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第8章 内科(7)

〔加减〕偏少阳症加黄芩15克、胆草15克、清半夏10克,水煎服,并同服紫金锭;偏湿热加木通15克、滑石75克、郁金30克、青皮15克,水煎服,并送服紫金锭一锭;见胆郁证者,减银花加砂仁壳10克、香橼15克,水煎服。

〔按语〕本方虽为慢性胆胀病而设,但从组成来看仍为一首祛邪之剂,故瘸虽为慢性,但症当属实,对于虚症胆胀,则不宜之。

〔典型瘸例〕何某,女,51岁,1986年11月10日初诊。

3年来,阵发性右上腹部疼痛,并向右肩背放散,曾多次用西药治疗,时好时犯,反复发作,常因食脂肪后诱发。近日来疼痛加剧难忍,症见右上腹部疼痛,可向右肩背放射,身热、身重,心烦口渴,纳呆不欲食,皮肤微黄,尿黄浊、大便干,舌红苔黄、脉弦滑而数。B超示:胆囊壁欠光滑,提示胆囊炎。中医诊断:胆胀湿热症候,投利胆解郁汤加木通15克、滑石75克、郁金30克、青皮15克,水煎服,同服紫金锭一锭。共服11剂,症状大减,B超正常,再服6剂,诸症皆除。随访至今未见复发,照常参加工作。

4.慢性胃炎

4.1竹茹清胃饮

〔组成〕竹茹12克 芦根30克 公英15克 枳壳10克 石斛10克 麦冬15克 薄荷6克 白芍12克 甘草6克

〔功效〕轻清凉润,理气止痛。

〔主治〕慢性浅表性胃炎、胃溃疡偏热者。其特征是:胃脘轻痛,咽干口苦,舌红,苔黄,胃无大热,服清胃散太过者。

〔用法〕水煎300毫升,早晚分二次饭前温服。每周服5剂。

〔方解〕竹茹、芦根性味甘寒,善清胃热,止呕哕;公英甘苦而寒,清热解毒,为清胃之要药:枳壳、白芍、薄荷疏肝、柔肝和胃,行气止痛:石斛、麦冬滋养胃阴。诸药合用清胃清炎,舒肝止痛,且对幽门弯曲菌有良好的杀灭作用,以利消化道炎症、溃疡之修复。故为治疗慢性胃炎、溃疡病偏热者之有效方剂。

〔加减〕胃脘痛甚者,重用芍药(30~60克)、甘草,加元胡15克;胃及十二指肠溃疡者,加儿茶10克、瓦楞子粉15克,去石斛;口渴者,加生石膏15克,渴止即去之;便干者加全瓜蒌20~30克:呕吐者加生姜10克。

〔按语〕慢性胃炎多因情志不遂、肝气郁结或饮食不节,损伤脾胃所致。肝郁化热,横犯脾胃;嗜食辛辣,烟酒厚味,皆可滋生胃热。单用疏肝理气健脾和胃多有不效。热郁中焦有轻重之分;重者胃脘灼痛,口渴口臭,恶心呕吐,尿黄便秘,石膏、知母、芩连、硝黄清下可除:轻者,脘部热痛不重,口干而苦,常日久不愈,用上药则过犹不及。对此,本方最为适宜。

考芦根、公英皆可食用果腹,对人体无害自不待说;竹茹、枳壳轻清之品,对胃气也无大碍;石斛、麦冬甘寒而润,轻清润胃,且无滞膈、腻胃之弊。总之,本方用药轻灵,清热而不伤胃,养阴而不恋邪,且无壅滞之弊。有病可治,无病可养,寓治于养之中,故为治疗胃炎、溃疡偏热者之良方。

4.2砂半理中汤

〔组成〕清半夏9克 制香附9克 高良姜9克 炒枳壳9克(或炒枳实) 砂仁9克(打碎)

〔功效〕理气散寒,和胃止痛。

〔主治〕慢性胃炎、消化性溃疡证属寒凝气滞者。临床以胃脘近心窝处疼痛,泛酸暖气,或吐涎沫,脘腹胀满,痛引肋背或胸中,舌质淡红,苔薄白或白腻,脉沉迟或弦紧为特点。

〔用法〕用砂锅加水至浸没药材,水面超出药材5分。砂仁打碎后下,每剂煎二次,一天一剂,分二次温服。

〔方解〕半夏燥湿化痰,降逆止呕,和中健脾,可作为肺胃痛之主药。该药外用能愈合创口,不留瘢痕,有促进溃疡愈合之效用。砂仁健胃理气止痛,化食积,并可入肾,因此可作为肾胃痛之主药。枳壳〔或枳实〕能消心下痞塞之痰,泄腹中滞塞之气,推胃中隔宿之食,消腹内连年之积,故做为脾胃痛之主药。香附舒肝理气,对肝胃不和之肝胃痛有较好的效果。服本方痛止后,可用5~10剂共研细末,温开水调服,每服6克,日1~2次,以巩固疗效。

〔加减〕本方为治疗胃痛的基本方剂,临床可根据病情酌加药物。

肝胃痛症:见胃痛连胁,攻撑作痛,呃逆嗳气,苔多薄白,脉弦紧。治疗将香附加至12克为主药,余四味药量仍为9克。若口苦吐酸,为胆火较盛,加生栀子6~9克:胁痛较重者,可加川楝子9克。

心、胃痛症见痛引胸中,心悸气短,舌红苔薄白,脉寸尺俱微,动见于关,治疗将高良姜加至12克为主药,余四味仍用9克。若大便色黑即与小肠火有关,可加焦栀仁3克。

脾胃痛症:见胃脘疼痛,脘腹胀满,神疲乏力,食少纳呆,舌苔白腻,脉缓或大,治疗将炒枳壳(或炒枳实)加至12克为主药,余四味药仍用9克。

肺胃痛症:见胃脘疼痛,肩背拘急痰多咳嗽,动则气少,舌苔白腻,脉寸微关紧尺沉,治疗将清半夏加至12克为主药,余四味仍用9克。若兼大便干燥或不通,为大肠有热,可加大黄2~3克。

肾胃痛症:见脘痛及腰,腰酸,小腹胀满,行则佝偻,舌苔薄白,脉沉迟或伏,治疗将砂仁加至12克为主药,余四味仍用9克。若腰酸小腹胀甚,可加沉香末2克(分冲):同时有小便不利者,可加肉桂末2克〔分冲〕。

若中焦痞满,上下不通,此乃兼有三焦症状,可加黄连2~3克,肉桂末2克〔分冲〕。

〔按语〕本方是宋老积几十年临床经验升华出的一首有效方剂。组方严谨,用药精练,剂量轻微,反应出轻可祛实的“王道”思想。此外,以调整药物用量来变换方剂的治疗重点,以及从五脏论治胃痛的新思路,均给后学有益的启示。

4.3健运麦谷芽汤

〔组成〕麦芽30克 谷芽30克 鸡内金15克 山药15克 党参10克 甘草5克

〔功效〕健脾和胃,复元益气。

〔主治〕慢性胃炎。临床凡见内伤或外感而致脾胃健运不及,脏腑功能低下者,均可配伍对症应用,单用能增进食欲。此外,大病久病之后胃气受伤,食纳不香者也可灵活随症应用。

〔用法〕加清水超过药面一寸〔指通常药罐〕浸泡1小时,然后置火上煎熬,沸后继沸5分钟即可,不宜久煎。

〔方解〕山药性平味甘,补脾气而益胃阴,合党参又能补气。内金甘平,运脾健胃,有以脏补脏之妙,非他药所能及。甘草引药入脾,再加麦谷二芽,共有复元益气之妙。考麦谷二芽,多认为属于消积破滞之品,而怯用于内伤虚症,于是二药因此而用亦寡。大好良药,宏效莫展,岂不可惜。实则二芽“开发胃气,宣五谷味”(《本草述》),其功用不在破,而在于开胃健脾,牌开胃健,则能运载药力,以达病所,而使药效发挥,功收倍蓰。至于“化滞破积”乃脾胃功能得到开运的必然结果,亦二味功能之余绪而已。再考二芽之丰功,古人亦早有谠论,兹略举一二,以资借鉴。如缪仲淳谓:“此药具生化之性,故为脾胃要药”王海藏谓:“胃所虚人,宜服麦芽、神曲”,是皆不破积而轻视二芽。二芽性味平和,禀天地生发之气,开发脾胃而无升腾伤阴之弊。麦芽补脾,谷芽入胃:麦芽主升,谷芽主降,能使脾胃和合,升降有序。而用量特大者,欲使气机更加活泼。现代研究发现,二芽含有多种有益人体的酶与微量元素,可促进人体新陈代谢。此亦类似元气在体内推动、激发功能的表现。

〔加减〕如伤风感冒加香苏饮合用:伤风咳嗽加三拗汤合用脘腹胀满,大便溏薄加平胃散合用,如此类推,但无论成人、儿童,麦谷芽用量不宜减少。

〔按语〕本方是多年临证自拟的经验效方,药虽平淡无奇,而功效特彰。验之临床,确有良效。

“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”。故病之生亡,不但在于邪之轻重,更重要的在于元气之盛衰。所以,治病总要随宜护养元气:而李东垣谓:“脾胃为元气之本”,因此,护养元气又重在护养胃气,惟脾健胃纳,才能生化元气。本方运中求益,绝无呆补,故为健运脾胃的一首良方。所以本方对胃炎有卓效,对其他疾病导致脾胃失健,胃纳不香者也有良效。

4.4滋胃饮

〔组成〕乌梅肉6克 炒白芍10克 北沙参10克 大麦冬10克 金钗石斛丹参10克 生麦芽10克 炙鸡内金5克 炙甘草、玫瑰花各3克。

〔功效〕滋养胃阴,舒肝柔肝。

〔主治〕慢性萎缩性胃炎或溃疡病并发慢性胃炎久而不愈、胃酸缺乏者。临床以胃脘隐隐作痛,烦渴思饮,口燥咽干,食少、便秘,舌红少苔,脉细数为主症。其病机为:胃痛日久不愈,或气郁化火,迫灼胃阴,下汲肾水,而致胃液枯槁。

〔用法〕日一剂,水煎分服。

〔方解〕乌梅肉、白芍味酸敛津生津、养肝柔肝,北沙参、麦冬、石斛等益胃滋阴,一敛一滋,两济其阴,阴亏则失其濡润,胃气失于和降,故少佐理气而不伤阴的玫瑰花、生麦芽和胃调肝,助胃运药,且能防单纯阴柔呆滞之弊。炙鸡内金健脾消食。久病入络,营虚血滞,故配以养营和血之丹参。甘草调和诸药。诸药合用,共有酸甘化阴,养胃生津之效。

〔加减〕口渴甚,阴虚重者加大生地10克:伴郁火,脘中烧灼热辣疼痛,痛势急迫,心中懊恼,口苦而燥,加黑山栀6克、黄连5克;舌苔厚腻而黄,呕恶频作,湿热留滞者,加黄连、厚朴、佛手各3克:津虚不能化气或气虚不能生津,津气两虚,兼见神疲气短、头昏、肢软、大便不畅或便溏者,加太子参、山药各10克。

〔按语〕本方为周老经验效方,粗看并不出奇,实则寓理颇多,值得玩味。本方为胃阴亏虚而设,但组方用药并不是只用甘寒养阴之品,而是酸甘配伍,冀酸得甘助而化阴,正如吴瑭所云:“复胃阴者莫若甘寒,复酸味者酸甘化阴也”,此乃本方妙处之一也。其二,肝胃同治。肝为风木,胃阴燥土,胃阴亏虚,肝易乘虚而入,克伐胃土,胃阴愈伤。乌梅、白芍柔肝敛肝,玫瑰花、生麦芽舒肝理气,安抚风木,不敢犯土。其三,阴虚者络易滞,故于大队滋阴药中伍入玫瑰花、丹参和血畅血,有淤能化,无淤防生,寓“治未病”之意。

〔典型病例〕卜某,男,38岁。

胃痛5~6年,时时发作,此次发作持续两周不已。上腹脘部疼痛,痛势烧灼如辣,有压痛,自觉痞闷胀重,纳食不多,食后撑阻不适,口干欲饮,头昏、舌质光红中裂,无苔、脉细。是属胃阴耗伤,胃失濡润,而致纳运不健,胃气失和。治子酸甘化阴,调和胃气。滋胃饮加减,药用生地、麦冬各12克,白芍10克,乌梅肉5克、山楂10克、玫瑰花3克,每天一剂,分早晚煎服。药入三剂,脘痛灼热痞胀等症均止,舌苔新生,惟入晚脘部微有闷感,原方再服三剂,症状消失。

4.5加味黄连温胆汤(谢晶仁)

〔组成〕黄连2克 陈皮6克 姜夏10克 茯苓12克 甘草3克 枳实6克 竹茹6克

〔功效〕苦降辛通,化滞和中。

〔主治〕慢性浅表性、萎缩性胃炎,胃窦炎,属痰热中困、胃失和降者。

〔用法〕日一剂,水煎,分二次服。

〔方解〕胃为阳土,多气多血,其致病者,中焦积滞壅遏,不能受纳腐熟使然,以实证为多。慢性浅表萎缩性胃炎及胃窦炎,临床主症为痛、胀、嘈、热,故病机当责之痰热中困,胃失和降。《类证治裁》即云:“其状似饥非饥,似痛非痛,脘中懊恼不安,或兼暖气痞闷,渐至吞酸停饮,胸前隐痛,丹溪谓皆痰火为患,或食郁有热。”故其治宜通不宜滞,当苦辛并用。苦能降而辛能通,和中焦且清痰热,是以选择黄连温胆汤加味,取黄连苦能健胃而降,二陈和胃化痰,其中姜夏与川连配伍寓辛开苦降之意:竹茹清中除烦,降逆止呕;枳实下气行滞,更助黄连之苦降。黄连一味,至关重要。《珍珠囊》载:“黄连其用有六:泻心脏火,一也:去中焦湿热,二也:诸疮必用,三也;去风湿,四也;治赤眼暴发,五也;止中部见血,六也。”可见其清热作用之强,使用范围之广。现代研究证实黄连有广谱抗菌作用,而胃炎患者多数幽门螺旋菌检查阳性,则无论从辨证辨病角度此皆为良药。使用时可根据患者素质痰热轻重,斟酌其量。如热重者用3克,热轻者用2克,或伍以它药协同之,以使:胃中痰热得化气机调畅而复其职。

〔加减〕本方共十二种加味法:(1)肝郁化火,嘈杂泛酸加吴萸,为左金温胆;(2)胃酸少加吴萸、白芍及戊已温胆;(3)脘胀痞满加全瓜蒌即陷胸温胆;(4)肝胃不和,痛涉胁肋加柴胡、白芍,合四逆散意;(5)酸多加乌贼骨、大贝取乌贝散意;(6)痛甚加玄胡、川楝子、白芍:(7)伴失眠者,胃不和卧不安也,加秫米、首乌藤、合欢皮:(8)胃脘灼热重用黄连3克,加青木香、蒲公英,寓青蒲饮:(9)胃阴不足加沙参、麦冬、石斛,养胃汤之意;(10)便秘者加瓜萎仁、火麻仁、郁李仁:(11)脘痞烦热加栀子、黄芩;(12)久痛入络,夹淤血症者加紫丹参、赤芍。

〔按语〕本方及十二加味法临床使用多年,是治疗慢性浅表萎缩性胃炎的代表方剂,尤能明显改善痛、胀、嘈、热的临床症候。

萎缩性胃炎因其胃酸匮乏,医家责之阴虚,处方用药辄以养阴为主,有效有不效。这既与临床不符,也与中医辨证论治精神相悖。本方则反其道而行之,不养阴生酸而化痰祛湿,并灵活加减,收效颇著。可谓匠心独运,另辟蹊径,给后学以有益的启示。

〔典型病例〕徐某,女,40岁,工人,住院号55816。

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