（2）预防流出口内膜增生：内膜增生为血管内膜损伤后，发生细胞增殖、凋亡、迁移和细胞外基质的降解和合成等所致。对内膜增生预防和治疗措施主要为：（1）血管内辐射短距离放疗或于血管外周放疗，以诱导平滑肌细胞（SMC）凋亡；（2）药物如卡托普利、泛素2蛋白酶系统抑制剂MG132、疏水性肝素、抗氧化剂等；（3）基因治疗的研究重点是重组载体的转移效率和其临床应用的安全性，近来文献报道，在新生内膜形成时伴有cGMP和其依赖性蛋白激酶活性降低，所以采用腺病毒介导的非cGMP依赖性的活性突变型蛋白激酶G 体内转导，能抑制内膜增生；（4）激光、超声波等物理治疗。最近陆信武等报道，动脉重建后，限制内膜中uPA和uPAR 表达，可能抑制再狭窄的发生。
2.介入治疗
1964年Dotter等首先应用介入放射方法治疗动脉粥样硬化血管狭窄性疾病，初期其主要方法是用轴导管法经皮经腔血管成形术（PTA），其后逐渐发展成为球囊血管成形术和激光血管成形术。在激光血管成形术中又有氩激光、二氧化碳激光以及准分子激光等，为血管狭窄或闭塞开创了新的治疗领域。近年来有人为防止PTA后的再狭窄、血管壁的弹力回缩、血管内膜撕裂或夹层引起的急性闭塞而采用钛镍记忆合金支架、自动膨胀不锈钢支架和球囊膨胀支架加以支持，使PTA技术又向前推进了一步。1987年Kensey 等用一种尖端可弯曲并能高速旋转的导管对狭窄性病变进行旋切治疗，当然也有人用低速旋转的导管进行旋切治疗ASO，称为经皮动脉内粥样硬化斑块旋切术（PAC），为介入治疗增加了新内容。选用这些方法时，严格掌握适应证才能取得理想的效果。激光对ASO的再通性治疗主要是作为PTA的辅助治疗手段。PAC主要应用于髂动脉、股浅动脉及动脉的病变，低速旋转PAC比高速旋转PAC更安全。最近在欧美各国以及我国上海第九人民医院开展的“内膜下血管成形术”，已取得初步的满意疗效。
3.基因治疗
近年来迅速发展起来的分子克隆、序列分析、基因靶向、DNA重组技术，以及越来越完善的基因转移技术硬化闭塞症能够在较短的时间内从理论设想变为现实。20世纪90年代起，人们提出了血管再生性治疗的新概念，即向闭塞的血管内，转移具有血管再生作用的生长因子或相应的基因，利用其促血管内皮细胞增殖的作用，形成大量的新生血管，在缺血的肢体组织中建立新生的血管网络，称之为“自体旁路血管”，从而达到治疗的目的。目的基因包括血管调理素（Angiotropin）、血管内皮生长因子（目前比较肯定的有四种：VEGF121、VEGF165、VEGF189、VEGF206）、肝细胞生长因子（HGF）等。基因导入的方法包括肌肉直接注射法、电穿孔法、血管内血凝胶球囊法、细胞转染法等。Isner等自1993年起对兔慢性后肢血管闭塞症模型，应用水凝胶球囊导管动脉导入ph/VEGF165基因表达质粒，证明VEGF能促进缺血肢体侧支循环的形成，并达到治疗缺血目的。从1994年起，对外周血管病患者应用经导管导入血管壁或肌肉直接注射VEGF基因裸质粒方法，使70%患者避免截肢，迄今已有100余例患者取得良效。但是基因治疗毕竟是一项十分复杂的工程，涉及的学科广而深，许多技术和方法还有待进一步完善，随着分子生物学及相关技术的发展，基因治疗动脉硬化闭塞症将具有广阔的应用前景。
4.干细胞移植
上世纪90年代以来，人们开始应用血管生长因子等方法来促进缺血肢体的血管再生，以达到改善患肢血液供应的目的。近年来，造血干细胞移植用于下肢缺血性疾病的治疗，促进缺血肢体的血管新生和侧支循环形成，使缺血的肢体血供得到改善的新的治疗方法成为热点。血管新生有血管生成（angiogenesis）和血管形成（vasculogenesis）两种方式，前者是指通过血管内皮细胞迁移、增殖，在原有的血管上以出芽的方式生长出新的血管；后者指在原来没有血管系统的情况下，通过血管内皮祖细胞（EPC）和造血干细胞产生血流的新通道。传统观念认为血管生成仅存在于胚胎发育时期。1997年Asahara等发现循环血中存在能分化形成新生血管的EPC，证实血管发生同样参与出生后的血管新生。1999年，Isner等提出了“治疗性血管形成”的概念，倡导补充EPC数量来达到更好的血管新生效果，从而治疗缺血性疾病。
研究表明，有些病理情况下，比如在II型糖尿病，EPC增殖潜能、粘附和成血管能力均降低，因此有必要辅以治疗性血管新生。骨髓中具有EPC和间充质干细胞（MSC），一定条件下MSC可以定向分化成血管内皮细胞和平滑肌细胞。这些研究为干细胞移植治疗下肢缺血提供了基础。最早应用自体骨髓干细胞移植治疗下肢缺血的临床研究报告，是日本在2001年进行的。日本关西医科大学的医生用自体骨髓单个核细胞移植（直接腓肠肌内注射）治疗了45条缺血下肢，其中39条下肢的症状得到改善，30条下肢的踝肱指数（ABI）的增加幅度超过了0.1，DSA显示有明显的侧支血管生成。该实验未出现任何相关的并发症，临床安全性和有效性都得到了初步肯定。国内，解放军第463医院杨晓凤等观察了30例接受自体外周血干细胞移植的患者，移植后3—14天，26例患者疼痛明显缓解；2—7天后，29例患肢冷感有不同程度的改善；4—12周后，8例溃疡明显好转；16例ABI改善，但仅有2例＞ 0.9。2例患者接受血管减数造影，均有新侧支血管形成明显增加。大连大学、第三军医大学西南医院和中国医科大学等均有相似的报告。干细胞除了从骨髓中分离外，还可以通过外周血动员的方式提取。干细胞移植对于那些药物治疗无效，又不适于手术治疗的患者来说是全新的治疗方法。尽管其远期效果有待观察，现行方法技术需进一步改进，但被公认为是具有广阔应用前景的治疗肢体缺血的方法。
二、临床问题
1.如何诊断下肢缺血
下肢缺血性疾病在临床并不少见，如何准确判断缺血的性质、类型，是指导临床治疗、获得良好预后的重要方面。依据详细的病史资料，根据病史的长短，下肢缺血可以分为急性缺血和慢性缺血。
（1）急性缺血：导致下肢急性缺血的原因很多，血管的外伤、急性动脉栓塞和血栓形成、主动脉夹层动脉瘤、血管移植物内血栓形成、血管腔内治疗后并发症等均可导致下肢急性缺血。此外，一些全身性因素，如抗纤维蛋白原III的缺少、C蛋白的缺乏、S蛋白的减少等亦可导致下肢的急性缺血。但最常见的病因只有两种：急性肢体血栓形成和急性肢体动脉栓塞。急性血栓形成一般发生于原有动脉粥样硬化的血管，因其有不同程度侧支循环的存在，其缺血症状较之急性栓塞为轻。而急性动脉栓塞的病因中80%以上来自心脏的附壁血栓的脱落，其中70%以上病人伴有房颤。因此二者鉴别要点为：急性栓塞的病人一般有危险因素存在，比如房颤、近期的心肌梗死、心脏瓣膜手术等，发病突然，症状较重，多发生于单侧肢体；急性血栓形成一般发生于原有下肢动脉闭塞性疾病的基础之上，发病前可有不同程度的缺血症状，比如间隙性跛行、静息痛等。在实际的工作中，有时二者的鉴别仍较为困难。
随着我国人口老龄化，高血压发病率逐年上升，主动脉夹层动脉瘤引起的肢体急性缺血并不少见，由于其病因的隐匿性，临床极易误诊。对于发生于血管腔内治疗术后、各种血管重建术后的急性下肢缺血，要考虑手术相关的并发症或者移植物的急性血栓形成。
（2）慢性缺血：下肢慢性缺血性疾病有多种，最具代表性的是下肢动脉硬化闭塞症（ASO）和血栓闭塞性脉管炎（TAO）。对此二者，依据详细的病史及体格检查不难鉴别，但慢性下肢缺血症需注意和他科疾病相鉴别。如神经根受压所致腿痛可误诊为血管性跛行。仔细询问病史即可区别神经根性疼痛，特别是腰骶神经根受压引起的坐骨神经痛。但是，由椎管狭窄、硬膜囊受压所致腿痛的鉴别较为困难。该症所致疼痛常放射至双腿，虽然疼痛在行走后加重，但也可在长久站立后发生，并且休息后不能像血管性跛行一样迅速减轻。
2.下肢动脉慢性闭塞性疾病（ASO）合并急性股动脉血栓形成如何治疗
ASO 病人动脉严重狭窄及血流缓慢，随着病人年龄增加和病变进展，血液处于高凝状态，极易形成血栓。血栓形成后迅速加重原有的缺血症状，不及时处理可造成较高的残肢率。治疗方法的选择：（1）未发生患肢坏疽的患者，可采用手术取栓加局部插管溶栓的方法，辅以扩血管、抗凝等治疗，可取得较好的疗效。根据我们的经验，单纯的溶栓治疗效果差，延误手术时机，不应提倡。（2）对患肢已坏死或经上述治疗效果不良者应改行截肢术。（3）急诊处理后，后期仍应进一步了解下肢血管闭塞情况，选择合适的治疗方法，改善下肢的血供，防止血栓的再次形成。（4）术中DSA造影非常重要，ASO 合并急性股动脉栓塞患者动脉往往多处狭窄、梗阻，导致手术治疗效果不佳。ELISON总结1992年至2000年全美国际治疗中心治疗23268例后认为，提高疗效的最佳手段是肝素抗凝+手术而不是溶栓治疗。一旦诊断明确就应开始低分子肝素抗凝，防止继发血栓形成。同时予以PGE1类药物扩血管。
3.PTA及支架植入在ASO 治疗中的应用及其疗效评价经皮腔内血管成形术（PTA）和血管内支架置入术（stenting）是治疗下肢动脉硬化闭塞性疾病中应用最早也是应用最广泛的腔内治疗技术之一。一般认为PTA适合于主髂动脉、股动脉等动脉的短段狭窄、闭塞性病变，但对于动脉长段闭塞性病变、PTA和stenting也取得了较好的临床疗效。一项包括2697例髂动脉狭窄病人的研究表明，单独应用PTA技术的成功率为92%，2年和5年的通畅率分别为81%和75%。对于髂动脉长段闭塞性病变，PTA后血管内支架置入术提高了PTA技术成功率和远期通畅率。PTA和stenting3—5年的通畅率已经和外科旁路分流的通畅率相当（80%—85%），而其具有微创优势，因此目前PTA和stenting已成为髂动脉狭窄、闭塞性病变的首选治疗方式。但是，股动脉狭窄闭塞性病变，单纯PTA后5年的通畅率仅为38%—58%。有人统计分析了19项研究的结果表明，股动脉闭塞伴有危重肢体缺血者、股动脉闭塞伴有跛行者、股动脉狭窄伴有跛行者，单纯PTA后3年的通畅率分别为30%、48%和61%。而支架置入后3年的通畅率达63%—66%，仍略低于外科分流。对于多平面、多节段下肢动脉粥样硬化性闭塞的患者，单纯地近端动脉重建，而不对股动脉闭塞段处理，临床效果往往不十分满意。这说明远端流出道的通畅与否，将影响近端动脉重建的疗效。Lau 等认为，腔内髂动脉球囊扩张成形术或支架植入血管成形术后，对于合并股动脉闭塞者，应同时做股动脉旁路转流术。PTA术后应常规行动脉造影和（或）扩张近、远侧动脉动力学测定。如动脉造影显示动脉残余狭窄在形态学上小于30%，扩张近、远侧动脉压力梯度小于0.667kPa一例股浅动脉上段闭塞患者行PTA后，下肢血供恢复良好mmHg），即可认为PTA手术成功。但是PTA对于小血管、关节处的动脉有其局限性，我们并不赞成膝关节以下动脉用stenting治疗。PTA的临床疗效，除了形态学和血流动力学因素外，还受其他诸多因素的影响。
4.如何预防及处理人工血管的感染
人工血管感染是血管外科最严重的并发症，不仅使住院时间延长还可导致截肢甚至死亡。人工血管感染率为1%—6%，主髂人工血管感染死亡率可高达88%，下肢人工血管死亡率较低，但其截肢率大（10%—79%）。大约一半以上的人工血管感染发生在围手术期之后。
主动脉人工血管发生感染的平均时间为25—70个月，胸腹腔外人工血管感染发生的时间较早，平均在7个月内。防止人工血管感染最重要的手段是预防，其措施包括围手术期的各个方面。
（1）术前：术前体质衰弱、糖尿病、尿毒症、肥胖、使用类固醇类药物等都可增加人工血管感染的危险性，故术前血糖增高者应积极控制血糖，术前短期预防性使用抗生素，加强术前营养支持，调整免疫功能。人工血管最常见的感染部位是腹股沟区，术前可用洗必泰洗浴术区。此外应尽量减少病人术前住院时间，防止住院前的院内耐药菌感染。
（2）术中：手术中应注意防止各个环节的污染，包括手术人员的无菌操作。特别要避免人工血管的术中污染（如避免人工血管与术区以外皮肤的接触）。术中避免不必要的过度分离组织，严密止血，以免形成血肿或破坏淋巴组织造成淋巴液外漏而感染。术中应逐层仔细缝合皮下组织，避免残留死腔，防止血肿形成。术中亦应持续应用广谱抗生素，以保持较高的血药浓度。另外，行人工血管移植术时应避免同时行胃肠手术，剖腹手术后不应立即行血管移植术，应间隔几天，并在移植术前预防使用抗生素，以减少再次感染机会。
