肥人体倦,脾胃不和,食不饱闷,此胃有湿痰,郁滞中焦,以致清阳不升,浊阴不降,痞塞填病,二便阴塞,宜用四君,则陈半升柴,则脾胃自强,情升浊降,郁化滞行,津液四布。湿流燥润,二便如常,精神饮食俱健矣。
胃中元气盛,则多食而不伤,过时而不饥。脾胃俱旺,则能食而肥。脾胃俱虚,则不能食而瘦。饮食不节,则胃病。胃病则气短,精神少而生大热,宜甘温以除之。形体劳后则脾病,脾辰则怠情嗜卧,四肢不收,宜调补以健之。平人饮食入胃,先行阳道,而阳气升浮,散满皮肤,充塞头顶,则九窍返利也。病患饮食入胃,先行阴道而阴气降沉,遽觉至脐下,辄欲小便,当脐有动气,按之若痛,故九窍不利也。《经》曰:阴精上奉其人寿。谓脾胃既和,谷气上升,春夏令行,故其人寿。阳精所降,其人夭。谓脾胃不和,谷气下流,收藏令行,故其人夭。又曰:人以水谷为本,故安谷则昌,绝谷则亡。水去则荣散,谷消则卫亡。荣散卫亡,将何以立?故血不可不养,卫不可不温,然人之元气充足,皆由脾胃之气,无所伤损也。
下气属心虚,《经》云:夏脉者,心也。心脉不及,下为气泄者是也。河间云:肠胃郁结,谷气内发,而不能宣通于肠胃之外,故善噫嚏而下气也。如颠痫痨瘵,若气下泄不止者,必死。此真气竭绝,肠胃腠理闭塞,谷气不能宣通于肠胃之外,故从肠胃中泄出此气者,乃肠胃生养之气也。
有胃病之后,而胃脉和平,其心肾肝肺之脉,反不能安其常者,此因中央气弱,不能四迄,如母病而四子失乳,故现饥馁之象耳。更有食后迷闷倦怠,转欲小便者,即是元气下陷也,宜补中益气汤,倍加蜜酒炒升麻。然安佚之人多犯之,盖气无神运,则下降也。
方脉呕吐哕合参
呕吐以半夏、橘皮、生姜为主,河间谓呕乃火气上者,此特一端耳。胃中有热,膈上有痰者,二陈汤加炒山栀、黄连、生姜。有久病呕者,胃虚不纳谷也,用人参、白术、煨姜之类。有痰膈中焦,食不得下者:有气逆者;有寒气郁于胃口者;有气滞心肺之分,乃新食不得下而反出者;有胃中有火,与痰而呕者;注船大吐,渴饮水者,童便饮之最妙。呕吐症忌用利药者,此言其常也。然大小肠膀胱热结而不通,上作呕吐隔食,若不用利药开通发泄,则呕吐何由而止。总上焦实热者,宜清利之;中有停滞者,宜消导之;更有虚极头晕作吐者,宜补之;有下焦虚寒,而水谷不受者,尤宜温补不可少误。
古人以呕属阳明,多气多血,故有声有物,气血俱病也。吐属太阳,多血少气,故有物无声,血病也。哕属少阳,多气少血,故有声无物,气病也。独东垣以呕、吐、哕俱属脾胃虚弱,或寒气所客,或饮食所伤,致上逆而不得下也。洁古老人又从三焦以分气、积、寒之三因。邪在上脘之阳,则气停水积,饮之清浊混乱、为痰、为饮、为涎、为唾,变而成呕。邪在上脘之阴,则血滞而谷不消,食之清浊不分,为噎、为寒、为痞、为满、为痛、为胀,变而成吐。邪在中脘之气交,尽有二脘之病,当从三焦分气、积、寒之三因。上焦在胃口上通天气,主纳而不出,中焦在中脘,上通天气,下通地气,主熟腐水谷,下焦在脐下,下通地气,主出而不纳,故上焦吐者,皆从于气,气者,天之阳也。其脉浮而而洪,其证食已即吐,渴欲饮水,治当降气和中。中焦吐者,皆从于积,有阴有阳,气食相假,其脉浮而弦,其证或先痛后吐,或先吐后痛,法当去积和气。下焦吐者,皆从于寒,地道也。其脉大而迟,其证朝食暮吐,暮食朝吐,小便清利,大便不通,法当通其闭塞,温其寒气。后世更为分别,食刹则吐谓之呕。(刹者,顷刻地,食才入口即便吐出。)食入则吐,谓之暴吐,(食才下咽即便吐出。)食久则吐,谓之反胃。(食久则既入于胃矣,胃中不能别清浊,化精微,则复反而出。)食再则吐,谓之翻胃。初食一次不吐也,第二次食下则吐,直从胃之下口翻腾上出。旦食暮吐,暮食朝吐。(积一日之食至六时之久,然后吐出,此下焦病也。)以上诸症,吐愈速则愈在上,吐愈久则愈在下。古方通以半夏生姜为正剂,独东垣云生姜止呕,但治表实气壅。若胃虚谷气不行,惟当补胃,推扬谷气而已。故服小半夏汤不愈者,服大半夏汤立愈。挟寒者,喜热恶寒,肢冷脉小;挟热者,喜冷恶热,燥渴脉洪;气滞者,胀满不通;痰饮者、遇冷即发;食积者,消导乃安。吐而诸药不效、必假镇重以坠之。(如灵砂丹、养正丹之类。)吐而中气久虚,必借谷食以和之。(宜白术炒焦黑色,陈皮、茯苓、半夏、甘草、陈仓米、苡仁、谷柏,时时呷陈米饮。)上焦伤风,闭其腠理,经气失道,邪气内着,先吐后泻,身热腹闷,名曰漏气。
下焦实热,二便不通,气逆不续,呕逆不禁,名走哺。干呕气逆,恶心胃伤呕苦,邪在胆经,吐酸者,责之肝脏。呕清水者,多气虚。吐蛔虫者,皆胃冷。必须详别其因,方可对证用药。
吐伤津液必竭,不可误认火热之病,投以凉药,为害不小。盖谷气久虚,胸中虚热,发而呕哕,但得五谷之阴以和之,则呕哕自止。若投辛温,愈增燥热。若投异味,胃弱难受也。如果面赤恶热,烦躁引饮,脉洪滑,或弦数,乃属火病。呕家多服生姜,乃呕吐之圣药也。气逆者,必散之,故以生姜为主。胃虚谷气不行,当以参术补胃,推扬谷气而已。喜热恶寒,四肢凄清,六脉迟小而弱,此伤于寒也,宜二陈汤加丁香十粒,甚则附子理中汤,并须冷服,盖冷遇冷,则相须而入,自不吐出。热呕则食少即出,喜冷恶热,烦躁引饮,脉数而洪,宜二陈汤加姜炒黄连、炒黑栀子、炙枇杷叶、竹茹干葛、生姜、入芦根汁服。其闻谷气而呕,药下亦呕,夫脉洪者,并用芦根汁以治其热。面赤口干,头痛恶心,烦躁不宁,属于酒毒者,宜凉以折之,宜二陈加姜炒黄连、栀子、苏叶、葛根热服乃效。吐蛔为胃中冷甚,则蛔厥,以致呕吐,诸药不止,别无他证,乃蛔在胸膈间作扰,见药则动,动则不纳药,药出而蛔不出也,当以治蛔为主,或加川椒以伏之,或加乌梅以安之。吐酸水或绿水,脉弦急出寸口,属肝火逆上,以二陈汤加吴茱萸、炒黄连、柴胡之类。无声无物,心中欲吐不吐,欲呕不吐,虽曰恶心。实非心经之病,皆在胃口上,痰饮为患。宜二陈或六君子汤,必多用生姜,盖能开胃下气豁痰也。甚者、理中汤。治酸必用茱萸(去梗汤浸半日)为君,佐二陈,或平胃散。
气郁者,加香附:热结者加炒黄连、炒栀子,尤须断浓味,必蔬食自养,则病易安,此病宜从治,不宜寒凉也。在东垣则全用温药,在丹溪虽用黄连,亦兼茱萸、苍术之类,盖得热则行,火旺而脾健运矣。呕家忌服栝蒌、否仁、莱菔子、山栀、苏子,一切有油之药,皆能犯胃作吐,惟于丸药中,带香热行散不妨,脉弱而呕,小便复利,身有微热,见厥者,死。呕吐大痛,色如青菜叶者,死。
哕之一症,古人辨认不一。有以咳逆为哕者;有以呃逆为哕者;有以干呕为哕者,皆非认证之的也。咳逆者,火来乘金之肺病也。呃逆者,即俗所谓冷噎,声发则头摇肩耸,有属于胃寒,窒塞阳气,不得宣越而致者:有属于膈上有痰,为怒所郁,痰热相搏,气不得降而作者,皆胃病也。有属于冷极于下,迫火上冲,气自脐下,直冲于胸嗌之间而作者,此阴症也。干呕者,张口大声,乃燥热之气,冲于阳明,逆气上行而致也。至于哕者,乃哕哕作声,似恶心而有声,似干呕而声小,多发于久病危症,阴阳相离。故《经》曰:病深者必发哕,属于胃中虚寒者居多,间亦有痰有热者,更多得之于阴气已竭。阳火无根,浮于胸中,上焦阳气不足以御,一任龙雷阴火,冲逆而作,故其标属于胃,究其本原于肾。中焦哕逆,其声短,是水谷之病,为胃火,易治。下焦哕逆,其声长,是虚邪之病,为阴火,难治哕声频密相连者为实,可治。十时哕一声者,为虚,难治。暴病而卒然发哕者,必痰也、食也、血也。怒气所干也,是病之易治者;久病而渐次发哕者,若伤寒,若下痢,若产后,若虚劳,是病之难治者也。虚实寒热之间,而治法有迥别矣。何古方治哕,概以丁香柿蒂散为主方,此药不能清气利痰,不能补虚降火,且无大力,岂可统治斯疾耶。
方脉泄泻合参
凡泄泻水,腹不痛者是湿,宜燥渗之。饮食入胃不住,或完谷不化者是气虚,宜温补之。腹涌肠鸣泻水,痛一阵,泻一阵是火,宜清利之。时泻时止,或多或少是痰积,宜豁之。腹痛甚而泻,泻后痛减者是食积,宜消之。实者,宜下之。如脾泻已久,大肠不禁者,宜涩之。下陷者,宜升提之。
河间曰:泻而水谷变色者为热,不变色而澄澈清冷者为寒。若肛门燥涩,小便黄赤,水谷虽不变,犹为热也。此由火性急速,食下即出,无容克化,所谓邪热不杀谷也。然泄泻之症,虽分湿火寒虚痰食六者之殊,必以渗湿燥脾为主,湿则导之,火则清之,寒则温之,虚则补之,痰则豁之,食则消之,是其治也。虽然六症既明,三虚不可不察,脾虚、肾虚、肝虚是也。脾虚者,饮食所伤也。肾虚者,色欲所伤也。肝虚者,忿怒所伤也。饮食伤脾,不能运化;色欲伤肾,不能闭藏;忿怒伤肝,木邪克土,皆令泄泻。然肾泄、肝泄,间必有之,而脾泄恒多,盖人终日饮食,必有所伤,便致泄泻。
又尝论之,泄泻痢疟,同乎一源,多由暑月脾胃气虚,饮食伤积所致,饮食才伤便作,则为泄泻为轻;饮食停积既久,则为疟痢为重。而疟与痢,又有分别,饮食为痰,充乎胸胁则为疟疾,饮食为积,胶乎肠胃,则为痢疾,故有无痰不成疟,无积不成痢之论也。
人之一身,脾胃为主,胃司纳受,脾司运化,然胃阳主气,脾阴主血,奈世之治脾胃者,不分阴阳气血,概用辛温燥热助火消阴之剂,遂使肾火益旺,脾阴愈伤,清纯冲和之气,变为燥热,胃脘干枯,大肠涩结,脾脏渐绝而死。独不思土虽恶湿,然亦必赖湿润,乃得化生万物,岂可徒知偏用辛热之剂乎?况肾脾窍于二阴,若肾气衰弱,则不能蒸腐水谷,世人但见泄物,概用参术补之,殊不知参术乃补脾胃中州阳气之药,不能补至阴闭藏主蛰之司也。胃属土而肾属水,肾泻而用补脾,则土愈胜,而水愈亏,一阳之火,若无二阴敛纳,何能处于釜底而为蒸腐五谷之具耶!胃之上口为贲门,水谷于此而入。胃下口为幽门,水谷之滓秽,自此入于小肠,小肠十六折,水谷赖以缓行,阑门为小肠下口,水谷自此泌别,分秽为浊入大肠,分水为清入膀胱。如水谷不分,清浊不别,则皆入大肠,而成泄泻,此其由也。然有火湿暑风痰寒食积八症之殊,有肝虚、脾虚、肾虚三虚之别。若食入口即下,此为直肠泄难治,下利日十余行,脉反实者,死。腹大胀,四末清,脱形泄甚,不及一时,死。下则泄泻不止,上则吐痰不已,为上下俱脱,死。泻久而脉洪大急数,皆难治。六脏气绝于外者,手足寒,五脏气绝于内者,利不禁,甚者,手足不仁,为难治。
脏腑泻利,其证多端,东垣先生制《脾胃论》一篇,专以补中益气汤,升提清气为主,但未及乎肾泄也。故仲景云:下利水止,医以理中汤与之,利益甚,理中者,理中焦也。此利在下焦,当以理下焦法则愈矣。赵以德云:泄泻之病,其类多端,得于六淫五邪饮食所伤之外,复有杂合之邪,似难执法而治。先师治气,暴脱而虚,顿泻不知人,口眼俱闭,呼吸甚微,几欲绝者,急灸气海,饮人参膏十余斤而愈。治积痰在肺,致其所合大肠之气不固者,涌出上焦之痰,则肺气下降,而大肠之虚自复矣。治忧思太过,脾气结而不能升举,陷入下焦,而成泄泻者,开其郁结,补其脾胃,使谷气升发也。治阴虚而肾不能司禁固之权者,峻补其肾,而闭藏之司得职也。