治疗：90%的胰瘘可经非手术疗法治愈：（1）外引流，通畅的持续闭式引流是避免并发症和促进愈合的关键措施。引流管应在淀粉酶正常、引流液量＜20ml/日（或无液体流出）时拔除。（2）营养支持疗法，应禁食并采用TPN，或做营养性空肠造口，将引流出的胰液和要素饮食注入空肠，可抑制胰腺外分泌的作用，并要多次输新鲜血浆和白蛋白。（3）抑制胰液分泌，TPN为最有效的抑制分泌措施之一。（4）药物治疗，抗胆碱药物，如6542等有一定效果；口服胰酶制剂，如得每通，可通过反馈机制抑制胰腺分泌；生长抑制素如善得定，每8—12小时皮下注射0.1mg。
对引流量多（＞200ml/日）经非手术治疗2个月未愈；经造影证实近端胰管狭窄、梗阻或引流不畅者可行手术治疗。（1）内引流术：适合于近端胰管不通畅者，可采用胰尾空肠Roux Y 吻合术和瘘管空肠吻合术。（2）切除术：适合于近端胰管通畅者，可行瘘口远侧胰尾切除，清除瘘道及坏死组织，置引流管，手术简单，并发症少，一般于术后1个月左右可愈合。
（6）胸腔积液
原因：脾切除术后左侧胸腔积液较为常见，多为膈下腹膜被广泛分离所致，亦有左侧膈下感染所致，大多为反应性积液。术后双侧胸腔积液较少，可能是低蛋白血症或双侧膈下感染的表现。
诊断：术后如有胸闷、发热疑有胸腔积液，可行胸部B超或X线检查确诊，同时需行腹部B超或CT检查，以及时发现可能存在的同侧膈下感染。对于有高热的胸腔积液患者，可行诊断性胸腔穿刺并做细菌培养，判断胸腔积液是否合并感染。
预防：手术操作应轻柔，膈下止血应避免缝扎过深或过度牵拉，常规置左膈下引流管以预防积血、积液和感染。
治疗：术后胸腔积液，大多可自行吸收。如积液较多，影响呼吸或导致肺不张，或胸腔积液合并感染，可在B超定位下行胸腔穿刺抽液，一般需数次可愈。对于合并感染者，还需根据细菌培养和药敏试验应用有效抗生素。
5.血液病的腹腔镜脾切除术
1991年，Delaitre首先报道了腹腔镜脾切除术（laparoscopic sple nectomy，LS）的病例，此后很多医生采用这一技术治疗原发性血小板减少性紫癜（ITP）、遗传性球形红细胞增多症等血液病。虽LS的手术时间较开腹脾切除术长，但就术后住院时间、胃肠道功能完全恢复时间、术后麻醉药用量及美观等方面而言，LS均优于开腹脾切除术，是一种安全可行的脾脏切除的新方法。
（1）适应证和禁忌证：目前LS最多用于ITP的病人，原因是：
（1）脾脏既是血小板破坏的主要场所，也是ITP病人抗血小板抗体产生的重要脏器，ITP病人脾切除后有约70%的患者血小板可恢复并保持正常水平；（2）LS比较适合用于脾脏大小正常或仅轻、中度增大的病人，而ITP病人的脾脏巨脾很少，符合LS的条件。
LS也用于治疗遗传性球形红细胞增多症，由于大量溶血造成胆红素代谢障碍，病人常伴发胆囊结石，因此对遗传性球形红细胞增多症合并胆囊结石的患者，可同时行LS和腹腔镜胆囊切除术。LS还可用于霍其金病的诊断和分期，此外，LS还应用于治疗血栓性血小板减少性紫癜、镰状细胞贫血、β 地中海贫血、毛细胞白血病、脾肿瘤、脾脓肿、系统性红斑狼疮并发脾亢等疾病。
LS的相对禁忌证为脾动脉瘤、脾脓肿、合并腹水、巨脾（长径＞20cm）、霍其金病合并脾门淋巴结肿大等。
合并门脉高压的病人因脾脏血流量增大，又常合并凝血机制障碍，使脾切除术中易发生大出血，故门脉高压症被列入禁忌证。多数学者也将外伤性脾破裂大出血列入LS的禁忌证。
（2）操作方法：术前置胃管胃肠减压，减小胃的体积，利于腹腔镜下观察。全麻后病人取头高脚低、右侧卧位，这样可使胃靠自身重力向右向下牵拉，利于显露脾胃韧带和脾门区。
打孔部位分别为一个孔位于脐周，用来插入腹腔镜镜头（25°、30°、45°）；两个孔位于左中上腹、左肋缘下（两者间距至少为12cm），用于分离、切断血管等主要操作；第4个孔位于剑突下及剑突与脐连线上（或稍偏左），主要用于牵拉胃和结肠，协助显露术野。
建立人工气腹后插入腹腔镜，进入腹腔后开始在腹腔内寻找副脾，重点寻找部位是脾门、胰尾、网膜，仔细检查后再察看小肠、大肠的系膜、盆腔（包括Douglas窝，阔韧带、左腹股沟内环处），发现副脾时将其切除。
自剑突下打孔处插入扇形牵开器用来向右侧牵拉胃，随后分离、切断脾的韧带和血管，将脾脏游离。在分离、显露脾门血管时可应用内窥镜超声刀，不易造成脾蒂血管损伤，从而避免大出血。无论用Endo GIA钉合器还是用血管夹或体内（或体外）打结法，近侧的脾动脉断端均应双重结扎牢固、确切。脾脏切除后，彻底冲洗左上腹区，如发现有小的出血，可用电凝止血。
经腹壁打孔处送入非渗透性收集袋，打开后将脾脏移入袋中，将收集袋的开口经脐部打孔处提起，使其贴近腹壁，随后排出腹腔内二氧化碳，撤走脐部的套管，在脐部打孔处做一3—4cm的切口，通过这个切口用手指、剪刀或其他器械将脾脏搅碎后取出。
（3）临床评价：（1）LS的并发症与开腹脾切除术基本相同。
（2）LS有如下优点：伤口小、术后疼痛轻、术后麻醉药用量小、恢复快、住院时间短；对有传染性疾病的病人，如HIV 感染者，LS可减少手术人员被感染的机会；需行脾切除术的病人多数需用激素、化疗药等免疫抑制剂，开腹手术后伤口感染、伤口裂开的发生率较高，而LS手术切口小、创伤小、出现伤口并发症的机会相对较少。
LS也存在一些缺点：（1）最大的缺点是手术时间长，随着外科医生LS操作技术的熟练，LS手术时间可能会缩短；（2）对巨脾、出血多或要求将脾标本较完整地自腹腔取出的病例，往往需要延长或另做切口或转为开腹手术方能达到目的；（3）腹腔镜下手术缺乏接触内脏的手感，这是LS寻找副脾时的不利因素；（4）目前LS的手术费用较开腹脾脏切除术高。
三、建议阅读的书目和文献
夏穗生，主编。现代脾脏外科学。江苏科学技术出版社。2000年。
本书是我国脾脏外科方面的权威著作，书中囊括了目前我国脾脏外科的最新成就，既有基础理论又有临床实践，相较于既往传统的外科专著，该书更注重于脾脏外科的深度讲解，比如脾脏移植在目前临床外科的应用现状、脾脏移植的适应证及目前尚存在的问题等，其门脉高压脾脏之章节颇值得广大临床医师详阅。阅读该书可以提高广大外科医师对脾脏外科的认识，拓展脾脏外科治疗的视野。
（第十三节）脾脏外科
一、前沿学术综述
回顾脾脏外科发展的历史，无论在基础研究还是临床实践中都取得了一系列的成绩。随着近年来对脾脏功能、脾本身疾病及与其他疾病关系研究的不断深入，脾脏外科已经形成一引人注目的领域。
1.脾脏外科的发展
在20世纪中叶以前长达300—400年历史的脾手术史上，已形成了传统的“切脾无害论”观念，脾脏外伤一经确诊，都采取脾脏切除术。
直到1952年，King和Schumacker首次报告5例儿童脾切除术后凶险性感染（overwhelmingpost splenectomy infection，OPSI），1969年Whitak er报道首例成人脾切除后的凶险性感染，此后脾脏切除后的感染问题逐渐引起了重视。近20年来，随着人们对脾脏形态和功能研究的不断深入，脾脏外科经过由全脾切除到刻意追求保脾，发展到了现在的选择性保脾阶段。进入21世纪，腹腔镜在脾脏外科的应用、脾脏在移植医学中的作用、脾脏功能的分子生物学研究等为脾脏外科的进一步发展奠定了基础。
2.脾脏的功能
脾脏是机体中最大的外周淋巴器官，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，它又位于血液循环的通道上，因此它同时参与淋巴循环和血液循环，是参与血液循环的唯一淋巴组织。目前人们已认识到脾脏的过滤、造血、破坏衰老和异常的红细胞、贮血及免疫等功能，并发现脾脏能产生多种激素或因子，促进或加强吞噬细胞的吞噬作用，目前已知的有Tuftsin（促吞噬肽）、Opsonin（调理素）、Properdin（备解素）和Fi bronectin（纤维结合蛋白）等。脾脏还参与合成凝血因子VIII，并能吞噬、清除有疟原虫寄生的红细胞。
（1）脾脏的抗感染免疫功能：脾脏拥有非特异性免疫功能的吞噬细胞、嗜中性粒细胞、树状突细胞，也拥有特异性细胞免疫的T细胞和体液免疫的B细胞以及仅在脾脏内产生的、具有多功能的促吞噬肽（Tuftsin），它们都是抗感染的物质基础。切脾后可导致机体免疫功能削弱，抗感染能力下降，容易发生不同程度的感染，称之为易感（染）性增加，其中最严重的类型即表现为OPSI。OPSI的概念不断得到补充，现具有下列特征的全身败血症，可诊断为OPSI：发生于全脾切除术后，起病突然、凶猛、高热，进展迅速，短期可出现休克、昏迷、死亡率高。病理有DIC与双侧肾上腺出血，血细菌培养阳性，但其特点是无局灶性感染灶。OPSI发生率成人为1%—5%，儿童为10%，死亡率高达50%—70%。
（2）脾脏的抗癌功能特点：脾脏抗癌功能具有双向性和时相性，即在癌症极早期，脾显示其抗癌功能，宜予保留；但到了癌的进展期，发生了相反的改变，脾再无抗癌功能，反而变为负性免疫作用，保脾有害，切脾有益。
目前在脾脏功能的各个方面，进行了一些卓有成效的探索工作。
在脾脏特异性免疫方面，有人将脾脏树突状细胞（DC）与肝脏的DC相比较，发现脾脏DC比肝脏DC免疫原性更强，可更大限度地引起机体的免疫反应，促进T细胞增殖，从而更加明确了脾脏在机体特异性免疫中的作用。在脾脏非特异性免疫方面，已经发现肝硬化时体内Tuftsin活性降低，中性粒细胞吞噬功能减弱，脾脏网状内皮系统受损，机体免疫功能下降，从而部分解释了临床肝硬化病人易继发感染的原因。另外，有人对脾脏血液供应的调节机制进行了研究，他们发现脾脏灌注的控制是由局部细胞因子（ILIβ ）和交感神经纤维相互作用来完成的。其中ILIβ的参与在脾脏是特有的，这区别于淋巴结等免疫组织。
3.脾脏移植的前景
1960年，Woodruff 首次报道1例全脾脏移植。脾脏移植最初选择的是无丙种球蛋白血症的病人作为适应证，移植后效果欠佳。脾脏移植治疗血友病甲是目前疗效比较满意的一种选择。先天性血友病甲是一种性连锁隐性遗传性疾病，致病基因位于X染色体上，病人体内缺少或缺乏凝血因子VIII而出现自发性出血。亲属供脾移植治疗血友病甲最长有功能存活已超过10年，尸体供脾移植有功能存活时间也有4年的报道，长期存活者手术后无出血或出血减少，生活自理，行动自如，可以走路或骑单车上学，与术前的生活质量相比有天壤之别。
需要注意的是，脾脏移植后会发生强烈的排斥反应，排斥反应较其他移植多发，难以控制，而且也会发生移植物抗宿主反应（GVHR）；脾脏移植后长期随诊观察表明，脾脏移植后1年左右，移植脾脏逐渐萎缩，到2—3年的时候，脾脏的大小只有手术近期的1/3左右，脾脏的功能也逐渐减退。如何防治，提高远期疗效应是未来的研究重点。目前可通过预处理、诱导免疫耐受和应用基因治疗技术来延迟或减轻移植脾排斥反应，阻止慢性移植物功能丧失的发生。其具体实践操作和临床应用还需进一步完善。
二、临床问题
1.外伤性脾破裂
脾外伤在腹部外伤中居腹内脏器损伤之首，占40%—50%。在很长一段时间内，脾外伤一经确诊，都采取脾切除术。随着人们对OPSI的认识和重视，近20年来脾外伤处理经过由全脾切除到刻意追求保脾，发展到了现在的选择性保脾阶段。
（1）脾外伤如何分级：目前对脾外伤的临床分级，国内外尚无满意的统一标准。1981年Shackford 首先对脾脏损伤进行分级，1986年Call和Scheele在此基础上将脾脏损伤分为4级，美国创伤外科学会（AAST）于1994年制定了脾损伤分级。中华医学会外科学分会脾脏外科学组，于2000年9月在天津召开的第6届全国脾脏外科学术研讨会上，制定了“脾脏损伤程度分级”标准，具体为：I级，脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm。II级，脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但未累及脾门，或脾段血管受损。III级，脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。IV级，脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。
（2）脾外伤保守治疗的适应证：（1）按AAST分级（或我国脾外科学组分级）标准为I级；（2）年龄＜50岁；（3）无腹腔内其他脏器的合并伤；（4）除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；（5）血流动力学稳定，输血量不超过800ml；（6）影像学（B超、CT）动态监测血肿不扩大，积血不增加，或脾动脉造影无或极少量造影剂外溢；（7）具备中转手术与重症监护的条件。保守治疗2—3周后可下床轻微活动，3个月内应避免剧烈活动。
（3）脾保留性手术的原则是什么：近20年来，各种形式的脾保留性手术在各单位逐渐开展起来。对脾损伤病人进行脾保留性手术应遵循的原则为：（1）先保命后保脾是基本原则；（2）年龄越小越优先选择脾保留手术；（3）根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式；（4）必要时联合应用几种术式更为安全实际。
（4）保脾手术方法有哪些：脾脏应尽量保留不低于正常人的1/3脾脏体积和良好血运，才能有效地维持脾脏的正常功能。
局部物理或生物胶止血技术：适用于那些裂口小而浅的I级脾外伤，采用的材料有明胶海绵、生物胶、微波或氩气网罩等。
缝合修补术：对裂口小，未伤及大血管的I、II级脾破裂可进行缝合修补术。
脾动脉结扎或术中栓塞术：用脾动脉结扎治疗脾破裂的临床报告不多。脾动脉结扎可使脾动脉压力下降50—60mmHg，脾脏体积变小，具有一定韧性，便于缝合，达到更有效的止血目的。术中脾动脉栓塞术临床应用很少。
脾部分切除术：适用于II级、部分III级脾破裂，部分脾血运良好者。
