第五节 辨溃疡的色泽和形态
一、辨溃疡的色泽
一般阳证疮疡的溃疡，色泽红活鲜润，疮面脓液稠厚黄白，腐肉易脱，新肌易生，疮口易收，知觉正常；阴证溃疡，疮面色泽灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不易脱落，或虽脱而新肌不生，疮口经久难敛，疮面不知痛痒。如疮顶突然陷黑无脓，四周皮肤暗红，肿势扩散，多为疔疮走黄。如疮面腐肉已尽，而脓水灰薄，新肉不生，状如镜面，光白板亮，多为虚陷。
二、辨溃疡的形态
岩性溃疡，疮面多呈翻花如岩穴，或在溃疡底部见有珍珠样结节，内有紫黑色坏死组织，渗流血水。瘰疬之溃疡，疮口里有潜形性空腔或伴漏管，疮面肉色不鲜，脓水清稀，并夹有败絮状物。附骨疽、流痰之溃疡，疮口呈凹陷形，常有漏管形成。麻风之溃疡，疮口呈穿凿形，常可深及骨部。梅毒性溃疡，其边缘削直而如凿成或略微内凹，基底面高低不平。褥疮之溃疡，均发生于人体易磨擦的部位，如臀、背、足跟等处，疮面坏死组织不易脱落，或疮口凹陷甚深，肉色不鲜，日久不易愈合。
第六节 辨经络部位
依据疾病所患部位和按经络在人体的循行分布情况，可以推断疾病所属何经，从而根据各种情况，结合经络用药，提高疗效。
一、人体各部所属经络
头顶 正中属督脉经；两旁属足太阳膀胱经。
面部、乳部 属足阳明胃经（乳房属胃经，乳外属足少阳胆经、乳头属足厥阴肝经）。
耳部前后 属足少阳胆经和手少阳三焦经。
手、足心部 手心属手厥阴心包经；足心属足少阴肾经。
臂部 外侧属手三阳经；内侧属手三阴经。
腿部 外侧属足三阳经；内侧属手三阴经。
腹部 总属阴经（因腹为阴，中行为任脉之所主）。
其他如生于目部的为肝经所主，生于耳内的为肾经所主，生于舌部为心经所主，生于口唇为脾经所主。
二、十二经络气血之多少
手足十二经脉有气血多少之分，手阳明大肠经、足阳明胃经为多气多血之经；手太阳小肠经、足太阳膀胱经、手厥阴心包经、足厥阴肝经为多血少气之经；手少阳三焦经、足少阳胆经、手少阴心经、足少阴肾经、手太阴肺经、足太阴脾经为多气少血之经。
由于疾病所发部位和经络的不同，故须结合经络之所主的一定部位而选用一些治法或一些引经药物，从而取得更为显着的效果。凡病发于多血少气之经，血多则凝滞必甚，气少则外发较缓，治疗时必须注重破血及补托。发于多气少血之经，气多则结必甚，血少则收敛较难，治疗时必须注重行气及滋养。发于多气多血之经，病多易溃易敛，实证居多，治疗时必须注重行气活血。如乳痈所患部位属足阳明胃经，治宜行气通乳；瘰疬属足少阳胆经，治宜行气、滋养。此外，结合经络之所主的一定部位而选用一些引经药物，使药力直达患处，更能提高疗效。如手太阳经用黄柏、蒿本；足太阳经用羌活；手阳明经用升麻、石膏、葛根；足阳明经用白芷、升麻、石膏；手少阳经用柴胡、连翘、地骨皮（上）、青皮（中）、附子（下）；足少阳经用柴胡、青皮；手太阴经用桂枝、升麻、白芷、葱白；足太阴经用升麻、苍术、白芍；手厥阴经用柴胡、丹皮；足厥阴经用柴胡、青皮、川芎、吴茱萸；手少阴经用黄连、细辛；足少阴经用独活、知母、细辛。
第七节 辨善恶顺逆
辨善恶顺逆是指综合参看局部症状的顺逆及全身症状的善恶，来全面判断外科疾病的预后好坏。历代医家在长期临床实践中，由于不断观察的结果，总结出一套判断外科疾病预后好坏的具体内容，提出“五善七恶”“顺逆吉凶”的辨证。善恶大多指全身症状的表现，顺逆多指局部情况。善、恶、顺、逆，系指病理过程的相对而言，其中的“善”和“顺”并不是指生理功能的正常情况，所以外科疾病在其发展过程中，按顺序出现应有的症状者，就是正常的现象，称为顺证；反之，则为逆证。在病程中出现善的症状者，就是好的现象，表示预后较好；出现恶的症状者，就是坏的现象，表示预后较差。
一、辨善证、顺证
善证、顺证是人体在感受病邪后而发生一系列的局部和全身症状，但由于正气未衰，气血尚充，能与病邪抗争，而且人体的正气占优势地位，故发生外科疾病后，其在初起时根脚不散，已成时顶高根收，易脓易腐；溃后脓稠腐肉易脱，肿痛很快消失，收口时新肉易长，疮口易敛。而且正能胜邪，毒邪不易扩散，不致侵及人体内脏，也无明显的全身症状。因此预后良好。
（一）五善
1.心善 精神爽快，言语清亮，舌润不渴，寝寐安宁。
2.肝善 身体轻便，不怒不惊，指甲红润，二便通利。
3.脾善 唇色滋润，饮食知味，脓黄而稠，大便和调。
4.肺善 声音响亮，不喘不咳，呼吸均匀，皮肤润泽。
5.肾善 并无潮热，口和齿润，小便清长，夜卧安静。
（二）顺证
1.初起 由小渐大，疮顶高突，焮红疼痛，根脚不散。
2.已成 顶高根收，皮薄光亮，易脓易腐。
3.溃后 脓液稠厚黄白，色鲜不臭，腐肉易脱，肿消痛减。
4.收口 疮面红活鲜润，新肉易生，疮口易敛，感觉正常。
二、辨恶证、逆证
恶证、逆证是因人体感受病邪后，正气虚衰，气血不充，在邪正相争过程中，正不胜邪，毒邪扩散，内侵脏腑，故恶证频现。
（一）七恶
1.心恶 神志昏糊，心烦舌燥，疮色紫黑，言语呢喃。
2.肝恶 身体强直，目难正视，疮流血水，惊悸时作。
3.脾恶 形容消瘦，疮陷脓臭，不思饮食，纳药呕吐。
4.肺恶 皮肤枯槁，痰多音喑，呼吸喘急，鼻翼煽动。
5.肾恶 时渴引饮，面容渗黑，咽喉干燥，阴囊内缩。
6.脏腑败坏 身体浮肿，呕吐呃逆，肠鸣泄泻，口糜满布。
7.气血衰竭（阳脱）疮陷色暗，时流污水，汗出肢冷，嗜卧语低。
（二）逆证
1.初起 形如黍米，疮顶平塌，根脚散漫，不痛不热。
2.已成 疮顶软陷，肿硬紫暗，不脓不腐。
3.溃后 皮烂肉坚无脓，时流血水，肿痛不减。
4.收口 脓水清稀，腐肉虽脱，新肉不生，色败臭秽，疮口经久难敛。
以上所述的善恶顺逆的辨证，在临床上还应注意，即使见到预后良好的善证、顺证，也不能疏忽，应时刻预防转成预后不良的恶证、逆证；若见到恶证、逆证，也不可惊惶，应及时进行救治，如治疗得当，也能转为善证。
【小结】
本章重点介绍了四诊在外科疾病中的运用，包括望颜色、精神、形态、舌苔；听声音，嗅气味；问寒热、汗、二便、饮食、病因、旧病、家庭、月经等；切脉和触诊。外科疾病的辨证要辨阴阳，主要的局部证候辨别阴阳，依颜色、温度、肿形、软硬、范围、疼痛、脓液、病位等。应将局部症状与全身情况结合起来分析。辨风、湿、热、虫、血虚作痒等性质；辨脓的有无、性质、色泽、气味等。应按溃疡形态的虚实性质进行辨证。外科疾病的发生部位与经络有一定的联系，并作为辨证论治的参考。辨善恶顺逆方面，如善证、顺证说明外科疾病的预后良好，如恶证、逆证说明外科疾病的预后不良。
【复习思考题】
1.简述外科疾病如何辨别阴证、阳证。
2.如何从疮疡的外形来辨肿？
3.如何从病因来辨痛？
4.风胜作痒的临床表现有哪些症状？
5.局部辨脓有哪些方法？
（常 柏 李晓军）
