的淋巴结。
No3：小弯淋巴结：与No5幽门上淋巴结的界限是胃右动脉向胃小弯分出的第一支，正位于此支上者列为No5。
No4：大弯淋巴结：分两个亚号，即沿胃网膜右动脉分支者称No4d；位于胃短动脉，接近胃者和沿胃网膜左动脉分布者称为No4s，进而把位于胃短动脉，接近胃者称为No4sa，沿胃网膜左动脉分布者称为No4sb。No4d和No6幽门下淋巴结的界限是胃网膜右动脉进入胃大弯的第一支，正位于此支上者列入No6；No4s和No10脾门淋巴结的界限是胃网膜左动脉向胃大弯发出的第一支，正位于此支上者称为No4sb。
No5：幽门上淋巴结：包括胃右动脉根部淋巴结。
No6：幽门下淋巴结：与No14v的界限是胃网膜右静脉和胰十二指肠前下静脉的汇合部，正位于此汇合部者列入No6。
No7：胃左动脉干淋巴结：分布于胃左动脉干上，即从胃左动脉根部至上行支的分叉部。
No8：肝总动脉干淋巴结：亦分两个亚号，即位于肝总动脉前面与上缘的淋巴结称为No8a，位于后面者称为No8p。No8p 为第III站淋巴结。
No9：腹腔动脉周围淋巴结：即胃左动脉、肝总动脉、脾动脉根部淋巴结，其中任何一条动脉根部淋巴结均列入No9。
No10：脾门淋巴结：与No11脾动脉干淋巴结的界限是胰尾末端。
No11：脾动脉干淋巴结：沿脾动脉干分布的淋巴结，包括动脉后的淋巴结，与No13胰头后淋巴结的界限是胰腺后面，肠系膜下静脉进入脾静脉的汇合部。
No12：肝十二指肠韧带内淋巴结：与No13的界限是胰腺上缘。
肝十二指肠韧带内者为No12，胰头后面附贴在胰腺上者为No13。进而尚可分为No12a，沿肝动脉分布；No12b沿胆管分布；No12p 位于门静脉后面；No12c 位于胆囊管；No12h位于肝门部；No12a与No12b的分界是胆管左缘。
No13：胰头后淋巴结：位于胰头后面，将十二指肠向内侧游离提起后，可见附于Treitz 筋膜脏层下，胰十二指肠后动脉弓旁的淋巴结。
其内侧界限为门静脉左缘，上界为胰腺上缘。此处淋巴结尚可细分为No13a，即胰头后上部淋巴结，与No13b，即胰头后下部淋巴结，Vater乳头水平是二者的分界线。
No14：肠系膜根部淋巴结：沿肠系膜上静脉分布的淋巴结称为No14v，其上界为胰腺下缘，为第III站淋巴结。沿肠系膜上动脉分布的淋巴结称为No14A，按淋巴结位于肠系膜上动脉的上、右、下、左分称为No14A 、No14b、No14c、No14d。No14a为第IV站。
No15：中结肠动脉周围淋巴结：位于横结肠系膜内，中结肠动脉旁。
No16：腹主动脉周围淋巴结：以左肾静脉下缘为界，分为上下a、b两组，又以腹腔动脉高度把a组分为a1、a2。以肠系膜下动脉高度，把b组分为b1、b2。又按腹主动脉与下腔静脉横断面分为主动脉前、外、后，腔静脉前、外、后，与主动脉腔静脉之间。
No17：胰头前淋巴结：与No13位置对应，位于胰头前面。
No18：胰腺下淋巴结：位于胰体尾交接部下缘。
No19：膈肌下淋巴结：位于膈肌腹侧面，主要沿膈下动脉分布。
沿左膈下动脉食管贲门分支的淋巴结是No2贲门左淋巴结。从左膈下动脉分叉以外的淋巴结为No19膈肌下淋巴结。
No20：食管裂孔淋巴结：位于膈肌食管裂孔部，较少。
No105：胸上部食管旁淋巴结。
No106：胸部气管淋巴结。
No107：气管分叉淋巴结。
No108：胸中部食管旁淋巴结。
No109：肺门淋巴结。
No110：胸下部食管旁淋巴结。
No111：膈肌上淋巴结。
No112：后纵隔淋巴结。
3.胃癌侵袭扩散程度
3.1胃癌侵及胃壁深度
m：黏膜层；sm：黏膜下层；mp：固有肌层；ss：浆膜下层；se：穿透浆膜；si：侵入胃周脏器。
3.2腹膜转移P0：腹腔内脏器浆膜与壁层腹膜均无转移P1：邻近胃癌腹膜（横结肠以上，包括大网膜）有转移，远处腹膜无转移。
P2：远处腹膜有少数转移
P3：远处腹膜有多数转移
3.3：肝转移
H0：无肝转移
H1：仅一叶有转移
H2：两叶内有少数散在转移
H3：两叶内有多数散在转移
3.4：切端残留癌的分类及判断
oW［—］：新鲜标本口侧切端无癌浸润
oW［+］：新鲜标本口侧切端有癌浸润
aW［—］：新鲜标本肛侧切端无癌浸润
aW［+］：新鲜标本肛侧切端有癌浸润
3.5：癌淋巴结清除范围
D0：未做胃周淋巴结
D1：完成第一站淋巴结清扫
D2：在D1基础上，完成第二站淋巴结清扫
D3：在D2基础上，完成第三站淋巴结清扫
D4：在D3基础上，完成第四站淋巴结清扫注：第13版《胃癌处理规约》将胃癌的区域淋巴结分为3站（N1、N2、N3），相应地清除术亦分为D1、D2和D3，废止了N4和D4之说。
4.最新日本胃癌分期（1999年）
与旧的分期相比，现将N3均列入IV期；IVa、IVb合并为IV期；远处转移包含肝、腹膜和其他脏器转移，增加了腹腔脱落癌细胞阳性（CY1）和N3以远转移淋巴结。腹腔脱落癌细胞检查方法：除T1肿瘤外，有腹水者检查腹水，无腹水者往腹腔内注入生理盐水100ml，从Douglus窝吸出。将腹水或吸出液远心沉淀，沉渣涂片、固定、干燥染色。一般用巴氏或Giemsa染色，必要时加黏液染色。CY0腹腔脱落癌细胞检查，未见癌细胞（包括怀疑细胞），CY1腹腔脱落癌细胞检查，找到癌细胞，CYx 未做腹腔脱落癌细胞检查（注：CY1为IV期，手术根治度C）。
5.最新TMN分期（1997年）1997年第5版《胃癌TMN分期》以淋巴结转移枚数为分期标准，即N0为无转移，N1为1—6枚转移，N2为7—15枚转移，N3为15枚以上转移。
近年来，随着淋巴结检取方法的改进和技术的提高，淋巴结检取总数逐渐增加，这样转移淋巴结个数势必会增加，因检取总数增加引起的淋巴结分期变化会对患者预后的判断在一定程度上出现偏颇，故而国内有学者提出淋巴结转移率（转移淋巴结数占淋巴结检取总数的百分率，metastatic lymphnoderate，rN）分级，可能弥补单纯pN分级指标的不足。陈峻青等对比分析341例胃癌患者rN分级和pN与患者预后及反映胃癌生物学行为的病理因素的关系，认为rN分级方法优于按转移数量分级的方法，是反映胃癌预后的最主要的独立指标。
三、建议阅读的书目和文献
1.陈峻青，夏志平，主编。胃肠癌根治手术学。人民卫生出版社。
2001年。
