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第7章 内科(6)

〔加减〕若胁痛甚者,可合四逆散(柴胡、枳实各10克,白芍15~30克,甘草5克)、金铃子散〔金铃子、延胡索各10~15克〕、失笑散(五灵脂、蒲黄各10~15克);若脘痞腹胀纳呆者,配合枳术丸、保和丸、平胃散、六君子汤。

〔按语〕鳖甲在治疗肝病的方药中使用率颇高,应予重视。考鳖乃两栖动物,出入水陆,故能利水、养阴。《本经》谓其“主心腹症瘕决积……去痞疾息肉”,《大明》谓其“去血气,破症结”,丹溪谓其“补阴补气”,等等。足见本品于肝病症积、腹水的治疗有益。

2.11温阳利水汤

〔组成〕熟附子10克(先煎) 紫油桂6克(后下) 潞党参15克 生白术15克 大腹皮12克 广木香10克 上沉香6克(后下) 泽泻15克 猪苓15克 茯苓15克

〔功效〕温运肾阳,健益脾气,化气利水。

〔主治〕晚期肝硬化,慢性肾炎(肾病型)臌胀、水肿;肝脾肾受损、气滞水聚,症见:腹胀腹水,尿清短少,足肿便溏,畏寒肢冷,舌质淡紫,脉沉细虚弦式微。

〔用法〕日一剂,水煎分二次服。

〔方解〕臌胀水肿多本虚表实,虚为肝脾肾功能受损,实属气滞水聚。肾阳虚、脾气弱,不能温化水湿,气化不行则小便不利形成水肿、脾弱肝虚疏泄不通则气滞臌胀。故气水运行障碍求本之治在于温阳。温阳利水汤以温运肾阳、健益脾气为主法,配伍疏利调节水气运行以达肿退胀消。主药熟附子、肉桂均辛热,善于补火助阳,益火之源以消阴翳。现已知二药具有强心、增进血循、消退细胞水肿、提高体温、促进排尿等功效,为阳虚水肿历用有效之品。辅药党参、白术健脾燥湿、增强主药助阳化气之力。佐药两组:一组辛香行气通利三焦,使气行水行。其中木香芳香辛散温通,对脘腹气滞有特效;沉香行气而温寒暖肾,大腹皮以下气宽中利水见长。一组淡渗分利退肿利水,使蓄贮水液下排。其中茯苓利水健脾可宁心;泽泻利水性寒能泄浊;猪苓利水作用较强。本方温阳得水脱胎于真武汤,温化水湿取意于五苓散。

〔加减〕心悸怔忡者,红参5克代换党参,加白芍12克;畏寒肢冷不著者,去熟附子,肉桂剂量可酌减;胀满甚者,去熟附子、潞党参,加槟榔、郁李仁各10克。

〔按语〕温阳利水汤治肿胀,以舌淡脉沉微、畏冷便溏为标准,可不论其因属肝、肾、心。对晚期肝硬化、肾病综合症、心衰性水肿等均可加减应用,能起消胀退肿临床效果。

〔典型病例〕程某,男,49岁,初诊日期:1978年10月8日。

患者肝炎病史8年,先后住院3次,服利尿剂等,腹水旋消旋涨。近一月来加重,A/G倒置,高度腹水,腹围103cm,肝未触及,脾肋下6cm,面黄乏神,形瘦,腹大如鼓,光亮绷急尿清短少,便溏,足肿,畏寒肢冷,舌淡苔白,脉沉细。诊为脾肾阳虚,治以健脾温肾,化气利水。处方:熟附片10克、肉桂6克、沉香6克,党参、白术、泽泻、猪苓、茯苓各15克,广木香10克、大腹皮12克。外用甘遂3克,研末敷脐,隔日一换。上方加减连服半月,腹水递减,尿量日增,腹胀渐轻,肢温进食。经治3个多月,腹水基本消失,足肿消退,追访年余,病情稳定,未见反复。

3.胆囊炎、胆石症

3.1变通大柴胡汤

〔组成〕柴胡18克 大黄9克 白芍9克 枳实9克 黄芩9克 半夏9克 郁金9克 生姜12克

〔功效〕疏肝利胆。

〔主治〕急性胆囊炎症属肝胆湿热者。临床以胁痛、发热、厌油、恶心、便干、舌质红苔黄腻、脉弦滑为特征。

〔用法〕日1~2剂,水煎分服。

〔方解〕柴胡味苦微辛,气平微寒,具轻清上升,宣透疏达之性,长于疏泄肝胆之邪热,与黄芩相伍能和解表里、清热利湿,与白芍同用,能柔肝舒肝止痛;半夏、生姜化湿和中,降逆止呕;大黄、枳实泻腑清热、利胆消炎:郁金辛开苦降,性寒泄热,入气分行气解郁,入血分凉血化淤,为血中之气药,并有利胆之效。诸药台用,共有疏肝理气,清热利湿,通腑利胆之效。

〔按语〕现代研究表明,柴胡有解热、抗菌、抗炎、利胆、护肝、镇痛等作用:大黄亦有很强的解热、抗菌、抗炎、利胆等作用;白芍有很好的镇痛、抗炎等作用:郁金、黄芩均有利胆、抗菌作用,故本方既能治“本”(抗菌、消炎),又能治“标”(止痛、退热),诚为一首治疗急性胆囊炎的有效方剂。

由于本方多苦寒之品,故于脾胃虚弱,正气不足之急性胆囊炎不相宜。临证当辨病与辨证相结合,不可套用照搬,方能取得好的疗效。

3.2变通一贯煎

〔组成〕生地12克 首乌9克 枸杞9克 菌陈12克 虎杖12克 生大黄6~9克(后入) 生山楂12克 鸡内金3克(研粉分吞) 麦芽12克 玫瑰花3克佛手6克 绿萼梅6克

〔功效〕养肝柔肝,疏肝利胆。

〔主治〕慢性胆囊炎、胆石症症属肝阴不足者。临床肋痛隐隐、体倦乏力,口干咽燥,头晕目涩,舌质红、体瘦小,苔薄黄或少苔,脉弦细为特征。

〔用法〕日一剂,水煎分服。

〔方解〕生地、首乌、枸杞甘寒补肾,滋水涵木,养肝柔肝;茵陈、虎杖、大黄清热利胆,消炎化石:山楂、麦芽、内金梅胃消食化滞,内金尚有化石之能;玫瑰花舒肝和血;佛手、绿萼梅舒肝理气。诸药合用,共为滋水涵木、疏肝利胆之剂。

〔按语〕胆囊炎、胆石症多为肝胆湿热之实症,加之医者多囿于炎症,每以清热利胆之荆统治,故收效不尽如人意。顾老则另辟蹊径,既辨证又辨瘸,针对西医:之炎症和中医肝阴不足之病理特点,创制是方。一方面滋阴扶正,使水生木旺而不恋邪;一方面清泻祛邪,使炎消石溶而不伤正,相反相承,正复邪除,故收效颇著。

3.3金钱利胆汤

〔组成〕金钱草60克 平地木30克 板兰根30克 枳壳9克 柴胡3克 赤、白芍各9克 生军3克(后下) 生甘草3克 硝矾丸45克(分吞)

〔功效〕疏肝清热,利胆排石。

〔主治〕胆囊炎、胆石症症属肝胆温热者。临床以胁痛、寒热、厌油口苦、便干尿赤、舌红苔黄腻、脉弦滑为特征。

〔用法〕日一剂,水煎分服。

〔方解〕金钱草功擅清热利湿,利胆、溶石、排石为君。硝矾丸、生军利胆排石、溶石为臣。板兰根、柴胡、枳壳疏肝清热解毒;赤白芍、平地木养血、凉血、活血为佐:生甘草清热解毒,调和诸药为使。诸药合用,共有清热、利胆、排石之效。

〔按语〕胆囊由于解剖和生理上的特性,胆囊结石不易排出,目前尚无特效中西药物。临床上将炎症消除(暂时),即算收效。张老处方,不在排石,重在溶石(金钱草,硝矾丸均有很好的溶石作用),冀大石化小,小石化了(更小),最后“了”随胆汁入肠排外,以收全功。思路之新,用药之巧,足可师法。

3.4加味五金汤

〔组成〕金钱草30克 海金砂15克 鸡内金10克 金铃子10克 川郁金10克 玉米须15克

〔功效〕清热利胆,化结排石。

〔主治〕肝胆结石,尿路结石,以及肝炎、胆囊炎、肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎等。

〔用法〕日一剂,水煎分服。

〔方解〕金钱草为大金钱草苦酸凉,入肝胆肾膀胱经,清热、利水、通淋排石;海金砂甘淡寒,入小肠膀胱经,清热、利水、通淋;鸡内金入脾胃小肠膀胱经,健脾胃、消食滞、止遗尿、化结石;郁金辛苦寒,入心肝肺经,行气活血,疏肝利胆;金铃子清热利湿、理气止痛;玉米须甘平,利胆、利水。诸药合用,共有清热利胆、消炎排石之效。

〔加减〕肝胆结石加枳壳6克、朴硝6克:大便不通加元明粉12克〔后入〕;尿路结石加石苇12克、猫须草12克:有绞痛者加元胡10克、生甘草3克,以缓解疼痛。

〔按语〕中医认为,饮食厚味、劳逸失宜,则湿热内蕴,郁于肝胆,不通则痛,内灼胆汁,炼液成石,或湿热蕴于下焦致淋,煎熬尿液则成石淋等。本方即针对湿热内蕴、炼液成石这一病理特点,而采用清热利湿、化结排石的药物配伍组方。验之临床,疗效颇著,不但病情能得以控制,而且结石也多随之而化。

〔典型病例〕林某,男,60余岁,1984年8月就诊。

患者侨居印尼40余年,4年来患胆囊结石症,经常右胁部胀痛,多在清晨四、五点左右。小便经常色黄如茶。因年老不愿手术,此次以家乡甲子年灯会,特返国观光,前来求治。俞氏鉴其以往多服西药,目前症状为胁痛,小便黄,乃处以加味五金汤治之。嘱其连服30剂,以观后效。未服药前,曾作B超检查,服药后又作检查。处方:

金钱草30克、海金砂15克、鸡内金10克、金铃子10克、川郁金10克、京丹参12克、绵茵陈15克、山栀子6克、川黄柏6克、制大黄10克(便通停用)。

水煎服,连服30剂,每天1剂,日以金钱草、玉米须各20克,水煎代茶。

患者服30剂后,又作B超检查,胆囊未见结石,右胁胀痛亦除,小便黄色消失,患者喜甚,登门道谢。嘱其原方带往印尼,如有发病,可照原方再服。

3.5金钱开郁汤

〔组成〕金钱草30克 柴胡9克 枳实9克 白芍9克 炙甘草3克 郁金9克 乌贼骨9克 浙贝母9克

〔功效〕疏肝利胆,解郁镇痛,清热化石。

〔主治〕慢性胆囊炎、胆石症。

〔用法〕日一剂,水煎分服。

〔方解〕本方取柴胡疏肝达郁;枳实理气泻浊;白芍缓急止痛;甘草益胃缓中;郁金解郁止痛;大贝母化痰散结:乌贼骨中和胃酸:金钱草有清热利湿、解毒消肿之效,现代研究表明其有利胆,并能促进肝细胞的胆汁分泌,肝内胆管内胆汁增加,内压增高,胆道括约肌松弛,而使胆汁排出,还能使小便变为酸性,而促使存在于碱性条件下的结石溶解。综合全方,具有利胆、消炎、排石之效。

〔加减〕若兼脘痛者,加公英、甘松、天仙藤;若阴虚血热、烦躁、头昏头痛者,则去柴胡,加焦山栀、决明子、早莲草;若兼淤血者,加川芎、当归、丹参或失笑散。

〔按语〕乌贼骨与浙贝母相伍为一有名的乌贝散(青海王药雨制),专治溃疡,疗效颇著。卢老移用于胆囊炎、胆石症,让人匪夷所思,想必卢老定有所本,否则不会随便移用。考历代本草,惟《本草纲目》谓“乌贼骨,厥阴血分药也,其味咸而走血也;厥阴属肝,肝主血,故诸血病皆治之”入肝的记载;治疗结石、胁痛均无记载。作者认为,乌贝治疗结石、炎症可能与下列二个因素有关:一是其味咸,能软坚散结,软化结石。二是肝主酸,酸主收主敛,结石因酸生焉;乌贝制酸胜酸,肝之酸收、敛性被遏,结石不复聚敛。究竟机理何在,有待探究。

3.6舒肝汤

〔组成〕香附10克 郁金10克 枳壳6克 赤芍15克 枇杷叶10克 藕节15克 川芎9克 百合15克

〔功效〕舒肝理气,行气活血。

〔主治〕胆囊炎、急慢性肝炎、慢性支气管炎、肺气肿、肋间神经痛等。症属肝气郁结、肺气怫者。临床以胸胁闷痛或呼吸迫促等气机不得舒畅之症为特点。

〔用法〕日一剂,水煎分服。

〔方解〕主以香附行气之中兼能理血,辅以郁金,破血之中兼能理气:主以枳壳入脾、肺而理气消胀,辅以赤芍入肝经而活血散淤;杷叶专入气分,降肺胃之气逆:藕节专入血分,宣经络之淤滞:川芎活血兼能行气;百合养阴柔肝以润燥,并防诸气药辛燥伤津之弊。诸药相伍,功能行气解郁,舒肝理气,使气行血运,源洁流清。

〔按语〕胆囊炎尤其慢性者治疗颇为棘手,目前多以疏利肝胆、清热解毒利湿之剂统治,有效有不效。盛老舍柴胡、茵陈、金钱草等品不用,另辟蹊径,从肺肝论治,从气血入手,创舒肝汤,疗效颇著。盖肺主一身之气,肺气不畅,诸气愤怫;肺气一调,诸气皆畅。肝主疏泄,喜调达,恶抑郁。肝气郁结,肝病(包括胆囊炎)乃生,故肝病应以调气为主。又气为血帅,血为气母,气行则血行,气滞则血滞,反之亦然。所以,调气不忘活血,理血不忘调气。气血同调,肺肝兼治,故顽症可愈。

3.7金茵茶

〔组成〕茵陈金钱草(等分)

〔功效〕清热利胆、利湿。

〔主治〕胆囊术后综合症、单纯性胆囊炎。

〔用法〕上药适量,开水浸泡当茶饮用,一日数次,长期饮用不再复发(症状完全缓解后再坚持服用二周停药)。

〔方解〕茵陈苦辛微寒,入肺胆脾经,功擅清热利湿、利胆退黄;金钱草苦酸凉,入肝胆肾膀胱经,功擅清热解毒,利尿排石。二药皆入肝胆,均有清肝利胆之效,且都含挥发油,开水泡茶较易保存其有效成分,故疗效卓著。

〔按语〕胆囊术后病人部分出现右上腹痛、向肩背放射、发热、恶心、食欲不振等症,西医称之为“胆囊术后综合症”。对此,无法再行手术,抗生素使用治疗效果不著且易复发。鉴此,立此方,简便易行,患者乐意接受,并有药到病除之效。值得推广,可以师法。

3.8利胆解郁汤

〔组成〕柴胡15克 茵陈50克 马齿苋15克 元胡15克 银花15克 川楝子15克

〔功效〕疏肝理气,利胆解郁。

〔主治〕适用于慢性胆胀病。症见胆区疼痛,并向右肩背放射,纳呆口苦,肋痛腹胀,舌质红,苔薄黄,脉弦滑而数者。

〔用法〕水煎服,一天2次,早饭前,晚饭后半小时温服。服药期间,停服一切与本病有关的中西药物。

〔方解〕柴胡、川楝疏肝理气止痛;茵陈清利湿热;银花、马齿苋清热解毒;元胡理气活血止痛。诸药合用,共有疏利肝胆、理气止痛之效。

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