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第43章

【注】伤寒八九日,邪不解,表不尽,不可下也。若下之,其邪乘虚内陷。在上者,轻则胸满,重则结胸。胸满者,热入于胸,气壅塞也。在中者,轻则烦惊,重则昏狂。烦惊谵语者,热乘于心,神不宁也。在下者,轻则小便不利,重则少腹满痛。小便不利者,热客下焦,水道阻也。邪壅三焦,则荣卫不行,水无去路,则外渗肌体,故一身尽重,不可转侧也。以柴胡加龙骨牡蛎汤主之,其大意在和解镇固,攻补兼施也。

【按】此条乃阳经湿热之身重,若以为津亡血涩,阳气不能宣布,阴经湿寒之身重则误矣。寒湿身重,用真武汤、桂枝附子汤,以不渴里无热也;热湿身重,用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤,以谵烦胃有热也。其风湿、风温身重,亦不外乎兼寒兼热,故此汤中用苓、半、大黄为佐也。

【集注】方有执曰:胸满者,下后里虚,外热入里,挟饮上搏于膈,所以烦也。惊伤心,心藏神而居膈,正虚邪胜所以不宁。一身尽重,不可转侧者,伤寒本一身疼痛,亡津液而血涩不利,故变为沉滞而重甚也。

程知曰:下而心烦腹满,治以栀、朴,为邪入腹也。下而胸满烦惊,治以龙、牡,为邪入心也。因火劫而致烦惊,治以桂枝龙牡,挽心阳之外越也。因下而致烦惊,治以柴胡龙骨牡蛎,解心阳之内塞也。大、小陷胸,以高下缓急别之;诸泻心汤,以寒热虚实辨之。半、苓治痰,芩、连降逆,栀、豉涌虚烦,参、附回阳虚,下后大法,备于斯矣。

喻昌曰:八九日过经乃下之,可谓慎矣!孰知外邪未尽,乘虚而陷,邪方在表里,其患已及于神明,于此而补天浴日,岂复易易。

张璐曰:此系少阳之里证,诸家注作心经病,误也。盖少阳有三禁,不可妄犯。虽八九日过经,下之尚且邪气内犯,胃土受伤,胆木失荣,痰聚膈上,有如是之变,故主以小柴胡和解内外,逐饮通津,加龙骨、牡蛎,以镇肝胆之惊也。

柴胡加龙骨牡蛎汤方柴胡(四两) 半夏(洗,二合) 龙骨(一两半) 人参(一两半) 大黄(二两) 牡蛎(一两半)茯苓(一两半) 铅丹(一两半) 桂枝(一两半) 生姜(一两半) 大枣(擘,二枚)上十一味,以水八升,煮取四升,纳大黄切如棋子,更煮一二沸,去滓,温服一升。

【方解】是证也,为阴阳错杂之邪;是方也,亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪,大黄攻已陷之里热,人参、姜、枣补虚而和胃,茯苓、半夏利水而降逆,龙骨、牡蛎、铅丹之涩重,镇惊收心而安神明,斯为以错杂之药,而治错杂之病也。

汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已,阴痛,与禹余粮丸。

【按】禹余粮丸为涩痢之药,与此证不合。“与禹余粮丸”五字,衍文也。

【注】汗家,谓平素好出汗之人也。重发汗,谓大发汗也。心主血,汗乃心之液,重发其汗,血液大伤,心失所恃,故神情恍惚,心志不宁也。液竭于下,宗筋失养,故小便已阴茎疼也。

【集注】方有执曰:心主血而藏神,汗多则血虚而舍空。恍惚心乱者,以舍空神纷散也。阴,宗筋也。痛者,液竭而失其所荣养也。

程应旄曰:心主血,汗者心之液,平素多汗之家,心虚血少可知。重发其汗,遂至心失所养,神恍惚而多忡憧之象,此之谓乱。小肠与心为表里,心液虚而小肠之水亦竭,故小便已而阴疼也。

衄家不可发汗,汗出必额上陷脉紧急,目直视,不能 ,不得眠。

【注】衄家者,该吐血而言也。谓凡衄血、吐血之人,阴气暴亡,若再发其汗,汗出液竭,诸脉失养,则额角上陷中之脉,为热所灼,故紧且急也。目直视,目瞪不转睛也。不能 ,目睫不合也。亦皆由热灼其脉,引缩使然。不得眠者,阳气不能行于阴也。凡此所见之病,皆阳盛阴微之危证。谁谓衄家可轻发其汗耶!【集注】喻昌曰:目得血而能视,汗为血液,衄血之人清阳之气素伤,更发其汗,则额上必陷,乃上焦枯竭之应也。诸脉皆属于目筋,脉紧急,则目上瞪而不能合,目不合,则不得眠也。伤寒发烦目瞑者,必衄,宜麻黄汤发其汗。此言素常失血之人,戒发其汗,以重虚其虚故也。

亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振。

【注】凡失血之后,血气未复,为亡血虚家,皆不可发汗也。盖失血之初,固属阳热,然亡血之后,热随血去,热固消矣,而气随血亡,阳亦危矣。若再发汗,则阳气衰微,力不能支,故身寒噤栗,振振耸动,所必然也。盖发阴虚之汗,汗出则亡阴,即发暴吐衄血之汗也,故见不能 、不得眠、亡阴等病也。发阳虚之汗,汗出则亡阳,即发亡血虚家之汗也,故见寒栗而振、亡阳等病也。

【集注】方有执曰:亡血阴已虚矣,发汗复亡其阳,故寒栗而振也。

程应旄曰:亡血阴虚,阳已失根据,若发其汗,阳从外脱,故寒粟而振,是为阴阳两竭。凡遇当汗证,便当顾虑阴经之荣血,有如此者。

魏荔彤曰:与其汗出亡阳方救阳,何如汗未出先救阴以维阳,不令汗出亡阳之为愈也。

咽喉干燥者,不可发汗。

【注】咽喉干燥,津液不足也。更发其汗,则津液益枯,故戒。人虽有可汗之证,亦不可发汗也。

【集注】方有执曰:咽喉干燥,津液素亏,本于肾水不足,盖少阴之脉循喉咙也,发汗则津液愈亡。

程应旄曰:凡遇可汗之证,必当顾虑上焦之津液,又有如此者。

张璐曰:此条与咽中闭塞,似同实异。此戒发汗以夺阳明之津,彼戒发汗以夺少阴之血也。

淋家不可发汗,发汗则便血。

【注】淋家者,湿热蓄于膀胱,水道涩痛之病也。若发其汗,湿随汗去,热必独留,水腑告匮,迫其本经之血,从小便而出矣。

【集注】程知曰:膀胱里热则淋,更发其汗则膀胱愈燥,而小便血矣。

疮家虽身疼痛,不可发汗,发汗则痉。

【注】疮家初起毒热未成,法当汗散,已经溃后,血气被伤,虽有身痛应汗表证,亦不可发汗。恐汗出荣卫愈虚,外风乘袭,即不受外风,筋失液养,亦必致项强反张,而成痉病也。

【集注】喻昌曰:身疼痛为寒伤荣之证,本当发汗,疮疡之人,肌表素虚,荣血暗耗,更发其汗,则外风袭虚,内血不荣,必致颈项强,身反张而成痉。痉亦膀胱之病也。

太阳伤寒者,加温针必惊也。烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,先灸核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂。

【注】太阳伤寒,加温针必惊者,谓病伤寒之人,卒然加以温针,其心畏而必惊也,非温针之后,必生惊病也。烧针即温针也,烧针取汗,亦是汗法,但针处宜当避寒,若不谨慎,外被寒袭,火郁脉中,血不流行,必结肿核赤起矣。且温针之火,发为赤核,又被寒侵,故不但不解,反召阴邪。盖加针之时,心既被惊,所以肾阴乘心之虚。上凌心阳而发奔豚也。奔豚者,肾阴邪也,其状气从少腹上冲于心也。先灸核上各一壮者,外去寒邪,继与桂枝加桂汤。更加桂者,内伐肾邪也。

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