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第7章 概论(7)

3.朱肱与《南阳活人书》朱肱的代表作是《南阳活人书》,此书集朱氏隐居后近20年钻研《伤寒论》的心得,初名《无求子伤寒百问》。朱氏用分析综合的方法类聚伤寒条文,以问答体裁,设问答百题,对伤寒病机、辨证、治法、方药各个方面进行论叙,并采撷《备急千金要方》、《外台秘要》、《太平圣惠方》等书中的有关方剂进行补充。在病机方面,朱肱的观点是以经络理论释六经实质。可以认为他是最早具体阐发这一理论者,即以足三阴三阳经络的通行路线及其生理特点来分析解释张仲景三阴三阳病证的临床表现及传变转归。如伤寒一二日,足太阳膀胱经受病,以太阳为诸阳之会、寒束阳郁解释发热恶寒,以该经循行路线所经过解释头颈强痛、腰脊强等症。他经均作类似说明。在辨证方面,提倡识经络以辨邪之所在,识脉以分表里阴阳虚实,层次分明,比较易于掌握。在治法方面,强调用药不能偏执凉热,主张根据四时气候调整饮食辅助治疗;春宜凉,夏宜寒,秋宜温,冬宜热。他赞同庞安常使用麻黄、桂枝、青龙各方当因时因地治宜的观点,春夏之季在上方中加入清热之品。关于伤寒方药的研究,朱肱采用以方类证的方法,以《伤寒论》方为条目。汇聚有关条文,一方多用时,则汇集一处。朱氏对温病的认识也颇有见地。除冬伤于寒之温热病外,还提出了中暑与湿温两种病因与伤寒无关的病证。指出中暑外证与热病相似,治宜白虎汤等,若作热病治之,复用温热药,必致发黄斑出。湿温为湿热相搏,治拟白虎加苍术清热化湿,不可发汗,汗出则致变证。

4.许叔微与伤寒论著3种许叔微现存伤寒研究著作有3种,即《伤寒百证歌》、《伤寒发微论》、《伤寒九十论》,3书均脱离原《伤寒论》的体裁编次,博引群书,结合其本人的经验,旨在说明《伤寒论》的基本原理与临床应用。其学术思想主要反映在《伤寒百证歌》中。此书以七言歌诀体裁叙述张仲景学术思想,《伤寒论》原文只在歌诀之间以注解形式出现。书中遇《伤寒论》中有论无方时,选《备急千金要方》、《活人书》等书补入。论之不详,则选用《诸病源候论》等书的病机学说加以补充。此书的独到之处,在于对八纲辨证的发挥。许氏认为八纲之中,应首辨阴阳,阴阳不辨,则表里寒热虚实莫之能辨。他将六经分证与八纲辨证相互联系。指三阳为阳,三阴为阴。而三阳之中,太阳属表,阳明属里,少阳属半表半里,三阴皆属里,故里证当有阴阳之别,阳热里证莫盛于阳明,白虎、承气汤证是其典型病证,阴寒里证莫盛于少阴,四逆、理中汤证是典型病证。寒热虚实的分证又各有表里之不同。至于阳证似阴、阴证似阳、阴盛格阳则更需要脉证合参,详加审辨。这就使八纲辨证更为具体化、条理化,而且与伤寒六经辨证又达成较为合理的统一。因此,他的理论在后世伤寒临床治疗中比较通行。《伤寒发微论》大抵是许氏学习《伤寒论》的心得体会,此书聚集了22篇论文,对帮助后学者理解《伤寒论》颇有裨益。《伤寒九十论》是一册医案医话集。许氏选择了90种不同的伤寒治验病案,记载详细而较为忠实,并包括了11例死亡之病例,每例之后均予以分析讨论,反映了许氏较高的理论水平与治疗技艺。对于《伤寒论》理论的理解及中医临床工作,至今仍有一定的指导意义。

5.郭雍与《伤寒补亡论》郭雍的《伤寒补亡论》是宋代《伤寒论》研究著作中最接近原书面貌、引用原文数量最多、文字最忠实的一家,与《注解伤寒论》相比,其主体部分,即伤寒六经证治部分及“平脉”、“辨脉”篇均基本保留原编次面貌。全书排列先是总论与脉法,次为六经证治,再次为治法、病证,治法仍以“汗吐下温灸刺水火可不可”来分类。本书所言之“补亡”即采撷《素问》、《难经》、《金匮要略》、《诸病原候论》、《外台秘要》诸论及宋肱、庞安常、常器之诸家之说来补充张仲景《伤寒论》中所阙处。从参考书的选择、证类排列、论证说理各方面,郭氏均力求细致全面。因而此书既反映了《伤寒论》的学术观点,一定程度上也反映了《伤寒论》前后中医有关伤寒学术的流传情况。郭雍对伤寒病机及辨证的认识,受朱肱的影响极深,对其六经经络病机说以及分经络、辨脉二步辨证法几乎完全接受,溶为己说。因此,《伤寒补亡论》的地位不在于它对伤寒病的诊治有何独到的创见,而在于它在学术流传方面所起的作用。

四、金元时期对《伤寒论》的研究

这一时期的《伤寒论》研究与两宋时期相比要薄弱一些,但也不乏有影响的著作,如在后世《伤寒论》研究中流行最广的成无己《注解伤寒沦》便是其中之一。这一时期,医学界的学术空气比较活跃,出现了不少新的学术见解,形成不同的学术流派,在《伤寒论》研究中也反应了这种倾向,例如宋云公的《伤寒类证》将仲景397法,分证50门,派生出484法,列表分述。吴恕的《伤寒图歌活人指掌》针对《伤寒论》、《南阳活人书》增辑若干图表编纂而成,都着重于论述伤寒诸证。王好古的《阴证略例》则提出伤寒阴证的新见解。而马宗素的《伤寒医鉴》、镏洪的《伤寒心要》以及刘完素的《伤寒直格》,均以“伤寒”题名,也言六经,也谈张仲景方,实际上却是论述温热病为主。此外,杜本《敖氏伤寒金镜录》专论舌象,并附有简图,对后世的影响也比较大。

1.成无己首先注解《伤寒论》成无己的代表作是《注解伤寒论》,他是全面逐条注解《伤寒论》的第一家。此书一出,流传甚广,超过了《伤寒论》的任何一个其他版本,因而影响也很大。成氏的注解有两个特点:一是以“经”释“经”,即引用《内经》、《难经》的原文来解释《伤寒论》的医理,追溯其学术源流。由于中国古代具有崇古尊经的传统,因而以“经”释“经”的方法是相当具有说服力的,成氏这一注释法很受后世注释《伤寒论》者仿效。二是成氏的注解着重于病因病机及组方意义的发挥,它的注解中几乎为伤寒各证每一症状都注明病机,每一方剂都说明方义。成氏的这种注解方法,条理比较清晰,说理比较明了,使读者易于理解,使用者便于化裁。因此,为后世医家广泛效用,已远不限于《伤寒论》的注解。成无己的另一部著作是《伤寒明理论》,此乃成氏在注解之余发挥本人对《伤寒论》的理解。前三卷对《伤寒论》条文进行横向联系,提出发热、恶寒等50个伤寒病中的常见症状,对每一症都进行阴阳表里寒热虚实的分析,实际上是伤寒有关症状的鉴别诊断。卷四为“伤寒方论”,成氏从113方中精选出20首,阐发其配伍关系及方药效用,大多是他的经验之谈。

2.王好古对伤寒阴证学说的发挥自宋以降,各家研究《伤寒论》往往详于三阳证而疏于三阴证。王好古曾与李东垣同学于张洁古门下,在张氏重视脏腑虚损的启示下,又受到李氏脾胃气虚理论的影响,尽10余年的心力钻研《内经》、《伤寒论》的阴阳脉例,并广泛参照王叔和、朱肱、许叔微、韩祗和等有关阴证阴脉的阐述,提出了一系列对于伤寒阴证的新见解。他认为,伤寒是人之大疾,病情最急,而阴证尤为严重。因为阴证难辨而难治,鉴于阴证之难辨,王氏分析了阴证的各种变证和假象,阐明病机及鉴别要点。他指出,如阴证表现为一身阳气内消、身表凉、四肢冷、脉沉细则易辨认。若表现为阳从外泄,身表热、四肢温、头重不欲举、脉浮弦、按之全无力,此类阴证则容易误诊。若用解表发汗之法,会使三焦气绝造成危证。辨证时,李氏非常强凋以诊脉为鉴别标准。鉴于阴证之难治,王氏提出“三阴可补”之法,主张“药当从温”,尤其强调了温肾助阳的重要。在众多《伤寒论》研究著作中,《阴证略例》从阴证入手,打破了治外感与治内伤的界限,用六经辨证的原则把伤寒与杂病的治疗联系起来,可谓是独树一帜。虽说其本身在温阳与养阴的问题上存在一定偏向性,但作为对《伤寒论》一个方面的探讨,显然不可能求全责备。王氏对伤寒阴证的发挥对后世更加全面地理解《伤寒论》很有补裨。

五、明代对《伤寒论》的研究

明代从事《伤寒论》研究的医家较多,有著作传世的也在20家以上。强调《伤寒论》编次真伪问题是这一时期的突出特点。方有执开始强调编次谬误,提出错简重订之说。以后,张遂辰主张维护原有编次,成为针锋相对的观点。到了清代,他们各有一批追随者,故一般认为伤寒学流派之争始于明代。明代研究《伤寒论》诸家,涉及内容广泛。有的重在约论经义;有的偏于订正注家之误。有些医家则把重点放在临床治疗上,王肯堂的《伤寒准绳》、张吾仁的《撰集伤寒世验精法》,从分析病证人手;陈长卿《伤寒五法》从论述治法人手;张介宾的《景岳全书·伤寒典》对诸家方剂进行归类分析,都有临床参考价值。明代有人提出伤寒与温病的区别,如王履的《医经溯洄集》,强调“感天气恶毒异气”的温病,受到后世的重视。万全的《伤寒摘锦》、戈维城的《伤寒补天石》都论述了时行疫病的证治。李中梓的《伤寒括要》、陶华《伤寒六书》中的《伤寒一提金》,则属于普及启蒙的通俗之作。

1.错简重订说的提出方有执的《伤寒论条辨》,是明代研究《伤寒论》最有影响的著作。他认为张仲景与王叔和仅两朝相隔,王叔和所撰,纵不全是,也不会全非,按王叔和所列篇目看,王氏尤重太阳病,是明于辨证的。世传《伤寒论》,不合辨证处甚多,太阳三篇尤为混乱。这种编次肯定非叔和方位,乃后世误人之作。为此,方氏尽20余年努力,重加考订,以还叔和之故,通张仲景之源。方氏认为,“伤寒例”一篇是赘附,宜删;“平脉”、“辨脉”为叔和赞经之辞,当移诸书尾;“平脉”篇题不符实,应去其篇名,并入各篇。《伤寒论条辨》对六经均有改订,以太阳病篇变动最大。将太阳病卫中于风而病者列为上篇,收桂枝汤证及其变证为卷一;将荣伤于寒而病者列为中篇,收麻黄汤证及其变证为卷二;将荣卫俱中伤于风寒而病者列为下篇,收大青龙汤证及其变证为卷三,其余各篇分为5卷,凡8卷。这种分法由清代喻昌发展成为“三纲鼎立”说。方有执研究《伤寒论》,是有成绩的,但《伤寒论》是否因此恢复原貌,又当别论。方氏错简重订主观上是以“心仲景之心、志仲景之志以求之”,但并未找到错简的有力依据。对错简重订说,后世褒贬不一,争论激烈,并由此形成一个伤寒学术流派。

2.维护旧论说的主张明末张遂辰在其《张卿子伤寒论》中明确提出要维护原有编次。他认为:“仲景之书精人无比,非善读者免滞于语下。”张氏尊重历代《伤寒论》研究医家,谓“诸家论述,各有发明”,书中未贬斥任何一家,认为王叔和的编次只在卷数上与仲景原书不同,成无己的注释尤称详洽。张氏依成氏《注解伤寒论》之编次,自“辨脉”、“平脉”始,至“汗吐下可与不可”先后次序分毫末动,只在分卷上厘为7卷。文后注释亦以成无己说为主,兼采郭雍、张洁古、庞安常、李东垣、朱丹溪等人之说。张氏虽未明确反对方有执的错简重订说,事实上却形成相互对立的两种观点。他的学生张志聪、张锡驹承袭师说,进行发挥,形成伤寒学中的维护旧论派。

六、清代对《伤寒论》的研究

清代对《伤寒论》的研究,由于医学理论的发展及训诂学的盛行,在深度与广度上都较前代有了新的发展。仅清代前、中期流传至今的《伤寒论》研究著作就在百种以上。首先是明代已显端倪的学术之争,到了清代则更为明朗。主张错简重订或主张维护旧有编次的不伺医家,观点都比较强烈,均竭力宣称自己最能反映张仲景的原意。清代主张错简重订的代表医家是喻昌,其《尚论篇》影响之大超过了明代方有执的《伤寒论条辨》。在他之后,持这一观点的医家大致可分为两部分。一派医家推崇方、喻提出的编次,著书立说也基本在此二家的基础上进行,如周扬俊、张璐、吴仪洛、程应旄、沈明宗、陈知等。另一派医家则认为,即便是方、喻二家也未能尽复张仲景原貌,因而他们的重订工作往往另辟蹊径而不循方、喻。如黄元御撰《伤寒悬解》,钱潢撰《伤寒溯源集》。主张维护旧有编次的医家有张志聪、张锡驹以及陈修园等人。这种学术之争并非没有意义,许多医家为了使自己的观点更有说明力,往往博览群书,寻流溯源,深思熟虑,力求得出精辟的分析、独到的见解。因此,其中不乏具有影响的佳作。此期流传入境的外国学者的《伤寒论》研究著作也是《伤寒论》研究中的一条不可忽略的支流。至今仍可见到的日本学者的著作不下40种,以诠释或集注的形式为多。如丹波元简《伤寒论辑义》、《伤寒论述义》,山田正珍《伤寒论集正》等,这反映《伤寒论》在日本的流传以及日本医生对《伤寒论》的推祟、理解和应用。

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